陳康　陶向宏　陳晨　許海軍　平江　許曉蓉　張敏

[摘要] 目的 探討膿毒癥患者應(yīng)用連續(xù)血液凈化治療的預(yù)后效果及對血清LA、PCT、CRP的影響。方法 便利擇取2015年1月—2019年12月該院ICU收治的62例重癥膿毒癥患者，分為實驗組（ICU常規(guī)治療+連續(xù)血液凈化，31例）和對照組（ICU常規(guī)治療，31例）。治療前后，測定兩組血清LA、PCT、CRP水平，以APACHE-II量表和SOFA量表評估兩組生理健康狀況與器官衰竭情況，統(tǒng)計兩組ICU收治時間與28 d病死率，評價預(yù)后。結(jié)果 實驗組治療后LA（2.4±1.3）mmol/L、PCT（9.6±4.1）ng/mL、CRP（51.6±13.2）mg/L，APACHE-II（5.9±2.6）分，SOFA（3.0±0.9）分，ICU收治時間（9.4±2.7）d，28 d病死率6.45%，各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.351、14.811、21.937、7.632、5.710、7.892;χ2=4.292，P<0.05）。結(jié)論 連續(xù)血液凈化治療膿毒癥的效果確切，可有效降低患者血清LA、PCT、CRP水平與病死率，對改善預(yù)后具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥;連續(xù)性血液凈化;預(yù)后;乳酸;降鈣素原;C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號] R459? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）09（b）-0073-03

The Effect of Continuous Blood Purification on Serum LA， PCT， CRP Levels and Prognosis of Patients with Sepsis in ICU

CHEN Kang， TAO Xiang-hong， CHEN Chen， XU Hai-jun， PING Jiang， XU Xiao-rong， ZHANG Min

ICU， First People's Hospital of Zhangjiagang City， Zhangjiagang， Jiangsu Province， 215600 China

[Abstract] Objective To investigate the prognostic effect of continuous blood purification treatment in patients with sepsis and its influence on serum LA， PCT and CRP. Methods From January 2015 to December 2019， 62 patients with severe sepsis admitted to the ICU of the hospital were divided into experimental group（ICU conventional treatment + continuous blood purification， 31 cases） and control group （ICU conventional treatment， 31 cases）. example）. Before and after treatment， the serum LA， PCT and CRP levels of the two groups were measured. The APACHE-II scale and SOFA scale were used to assess the physical health and organ failure of the two groups， and the ICU admission time and 28-day mortality of the two groups were counted to evaluate the prognosis. Results After treatment in the experimental group， LA （2.4±1.3） mmol/L， PCT（9.6±4.1）ng/mL， CRP （51.6±13.2） mg/L， APACHE-II （5.9±2.6） points， SOFA （3.0±0.9） points， ICU admission time （9.4±2.7）d， 28 d mortality rate of 6.45%， all indicators are better than the control group， the difference is statistically significant （t=7.351， 14.811， 21.937， 7.632， 5.710， 7.892; χ2=4.292， P<0.05）. Conclusion The effect of continuous blood purification in the treatment of sepsis is definite. It can effectively reduce the serum LA， PCT， CRP levels and mortality of patients. It has a positive effect on improving the prognosis and is worthy of popularization.

[Key words] Sepsis; Continuous blood purification; Prognosis; Lactic acid; Procalcitonin; C-reactive protein

膿毒癥指由感染因素導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是ICU常見病，重癥患者伴器官功能障礙和（或）組織灌注不足，可引起急性呼吸窘迫、多系統(tǒng)器官功能衰竭、膿毒性休克等癥，嚴(yán)重危及生命[1]。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國綜合ICU重癥膿毒癥患病率超過35%，病死率達30%～70%，是ICU患者的首要死因[2]。對于重癥膿毒癥的發(fā)生，學(xué)者普遍支持炎癥失控學(xué)說，即免疫功能紊亂，各種炎性介質(zhì)過度釋放并呈級聯(lián)放大，同時伴發(fā)內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥瀑布，使病情迅速惡化[3]。連續(xù)性血液凈化（CBP）可以有效清除血液中的代謝廢物及過多水分，對腎臟功能起到支持作用，是既往臨床治療腎臟疾病常用技術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，CBP也可以清除血液循環(huán)中的多種炎癥介質(zhì)，對改善機體免疫狀態(tài)、促進內(nèi)環(huán)境平衡、弱化炎性反應(yīng)具有積極作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于各種急危重癥的臨床救治中[4]。文章現(xiàn)便利擇取該院2015年1月—2019年12月收治的62例膿毒癥病例，探討CBP治療該病的臨床價值，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從該院ICU收治膿毒癥患者中便利擇取62例重癥病例為研究對象，依據(jù)治療方法不同分為兩組。實驗組（31例）：男17例，女14例;年齡29～67歲，平均年齡（53.1±12.8）歲;入組前APACHE-II 18～26分，平均（22.4±5.2）分;SOFA 10～19分，平均（14.8±4.7）分。對照組（31例）：男16例，女15例;年齡27～68歲，平均年齡（52.7±13.4）歲;入組前APACHE-II 18～27分，平均（22.1±5.5）分;SOFA 10～18分，平均（15.0±4.2）分。兩組基線資料相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎、重癥胰腺炎、泌尿系結(jié)石伴嚴(yán)重感染、彌漫性腹膜炎、肝膿腫等疾病引起的重癥膿毒癥，疾病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》（2014）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);急性生理與慢性健康評分（APACHE-II）18～30分;序貫器官衰竭評分（SOFA）10～20分;經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：兒童及70歲以上老人;終末期器官功能衰竭;合并惡性腫瘤、嚴(yán)重顱腦外傷、自身免疫系統(tǒng)疾病、急重心腦血管疾病;臨床資料不全。

1.3? 方法

對照組患者行ICU常規(guī)治療，治療依據(jù)《國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》（2012）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，予以早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇，同時予以經(jīng)驗性抗生素、血管升壓藥等集束化治療，以及營養(yǎng)支持、氧氣支持等。

實驗組ICU常規(guī)治療同對照組，在此基礎(chǔ)上加用CBP治療?；颊吖伸o脈穿刺，行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），治療采用金寶AN69/PrismaFLEX血液機，AV 600S濾器，改良PORT置換液配方。治療參數(shù)：血流速180～220 mL/min，置換液流速60～80 mL/（kg·h），超濾量個體化調(diào)節(jié)。初始治療12～24 h/d，3 d后視情況調(diào)整凈化方案，同時動態(tài)評估治療效果，適時停止CBP，總治療時間≥72 h，期間普通肝素抗凝。

1.4? 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

治療前后，予以兩組血生化檢查，測定血清LA（乳酸）、PCT（降鈣素原）、CRP（C反應(yīng)蛋白）水平，以APACHE-II量表和SOFA量表評估兩組生理健康狀況與器官衰竭情況，統(tǒng)計兩組ICU收住時間與28 d病死率，評價預(yù)后。APACHE-II量表包括急性生理評分（12項指標(biāo)）、慢性健康評分、年齡評分三部分內(nèi)容，取三項計分之和，理論最高分71分，得分越高，患者生理健康狀況越差。SOFA量表評價6個系統(tǒng)共12個變量，采用5分制，評分范圍0～43分，評分越高，預(yù)后越差。

1.5? 統(tǒng)計方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗;計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 血生化指標(biāo)

實驗組治療后血生化指標(biāo)LA、PCT與CRP均低于治療前與對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? APACHE-II與SOFA量表及臨床指標(biāo)

實驗組治療后APACHE-II與SOFA量表評分均低于對照組，ICU收治時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 臨床轉(zhuǎn)歸

實驗組28 d病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

炎性介質(zhì)在重癥膿毒癥的發(fā)生與進展中扮演重要角色。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)引起各種炎癥介質(zhì)大量過度釋放，機體免疫功能紊亂，對炎癥刺激反應(yīng)失控，又會引起內(nèi)源性抗炎反應(yīng)，造成內(nèi)皮細胞損傷，大量氧自由基等代謝產(chǎn)物被加速釋放，各種有害物質(zhì)級聯(lián)放大，會進一步加重細胞損害，引起組織缺氧癥狀，并最終導(dǎo)致患者多器官功能衰竭及休克[5]。因此，有效控制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，重建促/抗炎細胞因子平衡，對救治重癥膿毒癥患者而言具有重要意義。

LA為機體糖代謝中間產(chǎn)物，是反應(yīng)機體組織缺氧的敏感指標(biāo)，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸和（或）循環(huán)衰竭時，可引起血LA水平明顯升高，臨床救治膿毒癥患者時，定期監(jiān)測LA，可用以評估疾病的嚴(yán)重程度，為治療及預(yù)后評估提供依據(jù)。PCT和CRP與是臨床常用且敏感的炎癥指標(biāo)，特別是前者，被視為重癥感染特異性指標(biāo)，其血清水平升高程度可以反映患者全身性炎癥反應(yīng)的活躍程度，高水平者往往提示預(yù)后不良。

CBP主要通過對流、超濾原理對血液進行凈化，可以有效清除機體內(nèi)的代謝廢物及毒素。研究證實，其對血液中的大、中、小分子毒素均具有理想的清除效果，可以有效清除尿毒癥患者機體內(nèi)的炎癥介質(zhì)，從而降低炎癥反應(yīng)，控制炎癥及繼發(fā)損害[6]。有研究指出，予以尿毒癥患者連續(xù)72 h的CBP治療，基本可以重建患者免疫功能，促進內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)態(tài)，從而有效預(yù)防或逆轉(zhuǎn)多器官衰竭，促進器官功能恢復(fù)[7]。另外，CBP治療大量稀釋患者血液中代謝廢物的濃度，利于營養(yǎng)支持治療的開展，為患者機體恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[8-10]。該次臨床研究結(jié)果顯示，實驗組治療后LA（2.4±1.3）mmol/L、PCT（9.6±4.1）ng/mL、CRP（51.6±13.2）mg/L，APACHE-II（5.9±2.6）分，SOFA（3.0±0.9）分，ICU收治時間（9.4±2.7）d，28 d病死率6.45%，各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，與文獻報道研究組患者治療后血LA（2.33±1.32）mmol/L、PCT（9.35±4.56）ng/mL、CRP（50.26±13.22）mg/L均較對照組明顯下降，APACHE-II（5.89±2.24）分，SOFA（3.1±0.3）分，ICU收治時間（9.5±2.1）d，28 d病死率6.11%均優(yōu)于對照組的結(jié)論相符[11]，肯定了CBP治療改善組織缺氧、控制炎癥反應(yīng)的有效性，患者治療后APACHE-II與SOFA量表評分明顯改善，ICU收治時間縮短，病死率降低，與文獻報道結(jié)論存在一致性[12]，提示CBP治療有助于縮短患者病程，促進轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后。

綜上所述，CBP治療膿毒癥臨床效果確切，可有效穩(wěn)定患者機體內(nèi)環(huán)境，改善炎癥反應(yīng)，阻斷多器官衰竭發(fā)展，降低病死率，對改善患者預(yù)后具有積極作用。

[參考文獻]

[1]? 覃江，郭淋，盧峰.連續(xù)性血液凈化治療對嚴(yán)重膿毒癥患者血乳酸水平及血流動力學(xué)的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2017，45（6）：689-692.

[2]? 張?zhí)盾姡ば严?，金?連續(xù)性血液凈化對ICU膿毒癥患者血清LA、PCT、CRP水平以及預(yù)后的影響[J].內(nèi)科，2020，15（1）：14-16.

[3]? 朱長亮，龍潔.連續(xù)性血液凈化對嚴(yán)重膿毒癥患者血流動力學(xué)、炎癥因子及免疫功能的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，34（5）：513-516.

[4]? 張連鈺.連續(xù)性血液凈化治療對膿毒癥降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血乳酸的影響研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（10）：2361-2362.

[5]? ?陳潔，楊雪，陳俊峰.連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的效果及臨床應(yīng)用優(yōu)勢分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（29）：32-34， 38.

[6]? 張彥.連續(xù)性血液凈化對膿毒癥休克并發(fā)ARDS患者炎性因子及預(yù)后的影響[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2019，11（4）：125-128.

[7]? 胡愛霞，何偉.早期連續(xù)性血液凈化治療重度膿毒癥合并急性腎損傷對腎功能、微循環(huán)及免疫狀態(tài)的影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（3）：304-307.

[8]? 郭亞紅，馬小紅，李清，等.連續(xù)性血液凈化對嚴(yán)重膿毒癥患者炎癥因子、血流動力學(xué)及免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2018，29（23）：3260-3262.

[9]? 閆佳，張營，王志強.連續(xù)性血液凈化治療對膿毒癥降鈣素原、C反應(yīng)蛋白及血乳酸的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2018，13（31）：59-60.

[10]? 楊新娟，趙曉琴，水文雅，等.烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液凈化對ICU膿毒癥患者血清LAC、PCT、CRP水平及康復(fù)進程的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2018，24（1）：80-84.

[11]? 李雁，潘景業(yè).連續(xù)性靜脈—靜脈血液凈化對小兒膿毒癥患兒凝血功能障礙及預(yù)后的影響[J].中國婦幼保健，2019， 34（20）：4815-4817.

[12]? 韓康.連續(xù)性血液凈化對重癥膿毒癥患者炎癥因子及免疫功能的影響[J].國際感染病學(xué)：電子版，2019，8（2）：7-8.

（收稿日期：2020-06-15）

[作者簡介] 陳康（1980-），男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)方面。

[通信作者] 陶向宏（1988-），男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)方面，E-mail：359571980@qq.com。