王穎 羅紀(jì)聰

400037 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腎內(nèi)科

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變至生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，心理問題越來越多地得到人們的關(guān)注。ESRD是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)展的最后階段，具有不可逆轉(zhuǎn)、并發(fā)癥多的特征。ESRD本身帶來的全身癥狀以及長期治療帶來的一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān)、家庭角色改變等極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)性情緒[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)作為ESRD的一種有效替代治療方式，因其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、殘余腎功能下降緩慢、居家生活方式自由等優(yōu)點(diǎn)，在全世界尤其是發(fā)展中國家得到了廣泛的使用[2]。據(jù)報(bào)道焦慮抑郁狀態(tài)是影響PD患者生存率及導(dǎo)致各種并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量和轉(zhuǎn)歸[3-5]。如何使PD患者達(dá)到全身心康復(fù)，仍是值得探討的問題。有研究顯示，認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)對(duì)抑郁、焦慮等心理問題及各種成癮問題等均具有明確的治療效果，是世界上流行最為廣泛、被使用最多的心理治療方法[6-7]。計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知行為療法(computerized cognitive behavioral therapy，CCBT)是指依據(jù)CBT的理論與技術(shù)，通過網(wǎng)絡(luò)作為媒介來實(shí)現(xiàn)CBT治療。與傳統(tǒng)CBT相比，CCBT不需要治療師的參與，具有耗時(shí)短，形式靈活、成本低等優(yōu)勢(shì)[8]。本研究旨在探討運(yùn)用CCBT對(duì)PD患者焦慮抑郁狀態(tài)的影響，旨在為改善PD患者的焦慮抑郁狀態(tài)提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

采用非同期隊(duì)列對(duì)照設(shè)計(jì)，選取在陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院PD中心行PD置管術(shù)的ESRD患者為研究對(duì)象，將2019年1～5月置管的PD患者作為對(duì)照組，2019年6～10月置管的PD患者作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)規(guī)律PD時(shí)間≥3個(gè)月；(3)自愿參與并能配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有顱內(nèi)病變、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、心力衰竭者；(2)既往有精神病史、以及同時(shí)服用其他抗抑郁焦慮藥物者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究期間轉(zhuǎn)腎移植、血液透析、死亡及其他原因中斷。試驗(yàn)中脫落情況：對(duì)照組脫落3例，3例回到戶籍所在地；試驗(yàn)組脫落8例，2例回到戶籍所在地；1例因失去聯(lián)系退出研究。5例無法或不愿接受治療協(xié)議退出。最終確定對(duì)照組42例，試驗(yàn)組57例。

二、方法

1.研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)PD護(hù)理、健康教育和隨訪管理。主要包括PD治療的相關(guān)知識(shí)、飲食生活指導(dǎo)、藥物宣教、心理調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)與自我監(jiān)測(cè)等。試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施CCBT，依托中國CBT專家團(tuán)隊(duì)研發(fā)的30天心理自助平臺(tái)“CCBT”軟件。CCBT包含6個(gè)模塊(了解抑郁與治療方法；對(duì)自動(dòng)思維進(jìn)行識(shí)別并進(jìn)行行為激活；歪曲認(rèn)知與功能行為；歸因方式與任務(wù)分解技巧；核心信念與問題解決技巧；復(fù)習(xí)、目標(biāo)和計(jì)劃、應(yīng)對(duì)挫折和預(yù)防復(fù)發(fā))，干預(yù)自患者出院開始，每5 d進(jìn)行一個(gè)模塊，每次20～30 min?；颊咄ㄟ^手機(jī)端人機(jī)對(duì)話方式接受CBT干預(yù)，治療師進(jìn)行過程反饋，并解答實(shí)施過程中問題；責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行線上溝通，了解每個(gè)模塊的干預(yù)情況，及時(shí)予以患者支持和鼓勵(lì)。

2.評(píng)價(jià)方法 出院時(shí)和出院后3個(gè)月分別對(duì)2組患者采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)分。SAS(1971年由Zung編制，用于測(cè)定分析受測(cè)者焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化，包含20個(gè)條目，每條目1～4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分=合計(jì)分?jǐn)?shù)×1.25，取整數(shù)部分,標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為有焦慮狀態(tài)；SDS(1965年由Zung編制，用于測(cè)定分析受測(cè)者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化，包含20個(gè)條目，每條目l～4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分=合計(jì)分?jǐn)?shù)×1.25，取整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為有抑郁狀態(tài)[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，采用Mean±SD等指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行干預(yù)前后均數(shù)和率的比較。

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、原發(fā)疾病、殘余腎功能、血紅蛋白、血清白蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。(表1)

表1 兩組PD患者一般資料比較

二、兩組患者SAS、SDS評(píng)分整體比較

干預(yù)前兩組的SAS、SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組的SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表2、3)

三、據(jù)SAS、SDS評(píng)分的亞組分析

根據(jù)SAS、SDS評(píng)分將兩組患者分別分為非焦慮患者(評(píng)分<50分)與焦慮患者(評(píng)分≥50分)；非抑郁患者(評(píng)分<53分)與抑郁患者(評(píng)分≥53分)，干預(yù)后非焦慮患者與非抑郁患者的SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4、5)。干預(yù)后抑郁患者與焦慮患者的SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05)，且試驗(yàn)組得分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表6、7)。

表2 干預(yù)前后兩組患者 SAS 評(píng)分比較/分

表3 干預(yù)前后兩組患者 SDS 評(píng)分比較/分

表4 非焦慮患者干預(yù)前后 SAS 評(píng)分比較/分

表5 非抑郁患者干預(yù)前后 SAS 評(píng)分比較/分

表6 焦慮患者干預(yù)前后 SAS 評(píng)分比較/分

表7 抑郁患者干預(yù)前后 SAS 評(píng)分比較/分

討 論

PD雖能維持ESRD患者生命，但不能完全替代腎臟功能。PD患者承受著疾病預(yù)后不佳、身體狀態(tài)改變、飲食限制、家庭社會(huì)功能喪失等多方面所帶來的壓力，容易產(chǎn)生消極悲觀的負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[10-12]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，在接受慢性透析的患者中，抑郁癥的患病率約為15%～40%[13]。尤其是初始進(jìn)入透析的患者，對(duì)未來的不確定感和透析知識(shí)的缺乏，使其處于“心理休克”期，焦慮指數(shù)和抑郁指數(shù)較高[14]。由于PD是一種居家治療方式，患者在經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷后，還須接受理論知識(shí)和操作技能的強(qiáng)化培訓(xùn)，身心壓力進(jìn)一步增加[15]。周硯佶等[16]研究發(fā)現(xiàn)初始PD患者抑郁指數(shù)高于血液透析，而開始透析治療時(shí)的抑郁是亞生存的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。隨著醫(yī)療理念、工作模式的轉(zhuǎn)變，如何提高ESRD患者的生活質(zhì)量及社會(huì)生活的重返率成為新的工作目標(biāo)。良好的心理狀態(tài)能讓患者正確面對(duì)疾病的發(fā)生，積極配合治療，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

CBT是通過改變患者對(duì)人和事情的看法與態(tài)度，從而矯正不良行為的一種心理治療方法[18]。CBT通過采用各種認(rèn)知矯正技術(shù)和行為療法技術(shù)，影響患者的健康信念、增強(qiáng)自我效能，培養(yǎng)良好的心理狀態(tài)，提升認(rèn)知的成熟度以產(chǎn)生長期的行為改變[19]。CCBT是一種通過計(jì)算機(jī)實(shí)施CBT治療程序的新方法，賦予患者更多責(zé)任，讓他們?cè)谥委熤袚?dān)任主動(dòng)的角色，同時(shí)降低了患者接受干預(yù)的成本。一項(xiàng)薈萃分析研究顯示CBT治療可顯著改善透析患者的抑郁狀況，減輕患者疾病造成負(fù)面情緒，有利于患者生理心理健康[20]。Wilks等[21]對(duì)CCBT治療焦慮和抑郁的有效性進(jìn)行Meta分析，顯示CCBT治療對(duì)焦慮或抑郁有積極作用，但對(duì)復(fù)雜臨床表現(xiàn)的焦慮狀況需進(jìn)一步檢驗(yàn)。本研究中，試驗(yàn)組患者干預(yù)后3個(gè)月 SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁怯捎贑CBT讓PD患者能夠樹立正確的疾病認(rèn)知，形成正確的治療態(tài)度，因而對(duì)患者積極的家庭透析治療提供了正性幫助，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，改善不良的負(fù)面情緒。

綜上所述，CCBT對(duì)PD患者的焦慮抑郁狀態(tài)的改善有積極影響，值得臨床推廣。但該模式的應(yīng)用仍存在不足，接受干預(yù)者的依從性和脫落率等方面還需要進(jìn)一步完善，且對(duì)遠(yuǎn)期效果的觀察還需進(jìn)一步研究。