郜同心 任建偉 高艷

100012 北京，航空總醫(yī)院腎內(nèi)科

根據(jù)“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”的統(tǒng)計，在過去30年中，ESRD 的發(fā)病率逐年增長，自2000年以來，接受血液透析和腹膜透析的人口數(shù)量增加了57.4%，2016年血液透析患者已經(jīng)達(dá)到了44.7萬人[1]。良好的血管通路是血液透析患者的重要保障，它有助于提高患者的長期生存率和維持其生活質(zhì)量。NKF-DOQI臨床實踐指南和中國血液透析用血管通路專家共識均建議透析患者首選動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas，AVF)。AVF血栓形成被認(rèn)為是血液透析(hemodialysis，HD)患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響HD患者的正常治療，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降，并且患者會因透析不充分引起如心力衰竭、肺水腫或高鉀血癥等并發(fā)癥。治療AVF血栓形成的關(guān)鍵是盡早恢復(fù)其功能并盡可能長時間的維持通暢率。手術(shù)切開取栓是治療AVF血栓的常規(guī)手段，但近年來PTA技術(shù)廣泛發(fā)展，并可聯(lián)合血栓抽吸、血栓球囊浸漬和機械血栓切除術(shù)等技術(shù)，開拓了治療AVF血栓的新思路[2-3]，現(xiàn)將航空總醫(yī)院腎內(nèi)科2014年 1月至 2018年 6 月AVF急性血栓形成的117例患者進(jìn)行回顧性分析，比較外科手術(shù)重建與尿激酶溶栓聯(lián)合血管腔內(nèi)成形術(shù)治療前臂AVF血栓的療效。

資料與方法

一、研究對象

本次納入航空總醫(yī)院2014年 1月至 2018年 6 月收治的117例AVF 血栓患者，術(shù)前均通過血管超聲檢測明確血栓形成和血管狹窄部位，所有病例均發(fā)現(xiàn)存在血管狹窄。55例患者行AVF重建術(shù)，即手術(shù)組，其中男性30例，女性25例，年齡(67.4±5.2)歲。62 例患者采用血管腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，即PTA組，其中男性33例，女性29例，年齡(64.8±6.7)歲。入選患者術(shù)前均行病情告知，并簽署手術(shù)知情同意書，本課題經(jīng)航空總醫(yī)院倫理委員會審批通過(編號HK2020-06-08)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)由參與研究的手術(shù)醫(yī)生建立的前臂橈動脈-頭靜脈AVF(端側(cè)吻合)；(3)成熟后正常透析1次以上后出現(xiàn)聽診內(nèi)瘺血管雜音消失或明顯減弱，觸診內(nèi)瘺震顫消失或震顫明顯減弱，多普勒超聲檢查證實內(nèi)瘺血管內(nèi)血栓形成的患者；(4)血栓形成時間一般發(fā)生在2次透析間期以內(nèi)，即小于72 h；(5)能夠遵從研究要求并同意參加本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非前臂AVF患者；(2)術(shù)后發(fā)育不良，行多次AVF成形術(shù)；(3)預(yù)期生存時間<6個月；(4)合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、不能完成隨訪的患者；(5)嚴(yán)重心力衰竭未控制的患者。

二、手術(shù)方法及步驟

1.動靜脈內(nèi)瘺切開取栓重建術(shù) (1)AVF血栓合并Ⅰ型狹窄患者：局部麻醉后切開手術(shù)瘢痕近心端皮膚，充分游離并離斷該處頭靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端通過擠壓或福格蒂取栓導(dǎo)管清除血栓，清除血栓時可用止血帶短時間扎緊上臂近端，避免血栓脫落。待肝素鹽水沖洗頭靜脈無阻力，可見回血后，游離該處橈動脈，與頭靜脈端側(cè)吻合，開放血流后可觸及通路明顯震顫，患者次日可恢復(fù)透析。(2)AVF血栓合并Ⅱ型狹窄患者：術(shù)前超聲標(biāo)記狹窄位置，麻醉成功后沿頭靜脈體表投影切開皮膚，游離頭靜脈后已狹窄部位為中點向兩端橫行切開頭靜脈，近心端為新鮮血栓，遠(yuǎn)心端側(cè)(吻合口側(cè))多有陳舊血栓，擠壓并切除血栓，分離橈動脈，將狹窄段靜脈近心端和橈動脈行端側(cè)吻合，開放血流后可及明顯震顫。針對狹窄長度較長或多處狹窄的血管病變，可選擇臨近靜脈分支做血管補片擴大管腔，也可通過自體血管或人工血管搭橋的方法解除血管狹窄。

2.血管腔內(nèi)成形術(shù) 穿刺內(nèi)瘺遠(yuǎn)端橈動脈，針尖指向內(nèi)瘺吻合口，留置導(dǎo)絲，置入6F血管鞘，后行血管造影，明確血管病變情況，后通過鞘管將0.035英寸(0.89 mm)親水涂層導(dǎo)絲向血栓方向推送，確認(rèn)導(dǎo)絲已越過血管內(nèi)血栓形成部位后，沿超滑導(dǎo)絲放入擴張球囊導(dǎo)管，逐段回撤擴張球囊導(dǎo)管，每次回撤的長度略短于所用球囊的長度。內(nèi)瘺血流恢復(fù)后行造影檢查明確狹窄位置及病變情況，并進(jìn)一步行球囊擴張，對每處狹窄可行2～3次擴張，每次持續(xù)60 s，撤出擴張球囊導(dǎo)管，復(fù)查造影評估擴張效果。對于明確單純Ⅱ型狹窄的病例，可通過近心端靜脈入路穿刺，留置6F血管鞘后，分別置入0.035英寸導(dǎo)絲及5F造影導(dǎo)管，造影導(dǎo)管末端越過內(nèi)瘺吻合口后，后行血管造影明確病變，撤出導(dǎo)管置入擴張球囊導(dǎo)管，行血管腔內(nèi)成形術(shù)。球囊長度一般根據(jù)血管狹窄的范圍、部位及走行等確定。球囊直徑一般選擇血管狹窄部位相鄰正常血管直徑的10%～15%。術(shù)后常規(guī)低分子肝素抗凝，預(yù)防內(nèi)瘺血栓形成。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前通過血管超聲明確血管狹窄類型，Ⅰ型狹窄為動靜脈內(nèi)瘺吻合口及2 cm內(nèi)的動靜脈血管狹窄；Ⅱ型狹窄為近內(nèi)瘺吻合口2 cm以上的靜脈和血管穿刺處狹窄；Ⅲ型狹窄為內(nèi)瘺血管流出道(近心端靜脈)狹窄；解剖成功定義為殘余狹窄小于30%；臨床成功為解剖成功，且治療后非透析狀態(tài)AVF血流量達(dá)500 mL/min，能完成一次血液透析；初級通暢為AVF接受取栓或介入治療后在隨訪期間內(nèi)未進(jìn)行手術(shù)或介入干預(yù)而保持通暢；次級通暢為AVF接受取栓或介入治療后在隨訪期間內(nèi)發(fā)生血栓事件，但通過手術(shù)及介入治療仍能恢復(fù)AVF通暢。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分率表示表示，若計量資料服從正態(tài)分布，以Mean±SD表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若計量資料不服從正態(tài)分布，以M(1/4，3/4)表示，兩組間比較采用秩和檢驗。兩種治療方式初級和次級通暢率比較時，采用的Kaplan-Meier生存分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床資料

本研究共納入前臂AVF急性血栓病例117例(144人次)，臨床資料見表1、2。手術(shù)組55例，其中49例(89.1%)患者直接取栓后行內(nèi)瘺重建，3例(5.5%)患者因多段嚴(yán)重狹窄，直接行人工血管間置搭橋術(shù)，1例(1.8%)患者行自體血管間置搭橋術(shù)，2例患者伴多重狹窄(3.6%)因動脈鈣化嚴(yán)重，手術(shù)失敗，后轉(zhuǎn)為上臂人工血管移植物內(nèi)瘺；余手術(shù)均取得成功，手術(shù)解剖成功率為96.3%，臨床成功率為90.9%。PTA組62例，治療過程如圖1，均采用尿激酶溶栓后血管腔內(nèi)成形術(shù)，其中3例因吻合口重度狹窄，導(dǎo)絲通過困難，球囊擴張開通失敗，轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)；2例因動脈病變嚴(yán)重，取栓成功后再次血栓，最終行上臂人工血管移植物內(nèi)瘺，余手術(shù)均取得成功，手術(shù)解剖成功率為91.9%，臨床成功率88.7%。并發(fā)癥方面：開放手術(shù)傷口滲血2例(3.6%)，加壓包扎后改善；傷口感染1例(1.8%)，抗生素治療2周后，重新使用內(nèi)瘺透析；血管腔內(nèi)成形術(shù)后3例患者(4.8%)出現(xiàn)穿刺點血腫，經(jīng)壓迫止血后癥狀改善；2種手術(shù)方式均未出現(xiàn)假性動脈瘤、靜脈破裂、癥狀性肺栓塞和心腦血管意外等。

二、術(shù)后隨訪

所有患者隨訪主要通過每3個月進(jìn)行1次門診復(fù)診，內(nèi)容包括物理檢查和血管超聲評估。在隨訪期出現(xiàn)再次血栓形成或內(nèi)瘺功能不良時，則再次入院行手術(shù)治療復(fù)發(fā)病變。隨訪時間為術(shù)后9個月至46個月，平均隨訪時間為16個月，共有114例完成12個月以上隨訪，隨訪率97.4%，2例因腎移植，1例因死亡未完成隨訪。主要觀察終點為AVF再次發(fā)生血栓形成。手術(shù)組的患者術(shù)后3個月、6個月、12個月的初級通暢率分別為98.2%，92.7%及87.3%。次級通暢率分別為100.0%、98.2%、92.7%。PTA組患者中術(shù)后3個月、6個月、12個月的初級通暢率分別為93.5%，83.9%及72.5%。次級通暢率分別為100%、98.4%、93.5%，手術(shù)組和PTA組初級通暢率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.062，P<0.05)，次級通暢率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.957，P=0.325)。(圖2、3)

表1 患者的臨床資料

表2 患者的血管病變情況

注：箭頭所示血管狹窄部位和處理后情況。圖1 PTA治療前臂AVF血栓過程的影像圖 A.穿刺成功后經(jīng)鞘造影可見血流不通暢，血管狹窄；B.對狹窄處行球囊擴張可見狹窄處明顯切記；C.24 kPa高壓球囊擴張血管狹窄；D.球囊擴張后復(fù)查造影

圖2 兩種不同手術(shù)方式初次通暢率比較

圖3 兩種不同手術(shù)方式次級通暢率比較

討 論

血栓形成是由于血流受損、內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁損傷以及傾向于促凝血狀態(tài)(內(nèi)在的或因透析或脫水而加重)綜合的結(jié)果[4]。目前AVF血栓形成的機制尚不完全明確，普遍認(rèn)為AVF早期血栓和流入道狹窄密切相關(guān)，晚期血栓形成和流出道狹窄密切相關(guān)。研究認(rèn)為可能造成血栓形成的局部因素包括：(1)手術(shù)技巧因素如動靜脈對位不良、靜脈扭曲、靜脈成角及吻合口過小等；(2)重復(fù)中心靜脈插管導(dǎo)致的流出道狹窄等[5]?；加新阅I臟病本身也是血栓形成的高危因素，即使AVF建立成功以后，仍有很大可能誘發(fā)新生內(nèi)膜增生反應(yīng)造成進(jìn)行性血管狹窄和局部血流持續(xù)性淤滯，會對約20%～60%的AVF成熟過程產(chǎn)生影響[7]。成熟內(nèi)瘺血栓形成的原因，多見于吻合口處或吻合口遠(yuǎn)端的靜脈狹窄，亦常見于AVF使用不當(dāng)，如反復(fù)定點式穿刺、拔針后壓迫止血力量過大，加壓包扎過緊及時間過長、低血壓狀態(tài)和血栓性靜脈炎等[8]。血栓形成后可表現(xiàn)為兩種形態(tài)，一是柔軟、容易分解破碎的血栓，二是堅硬牢固的纖維蛋白基團(tuán)。AVF的血管內(nèi)皮增生、毛糙，容易形成纖維蛋白基團(tuán)，AVF血栓具有炎性血栓性質(zhì)，附于血管壁時，在早期即開始機化，若治療延遲，溶栓+PTA成功率將下降，因此AVF血栓清除的時間較移植物動靜脈內(nèi)瘺更緊迫[9]。

外科手術(shù)通過開放手段清除血栓和(或)重建狹窄(閉塞)部位治療AVF血栓，然而受患者身體條件和血管資源的限制，手術(shù)的頻率和可供手術(shù)的血管部位是有限的。PTA在手術(shù)方法上有如下優(yōu)點：(1)操作相對簡單，可以作為日間手術(shù)進(jìn)行;(2)不需要長時間住院治療，術(shù)后患者可以立即恢復(fù)；(3)手術(shù)成功率高，達(dá)到80%～100%;(4)術(shù)后即可進(jìn)行透析;(5)內(nèi)瘺血管病變可行反復(fù)球囊擴張，保留有限的血管資源。自2002年以來，選擇PTA的患者人數(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過選擇外科重建的患者人數(shù)，PTA成為治療AVF血栓的首選[10]。但PTA后復(fù)發(fā)性閉塞和反復(fù)PTA造成的患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理焦慮狀態(tài)需要大家關(guān)注。

本研究顯示AVF血栓選擇開放手術(shù)可達(dá)到手術(shù)解剖成功率為94.5%，臨床成功率為90.9%，開放手術(shù)可更直觀的了解血栓形態(tài)和血管病變程度，通過福格蒂取栓導(dǎo)管取栓，可保證血栓清除率，即使面對長段靜脈狹窄或多處靜脈狹窄等復(fù)雜病變時，可通過置入自體血管或人工血管材料行搭橋術(shù)改善血管狹窄，取得較高的手術(shù)成功率，血流再通后，可通過已動脈化的原靜脈血管進(jìn)行透析，不需要中心靜脈導(dǎo)管過渡。Tan等[11]的研究也認(rèn)為，AVF血栓形成后進(jìn)行外科重建的患者預(yù)后較好。PTA組手術(shù)解剖成功率為91.9%，臨床成功率88.7%。經(jīng)鞘負(fù)壓抽吸，減少血栓容量，并通過球囊擠壓、碾碎殘留血栓，血流及時恢復(fù)的同時改善了血管狹窄，解除了引起血栓形成的主要血流動力學(xué)異常因素，較單純尿激酶溶栓治療血流再通時間短，且通過及時負(fù)壓抽吸，避免尿激酶在體內(nèi)大量殘留引起的出血事件，取得了較高的治療成功率[12]。對兩種術(shù)式的初級通暢率和次級通暢率進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)PTA組較開放手術(shù)組1年內(nèi)血管通暢率低，血栓復(fù)發(fā)率高(P<0.05)，可能和PTA導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，內(nèi)皮損傷觸發(fā)增殖性修復(fù)，導(dǎo)致血管狹窄導(dǎo)致反復(fù)血栓形成[13]；另相對于移植物動靜脈內(nèi)瘺，AVF血栓通過PTA更難清除，原因考慮如下(1)自體靜脈管壁較薄，更容易破裂；(2)自體靜脈解剖更復(fù)雜，可能存在多處狹窄；(3)內(nèi)瘺吻合口手術(shù)吻合的銳角和潛在的狹窄導(dǎo)致導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過困難；(4)自體靜脈的動脈瘤或血管瘤樣擴張使得血栓容易貼壁，形成陳舊性血栓，清除更加困難[2]。Neyra等[15]亦發(fā)現(xiàn)，血栓占血管直徑<50%的患者在PTA術(shù)后6個月內(nèi)血栓的復(fù)發(fā)率為10.7%，而栓塞直徑>50%的患者PTA術(shù)后6個月血栓復(fù)發(fā)率為57.1%。另Bountouris等[13]發(fā)現(xiàn)接受兩次以上PTA的患者的內(nèi)瘺血管使用壽命較首次干預(yù)后使用壽命明顯縮短。另對透析患者平均血管通路維護(hù)費用進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PTA的醫(yī)療費用比外科重建術(shù)高10～16倍，而反復(fù)PTA治療導(dǎo)致了患者的焦慮情緒，也加重了醫(yī)療資源的過度消耗。

我們的研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均取得了較高的技術(shù)成功率，可能和本研究中大多數(shù)AVF在血栓形成的早期(<48 h)接受了治療有關(guān)。新鮮血栓的早期治療可以降低了永久性內(nèi)皮損傷和血栓傳播的風(fēng)險，達(dá)到更高的手術(shù)成功率。術(shù)者在手術(shù)前進(jìn)行或參與超聲檢查，明確血管病變位置，對于手術(shù)方案的選擇具有指導(dǎo)性意義。隨著高齡患者和復(fù)雜血管病變患者的增多，開放手術(shù)的同時，通過超聲引導(dǎo)下對流出道血管狹窄行PTA手術(shù)，能夠增加手術(shù)成功率和提高內(nèi)瘺血管的生存率。

安全性方面，AVF血栓后取栓治療需警惕并發(fā)癥的發(fā)生，穿刺部位血腫、靜脈破裂或夾層和動脈栓塞比較常見，但都可以通過保守治療解決，嚴(yán)重的并發(fā)癥如需緊急治療的大出血，發(fā)生率約為1%～7%[16]，有臨床癥狀的肺栓塞是少見的，其發(fā)生率從0～1%不等[17]，但有AVF溶栓后雙側(cè)肺栓塞導(dǎo)致心臟驟停的報道[18]。通常溶栓后的肺栓塞在臨床上是無癥狀的，這些無癥狀的血栓可以隨著血流沖擊自溶溶解。而我們的研究中沒有大出血或有臨床意義的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究有局限性，首先這是一項針對少數(shù)入選患者的單中心回顧性研究；其次在手術(shù)方式選擇上需結(jié)合患者身體及經(jīng)濟(jì)條件，可能存在選擇偏倚。

綜上所述，治療AVF血栓需綜合考慮患者的病變狀況和身體條件，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療可以提高AVF血栓手術(shù)成功率，對于反復(fù)血管病變及血栓形成患者PTA治療效果不佳，開放重建手術(shù)較PTA手術(shù)通暢率高，術(shù)后通暢時間長，技術(shù)成熟，設(shè)備需求少，是治療AVF血栓的有效方法。