陳思婷，劉錦光，梁子杰，張?zhí)炖?，詹靜怡，胡沛峰，李柳寧

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；3. 廣東省中醫(yī)院，廣州 510120)

經(jīng)脈學(xué)說是現(xiàn)代針灸學(xué)術(shù)立論的基礎(chǔ)和框架，自《靈樞·經(jīng)脈》[1]面世以后，醫(yī)家普遍接受了其構(gòu)建的十二經(jīng)脈循行系統(tǒng)。但隨著馬王堆、張家山墓穴醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的出土，其展現(xiàn)的十一條經(jīng)脈與今的十二經(jīng)脈的循行和數(shù)量皆不相同，這使得爭論的焦點集中到“缺失的經(jīng)脈是哪一條”上，而如果結(jié)合老官山出土醫(yī)籍、《黃帝內(nèi)經(jīng)》的其他篇章將這些早期文獻(xiàn)進(jìn)行對比，便會看見一幅模糊的早期經(jīng)脈的演變圖，且發(fā)現(xiàn)早期手臂陰經(jīng)形成過程經(jīng)歷了從臂陰脈到臂太陰、臂少陰，再到臂太陰、心主、臂少陰的從一條經(jīng)脈到三條經(jīng)脈的演變。在這個過程中，經(jīng)脈的長度、起點、終點皆產(chǎn)生了變化，部分穴位的主治甚至隨之發(fā)生了遷移。本文擬從馬王堆醫(yī)書到老官山十二脈再到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，梳理手三陰經(jīng)脈的演變及演變過程中發(fā)生的變化。

1 缺失的手厥陰經(jīng)

想要探討手三陰經(jīng)脈的演變，需要了解早期十一經(jīng)脈所缺少的經(jīng)脈是哪一條，對于這個問題，備受爭議的經(jīng)脈有“手厥陰心包經(jīng)”“臂太陰脈”和“臂少陰脈”，如果將《足臂十一脈灸經(jīng)》[2](以下簡稱《足臂》)、《陰陽十一脈灸經(jīng)》[2](以下簡稱《陰陽》)、老官山出土的“十二脈”系統(tǒng)[3]及《靈樞·經(jīng)脈》進(jìn)行對比，無論是名稱或循行，缺失的經(jīng)脈都必然是“手厥陰脈”。

表1顯示，古文獻(xiàn)中臂太陰脈、臂少陰脈在前臂的循行幾乎是一脈相承的，且皆走行于兩骨之間，區(qū)別在于一個經(jīng)過“骨下筋上”，一個經(jīng)過“骨上筋下”，即分別位于橈骨下方、尺骨上方、尺側(cè)腕屈肌和掌長肌腱的上下方。

表1 古文獻(xiàn)中手臂陰經(jīng)在前臂的循行比較

而心包脈在前臂的位置在于尺側(cè)腕屈肌和掌長肌腱之間，是在《足臂》《陰陽》之后新加入經(jīng)脈體系的一條全新的經(jīng)脈。根據(jù)黃龍祥的觀點，體表有眾多經(jīng)脈，然而只有十一條經(jīng)脈能歸入正經(jīng)[4]，故亦不排除此脈是由此前不被記錄在十一經(jīng)脈系統(tǒng)的經(jīng)脈轉(zhuǎn)化而來。

有研究者[5]認(rèn)為，《陰陽》中名為臂少陰脈，其實描述的是現(xiàn)在手厥陰心包經(jīng)的循行路線。亦有研究者[6]認(rèn)為，《靈樞·經(jīng)脈》中的手厥陰心包經(jīng)比手太陰肺經(jīng)更接近《足臂》《陰陽》等的臂太陰脈，并據(jù)此認(rèn)為十一脈系統(tǒng)中缺失的經(jīng)脈為臂太陰脈。

以上2種看法都沒有注意到，無論是《陰陽》還是老官山十二脈系統(tǒng)，臂太陰、臂少陰皆有“兩骨之間”的循行，且終點皆為入心中，兩者的區(qū)別并不在此，這個論據(jù)顯然站不住腳。

2 臂陰脈循行的演變

心主脈循行經(jīng)過“兩筋之間”，這在《足臂》、甲、乙、丙本《陰陽》中皆沒有描述。結(jié)合老官山將其命名為“心主脈”而非臂厥陰脈，這條經(jīng)脈應(yīng)是慢慢形成的一條全新的經(jīng)脈。在《足臂》《陰陽》時期，手臂陰經(jīng)只有兩條，在此之前還應(yīng)該經(jīng)歷了只有一條手臂陰經(jīng)的時期。

老官山文獻(xiàn)所記載的“間別臂陰脈”，就展現(xiàn)了手臂陰經(jīng)在一陰時期的形態(tài)，將其與《足臂》《陰陽》《靈樞·經(jīng)脈》進(jìn)行對比，可發(fā)現(xiàn)手臂陰經(jīng)在形成過程中，隨著經(jīng)脈長度延長，經(jīng)脈數(shù)量也逐漸增加，由一陰的“臂陰脈”變化為二陰時期的臂太陰脈、臂少陰脈，再變化為三陰時期的臂太陰脈、心主脈、臂少陰脈。

2.1 手三陰脈的逐步形成

在老官山出土的文獻(xiàn)中出現(xiàn)了“間別臂陰脈”，原文為：“間別臂陰脈，出脥，湊心。脥痛，心痛，灸臂陰。[7]”從“灸臂陰”可知，此脈原名應(yīng)為“臂陰脈”[8]。與其他十二脈不同的是，臂陰脈不以“太陰”“少陰”命名，而冠以“陰”字，使用的是一陰一陽的命名方法。“間別脈”起點并不在四肢，而是由腋走心，為兩點一線式，循行路線比之十二脈是最短的。由腋至心的循行幾乎是后世手三陰脈循行共有的路線。由此可知，臂陰脈是目前看來最早的經(jīng)脈，其代表的是經(jīng)脈早期的一陰一陽命名法則。

表2示，在此之后手臂陰經(jīng)起點、終點隨著時間演變發(fā)生了變化，主要表現(xiàn)為向四肢末端延伸，至《足臂》臂泰陰脈、臂少陰脈的二陰系統(tǒng)中，經(jīng)脈起點由“脥”(腋)轉(zhuǎn)變成前臂的“筋上”“筋下”，同時還經(jīng)過了上臂，有“湊臑內(nèi)”“出臑內(nèi)下廉”之循行，這里說的“筋”，筆者認(rèn)為是“掌長肌腱”及“橈側(cè)腕屈肌腱”，說明在《足臂》時，臂二陰脈的起點已延伸至接近手臂腕橫紋的地方。

表2 手臂陰經(jīng)形成過程中起點、終點變化比較

在《陰陽》中，二陰脈在手臂的部分多了“兩骨之間”的描述，臂巨陰脈甚至已經(jīng)延伸至手掌中，對比老官山手三陰經(jīng)起點皆為掌中，《陰陽》的臂巨陰脈展現(xiàn)了手臂陰經(jīng)的起點由腕橫紋附近易為掌中的變化過程。

在《靈樞·經(jīng)脈》中，經(jīng)脈在手掌的部位描述則更為詳細(xì)并精準(zhǔn)到手指，可知手陰脈在由一陰演變成三陰的發(fā)展過程中，由心脅逐步向四肢末端發(fā)展、延長，且部位描述越來越精細(xì)。

在其演變過程出現(xiàn)的十一條經(jīng)脈，結(jié)合《足臂》所命名的五條陰經(jīng)、六條陽經(jīng)，這極有可能與當(dāng)時“天六地五”思想的盛行有關(guān)。后在老官山《十二脈》及《靈樞·經(jīng)脈》中，為了應(yīng)十二月循環(huán)交接的天數(shù)十二[9]，完成對經(jīng)脈循行如環(huán)無端的構(gòu)建而建立十二經(jīng)脈體系時，古人又在“筋上”“筋下”之間，發(fā)現(xiàn)或添加了位于“臂中”的“心主”之脈。這個“臂中”在《靈樞·經(jīng)脈》中易為“兩筋之間”，明確說明這條經(jīng)脈的位置位于掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。

2.2 經(jīng)脈依附于脈動點而存在

黃龍祥認(rèn)為，在早期經(jīng)脈的形成過程中是通過診頭面頸部及四肢腕踝部特定脈動點的搏動變化以診候特定的病癥，隨著實踐經(jīng)驗的積累，古人發(fā)現(xiàn)腕踝部診脈處的脈象變化不僅可以反映局部病變，并且還可以反映遠(yuǎn)隔部位的病變，與頭面頸部診脈處脈象變化相應(yīng)，這樣腕踝處的診脈部位“脈口”就被稱為“本”脈，而頭面頸部相對應(yīng)的診脈處稱“標(biāo)”脈[9]。而由診治點指向作用點之間的線路，可由人們隨意添加，故早期的經(jīng)脈路線千變?nèi)f化，這就是經(jīng)脈的形成過程[4]。

而診脈點所在稱“出”。從出土文獻(xiàn)看，以“出”標(biāo)注的脈動點有“脥”“腋”“上骨下廉”“下骨上廉”“臂內(nèi)陰”“臑內(nèi)陰”等，且隨著經(jīng)脈的延伸，脈動點也隨之增多，因此可以認(rèn)為經(jīng)脈其實是體表脈動點的連線，將不同脈動點歸入不同的線中就形成了經(jīng)脈。

在早期前臂以“兩筋”為界分出上下，在上有橈動脈的搏動，在下有尺動脈的搏動，以此分出臂太陰、臂少陰。在當(dāng)時，兩筋之間沒有誕生納入經(jīng)脈系統(tǒng)的經(jīng)脈，除了受當(dāng)時天六地五思想的影響外，亦與此部位是一個特殊的部位有關(guān)：①兩筋相對于筋上、筋下的區(qū)域而言，只是一條劃分的線而不是一個區(qū)域；②兩筋之間難以觸及脈動點，此處有骨間前動脈的終支經(jīng)過，然其走行于旋前方肌深面穿骨間膜到達(dá)前臂后區(qū)下部，被肌肉所覆蓋，一般難以觸及其脈動。

3 臂陰脈循行點及主治的演變

《靈樞·經(jīng)脈》構(gòu)建的十二條經(jīng)脈循行周身的理論為后世所沿用，并奉為圭臬，其較老官山出土的十二脈及《足臂》《陰陽》系統(tǒng)的不同之處在于，《靈樞·經(jīng)脈》時期已經(jīng)完成將經(jīng)脈與臟腑相關(guān)聯(lián)的工作，如肺配手太陰，心配手少陰，心包配手厥陰，而在此之前經(jīng)脈與臟腑是兩套系統(tǒng)。老官山出土的十二脈及馬王堆出土的十一脈，手臂陰經(jīng)的末端，除了足臂十一脈的“臂少陰脈”為“奏脅”，其他皆為“入心”(心主為系心)，與主治相關(guān)的臟腑亦是心，這體現(xiàn)了《足臂》與《陰陽》對于手臂經(jīng)脈末端終點的不同選擇以及隨著不同時期、不同選擇所出現(xiàn)的經(jīng)脈主治臟腑病癥的變遷。

3.1 《足臂》《陰陽》循行終點的不同

經(jīng)脈循行與主治在臂陰脈時期的描述是“間別臂陰脈, 出脥，湊心。脥痛，心痛，灸臂陰”[7]。這里講的是通過艾灸診療點“俠白穴”所在的動脈以治療“心”的疾病，經(jīng)脈終點為治療起效部位，這符合早期聯(lián)系之脈是由診療點到治療部位的連線這一特點。但在《足臂》《陰陽》中，對于終點的選擇卻表現(xiàn)得相當(dāng)不一致，這與不同學(xué)派對于標(biāo)穴選擇的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

3.1.1 《足臂》以主治為指導(dǎo)思想 《足臂》在將臂陰脈延伸為臂泰陰脈與臂少陰脈時，采取了一種兩者起點和終點皆不同的做法，且終點的選擇與主治關(guān)系較大。如臂泰陰脈的起點為筋上廉，終點為“之心”，其主治只有“心痛，心煩而噫”。臂少陰脈的起點為“筋下廉”，終點為“湊脅”，主治只有一個“脅痛”。

可以看到，在《足臂》是臂泰陰脈與心相關(guān)聯(lián)，而不是現(xiàn)在所說的手少陰經(jīng)與心相關(guān)聯(lián)。根據(jù)黃龍祥的理論及此處的“循筋上廉”，后文的“灸臂太陰脈”意為灸太溪穴[8]。故后世雖在臟腑與經(jīng)脈相關(guān)聯(lián)時將太溪穴歸入手太陰肺經(jīng)，但仍可以在早期文獻(xiàn)中見到太溪穴對于治療心病的論述和醫(yī)案。如《靈樞·雜病》：“心痛，但短氣不足以息，刺手太陰。[1]”《黃帝明堂經(jīng)》有“臂厥”“急熱煩心”“心痛”的太溪主治。以上種種皆證明了臂泰陰脈“之心”以治“心痛，心煩而噫”是古人通過臨床主治所得。

3.1.2 《陰陽》、老官山十二脈以“脈動點”為指導(dǎo)思想 《陰陽》的成書時間晚于《足臂》，至《陰陽》時期，古人又采取了一種不同于《足臂》的方法確立終點，最后的結(jié)果是臂巨陰脈、臂少陰脈皆入心，且這種方法亦被老官山十二脈系統(tǒng)所沿用。老官山十二脈的臂大陰脈、臂少陰脈、心主之脈終點亦為心。筆者認(rèn)為這種確定方法可能與“脈動點”有關(guān)。

在2.1提及早期經(jīng)脈是通過“脈動點”進(jìn)行診治，經(jīng)脈循行部位的“出”一般亦是脈動點的所在。 如“出內(nèi)陰兩骨之間, 上骨下廉,筋之上”表示太淵穴的脈搏跳動，“出腋”表示俠白或天府穴的脈搏跳動等，然而與這些脈動點節(jié)律一致、盛衰相同且更加有力、范圍更廣的，在軀干部為心臟。故心臟是全身最大的“脈動點”亦是一個診療點，與彼時的穴位所出意義相同，又因其與當(dāng)時的穴位節(jié)律一致且更加有力，故手臂陰經(jīng)皆入心。

3.2 十二經(jīng)脈主治的演變

在《靈樞·經(jīng)脈》時，關(guān)于經(jīng)脈與臟腑相配、經(jīng)脈循環(huán)周身的系統(tǒng)已經(jīng)構(gòu)建完成，所以手太陰、手少陰、手厥陰已經(jīng)不再是“入心”或者“湊脅”，同時因為終點與之前大不相同，其主治也不得不隨之相應(yīng)的發(fā)生變化。

由于選擇了與心相配且入心，手少陰經(jīng)在演變過程中幾乎沒有變化。在《靈樞·經(jīng)脈》中關(guān)于手少陰脈在體表的循行和主治，基本與《陰陽》相同。

而由于手太陰脈不再是“入心”而是與肺關(guān)聯(lián)，其主治在由《陰陽》整合而來的時候稍作了修改。從《陰陽》“心彭彭如痛，缺盆痛，甚則交兩手而戰(zhàn)，此為臂厥”[2]與《靈樞·經(jīng)脈》“是動則病，肺脹滿，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚則交兩手而瞀，此為臂厥”[1]作比較，可發(fā)現(xiàn)兩者句式相似度很高，有將心替換為肺的痕跡。

而“心主手厥陰心包絡(luò)之脈”由于目前還沒有文獻(xiàn)可供對比較難說明，但其所主治體表癥狀有從臂太陰脈、臂少陰脈整合的痕跡，如“腋腫”“胸脅支滿”與《陰陽》的臂巨陰脈的“胸痛”、臂少陰脈的“脅痛”部位相同。同時亦可以看出，其主治為神經(jīng)系統(tǒng)的問題，是中醫(yī)學(xué)心病的另一個表現(xiàn)，應(yīng)與心主的含義是從心分出有關(guān)。

4 結(jié)語

從目前出土文獻(xiàn)來看，《靈樞·經(jīng)脈》中手三陰脈的形成經(jīng)歷了一陰、二陰到三陰的演變，其起點隨著脈動點的增加由脥部向手掌延伸。老官山所出現(xiàn)的心主之脈，是《靈樞·經(jīng)脈》中十二經(jīng)脈循環(huán)無端的基礎(chǔ)。當(dāng)經(jīng)脈與臟腑相連的系統(tǒng)形成時，由于經(jīng)脈不再入心，經(jīng)脈對應(yīng)的主治亦發(fā)生了遷移。但需要注意的是，在經(jīng)脈演變的過程中，對于早期手三陰經(jīng)脈的說法并不是唯一的，文中只是展現(xiàn)了由臂陰脈發(fā)展至《靈樞·經(jīng)脈》其中的一條線，在其他出土的古墓文物中還出現(xiàn)過各種各樣的循行，如在雙包山出土的髹漆人像，其手少陰經(jīng)從前頸走鎖骨內(nèi)上方走腋而進(jìn)入四肢，而沒有進(jìn)入體內(nèi)，諸如這樣的循行，為以后考證豐富的經(jīng)脈系統(tǒng)提供了更為全面的資料。