李 雪，李燕平，王貴華

近年隨著手術(shù)技術(shù)以及監(jiān)護(hù)水平提高，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者預(yù)后明顯改善，但是部分患者手術(shù)后依然存在明顯并發(fā)癥，其中比較常見的并發(fā)癥即為術(shù)后新發(fā)房顫[1]。相關(guān)調(diào)查顯示CABG患者術(shù)后即使接受心肌保護(hù)以及抗心律失常等藥物治療，術(shù)后也有高達(dá)30%患者會(huì)發(fā)生新發(fā)房顫[2]。CABG術(shù)后新發(fā)房顫患者因?yàn)榘Y狀性低血壓以及卒中等原因預(yù)后較差，導(dǎo)致患者住院時(shí)間和治療費(fèi)用增加[3]。有研究顯示CABG患者新發(fā)房顫發(fā)生與圍手術(shù)期多種因素有關(guān)，CABG手術(shù)過(guò)程中由于低溫及手術(shù)操作等原因較易出現(xiàn)心肌缺氧、損傷以及炎癥反應(yīng)[4]。血乳酸、肌鈣蛋白I以及C反應(yīng)蛋白可以反映細(xì)胞缺氧、心肌損傷情況以及炎癥反應(yīng)水平。為明確CABG后新發(fā)房顫影響因素及血乳酸、肌鈣蛋白I和C反應(yīng)蛋白水平對(duì)CABG后新發(fā)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究對(duì)在西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行CABG患者的圍手術(shù)期相關(guān)資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年1月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行CABG 83例，依據(jù)患者術(shù)后是否新發(fā)房顫分為房顫組(31例)以及非房顫組(52例)兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診冠心病[5]；②冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈病變；③藥物治療或者冠狀動(dòng)脈介入治療效果不佳；④首次接受CABG，且符合CABG手術(shù)適應(yīng)證；⑤圍手術(shù)期所有資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用非CABG治療者；②術(shù)前既已存在房顫者；③存在器質(zhì)性心臟疾病，如先天性心臟病、心臟瓣膜疾病以及心肌疾病者；④存在各種基礎(chǔ)疾病，如風(fēng)濕性疾病、炎癥性疾病、血液性疾病或者免疫損傷疾病者；⑤臨床資料缺失者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2研究方法

1.2.1術(shù)后房顫監(jiān)測(cè)：所有患者均在CABG后即接受連續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，將患者出現(xiàn)心律絕對(duì)不齊，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15 min，f波取代P波定義為房顫發(fā)生[6]。

1.2.2術(shù)前和術(shù)中資料收集：術(shù)前詢問(wèn)患者用藥史(鈣離子拮抗劑、β受體拮抗劑應(yīng)用)，檢測(cè)患者心功能(左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、心功能NYHA分級(jí))及血清指標(biāo)(血肌酐、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、血乳酸、肌鈣蛋白I以及C反應(yīng)蛋白)，術(shù)中資料包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中是否采用體外循環(huán)等。

1.2.3術(shù)后資料收集:術(shù)后第2天檢測(cè)患者血清指標(biāo)(血肌酐、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、血乳酸、肌鈣蛋白I以及C反應(yīng)蛋白)，收集術(shù)后輔助治療(鈣離子拮抗劑、β受體拮抗劑、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博、體外肺膜氧合)、術(shù)后并發(fā)癥(低氧血癥：動(dòng)脈血氧分壓與吸入氧濃度之比低于150[6]，肝功能衰竭：參照“肝功能衰竭診治指南”[7]中標(biāo)準(zhǔn)判斷)、氣管切開、二次氣管插管(在氣管拔管后出現(xiàn)呼吸衰竭或者循環(huán)不穩(wěn)定情況需要再次氣管插管)和住院時(shí)間等資料。

1.2.4預(yù)后資料收集：所有患者均在出院后接受為期1年隨訪，評(píng)估預(yù)后情況，記錄出院后1年不良心腦血管事件發(fā)生情況，具體包括心源性死亡、心肌梗死、腦梗死以及重復(fù)再血管化等情況。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料及隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況，對(duì)影響CABG后新發(fā)房顫發(fā)生因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析，并分析CABG后血乳酸、肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平對(duì)新發(fā)房顫預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組性別、年齡，術(shù)前應(yīng)用鈣離子拮抗劑和β受體拮抗劑，術(shù)前左心房?jī)?nèi)徑和心功能NYHA分級(jí)，術(shù)前血肌酐、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、血乳酸、肌鈣蛋白I和C反應(yīng)蛋白，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后血肌酐、血糖、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇，術(shù)后輔助鈣離子拮抗劑和β受體拮抗劑，以及術(shù)后并發(fā)肝功能衰竭比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。房顫組術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)和術(shù)中采用體外循環(huán)所占比例低于非房顫組；術(shù)后血乳酸、肌鈣蛋白I和C反應(yīng)蛋白水平，術(shù)后輔助主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博、體外肺膜氧合和術(shù)后并發(fā)低氧血癥、術(shù)后行氣管切開、術(shù)后行二次氣管插管所占比例，以及住院時(shí)間高于或長(zhǎng)于非房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后是否新發(fā)房顫兩組一般資料比較

2.2隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況比較 隨訪期間，房顫組不良心血管事件發(fā)生率(45.16%)高于非房顫組(9.62%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.962，P<0.001)，見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后是否新發(fā)房顫兩組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3影響CABG后新發(fā)房顫發(fā)生因素多元Logistic回歸分析 多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、術(shù)中行體外循環(huán)、術(shù)后血乳酸≥2.19 mmol/L、術(shù)后肌鈣蛋白I≥0.51 μg/L以及術(shù)后C反應(yīng)蛋白≥16.31 mg/L是CABG后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生因素的多元Logistic回歸分析

2.4CABG后血乳酸、肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平對(duì)新發(fā)房顫預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，CABG后血乳酸、肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平預(yù)測(cè)新發(fā)房顫的曲線下面積(AUC)分別為0.653、0.857和0.758，肌鈣蛋白I預(yù)測(cè)CABG后新發(fā)房顫價(jià)值優(yōu)于血乳酸與C反應(yīng)蛋白(Z=3.391，P<0.001；Z=2.126，P<0.001)。見表4和圖1。

表4 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后血乳酸、肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平對(duì)新發(fā)房顫預(yù)測(cè)價(jià)值分析

圖1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后血乳酸、肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平對(duì)新發(fā)房顫預(yù)測(cè)價(jià)值的受試者工作特征曲線

3 討論

CABG后新發(fā)房顫是此種手術(shù)常見并發(fā)癥，雖然隨著臨床麻醉方案優(yōu)化以及手術(shù)器械完善使行CABG患者術(shù)后并發(fā)癥如心肌缺血再灌注損傷降低，但是并未減少其術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生[8-12]。有研究顯示CABG后新發(fā)房顫與心室重構(gòu)關(guān)系密切，房室出血、炎癥應(yīng)激以及術(shù)后房室不應(yīng)期延長(zhǎng)等原因造成行CABG后患者心房肌形成單向阻滯區(qū)域以及慢性傳導(dǎo)區(qū)域，導(dǎo)致心房微折返環(huán)形成加快，同時(shí)異位興奮點(diǎn)激活使患者興奮性增加，最終導(dǎo)致房顫發(fā)生[13-15]。CABG后新發(fā)房顫患者心律不齊和血流動(dòng)力學(xué)紊亂等誘使患者容易出現(xiàn)心源性休克及腦梗死等不良預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間，房顫組不良心血管事件發(fā)生率(45.16%)高于非房顫組(9.62%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示CABG后新發(fā)房顫可能是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的原因之一。因此，明確CABG后新發(fā)房顫發(fā)生危險(xiǎn)因素，并采用相關(guān)臨床指標(biāo)及時(shí)預(yù)測(cè)此類患者術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生是臨床醫(yī)生一直努力的方向。

CABG過(guò)程中手術(shù)操作和體外循環(huán)操作等原因所致缺血再灌注誘使機(jī)體內(nèi)部產(chǎn)生大量活性氧，故炎癥反應(yīng)是造成其新發(fā)房顫的主要原因之一[16]。有研究顯示炎癥在機(jī)體房顫發(fā)生、進(jìn)程以及復(fù)發(fā)中發(fā)揮重要作用，其中心房間質(zhì)、細(xì)胞中炎癥反應(yīng)會(huì)直接影響膜電位情況，導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)形成[17]。另有研究顯示房顫小鼠炎性因子經(jīng)纖維化、氧化應(yīng)激以及細(xì)胞凋亡等方式促進(jìn)房顫底物形成，而紫草素可以經(jīng)減少小鼠體內(nèi)炎性指標(biāo)水平減輕房顫所致?lián)p傷[18]。還有研究顯示新發(fā)房顫與圍手術(shù)期炎性因子CRP、白細(xì)胞介素-6有關(guān)，其水平有助于臨床醫(yī)生對(duì)心臟術(shù)后房顫的預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)[19]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，CABG后血乳酸、肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平預(yù)測(cè)新發(fā)房顫的AUC分別為0.653、0.857和0.758，說(shuō)明CABG后血乳酸、肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平用于預(yù)測(cè)新發(fā)房顫價(jià)值較高。

肌鈣蛋白I水平可以反映患者心肌損傷，其水平上升與患者冠狀動(dòng)脈灌注不足以及心肌耗氧量增加有關(guān)[20]。李菲等[21]研究發(fā)現(xiàn)新發(fā)房顫組術(shù)后當(dāng)天以及術(shù)后第1天、第2天肌鈣蛋白I水平顯著高于非房顫組，術(shù)后肌鈣蛋白I水平是CABG患者術(shù)后新發(fā)房顫危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。汪亞蕓和陳曼華[22]研究發(fā)現(xiàn)急性房顫患者肌鈣蛋白I水平顯著升高，其不僅是急性房顫患者病死率的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子，也是病死率、卒中或心力衰竭一個(gè)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白T與消融射頻治療后房顫發(fā)生、復(fù)發(fā)以及預(yù)后關(guān)系密切，而肌鈣蛋白I與消融射頻治療后房顫復(fù)發(fā)或預(yù)后(卒中、栓塞、大出血)無(wú)關(guān)[23]，與本研究結(jié)果不一致。本研究結(jié)果顯示肌鈣蛋白I是影響CABG后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，可用于預(yù)測(cè)房顫發(fā)生。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果不一致可能是因?yàn)樯鲜鲅芯恐屑♀}蛋白I水平為在患者消融射頻治療后測(cè)定，而本研究中主要為CABG后測(cè)定。

有研究顯示，CABG后患者會(huì)因?yàn)樾穆蔬^(guò)快而出現(xiàn)氧供應(yīng)不足，氧供應(yīng)不足容易誘發(fā)酵解發(fā)生，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)部血乳酸生成增多[24]。Farrell等[25]研究顯示心臟手術(shù)患者手術(shù)過(guò)程中低溫麻醉及低灌注壓等原因?qū)е禄颊咝g(shù)后無(wú)氧代謝加快，同時(shí)血小板以及白細(xì)胞等大量積聚引起內(nèi)皮因子大量釋放，造成內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)腫脹，所以容易導(dǎo)致組織灌注不良而使細(xì)胞缺氧，加之術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，所以患者術(shù)后血乳酸不斷增加。另有研究顯示主動(dòng)脈夾層手術(shù)后高乳酸血癥是患者術(shù)后常見代謝紊亂并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝腎功能損傷等并發(fā)癥[26]。還有國(guó)外研究顯示急性心力衰竭患者入院后血乳酸異常上升，不能作為外周血低灌注臨床依據(jù)，可作為患者器官功能障礙或損傷的重要標(biāo)志物，其水平升高提示患者預(yù)后較差[27]。本研究結(jié)果顯示CABG后血乳酸是新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素，同時(shí)可以用于預(yù)測(cè)CABG后新發(fā)房顫的發(fā)生。本研究多元Logistic回歸分析結(jié)果還顯示，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)<50%、術(shù)中行體外循環(huán)是CABG后新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素。有研究顯示左房增大誘使患者術(shù)后心肌重構(gòu)或者心肌纖維化程度加重，造成患者術(shù)后較易并發(fā)房性心律失常，進(jìn)一步加重患者心房重構(gòu)，導(dǎo)致房顫發(fā)生[28]。而術(shù)中行體外循環(huán)導(dǎo)致患者新發(fā)房顫發(fā)生主要與體外循環(huán)容易造成患者炎癥反應(yīng)和心肌缺氧等加重有關(guān)。

綜上所述，CABG后新發(fā)房顫患者預(yù)后較差，由多種原因?qū)е?。CABG后血乳酸、肌鈣蛋白I及C反應(yīng)蛋白水平可預(yù)測(cè)新發(fā)房顫發(fā)生。