林逸軒，汪敏生，尤良震,3，申國明△，方朝暉

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，合肥 230031；2. 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230032；3. 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所，合肥 230031；4. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230001)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN) 是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是糖尿病足等其他慢性并發(fā)癥的危險因素，糖尿病人群中DPN的發(fā)病率為60.3%，2型糖尿病中DPN的患病率高達61.8%[1]，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用生活方式干預(yù)、糾正代謝紊亂、改善微循環(huán)及氧化應(yīng)激以及神經(jīng)營養(yǎng)等措施進行治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病屬于“消渴病”兼證“筋痹” “痹證”等范疇，準(zhǔn)確的辨證施治可以有效減輕癥狀，改善病情。近年來, 大量研究認(rèn)為中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有較好的療效[2-4]，而規(guī)范化的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療準(zhǔn)則仍有待充實與完善[5]。因此本文以糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)癥狀為切入點，基于循證醫(yī)學(xué)的研究理念，從流行病學(xué)角度收集患者資料，引入多種數(shù)理統(tǒng)計方法進行篩選中醫(yī)癥狀條目，編制符合臨床診療的中醫(yī)癥狀量表，現(xiàn)將總結(jié)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 備選條目池的建立

1.1.1 文獻研究 文獻檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻光盤數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)、中國知識資源總庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)證候?qū)W和癥狀學(xué)特征的相關(guān)文獻，關(guān)鍵詞為糖尿病周圍神經(jīng)病變、證候、癥狀，發(fā)表時間限定為 2008年1月至2018年8月；統(tǒng)計各文獻、著作中出現(xiàn)的糖尿病周圍神經(jīng)病變基本癥狀及其頻次。對《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]等教材進行分析，參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[5]梳理整合有關(guān)癥狀資料。

1.1.2 專家調(diào)查 采用專家訪談和問卷的方式在全國范圍內(nèi)進行糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)癥狀的意見調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括糖尿病周圍神經(jīng)病變的常見臨床癥狀和臨床常用量表形式。參與訪談問卷的專家選自中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會第七屆委員會常務(wù)委員共10人，均為主任醫(yī)師。參照《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[8]進行術(shù)語規(guī)范化整理，共同確定量表的形式和內(nèi)容。

1.2 條目篩選方法

1.2.1 專家咨詢法 借鑒Delphi法[9-10]進行專家咨詢。將文獻數(shù)據(jù)資料和專家調(diào)查意見整合成獨立條目，請專家根據(jù)專業(yè)知識、個人經(jīng)驗等分別獨立地對調(diào)查表進行條目重要性評估。采用Likert 5級評分法[11]將重要性分為5個等級，即很不重要 (1分)、不重要 (2分)、一般重要 (3分)、重要 (4分) 和很重要 (5分), 依次賦分1～5分。由專家對每一個條目進行評分共進行2輪，統(tǒng)計2輪結(jié)果的平均分，總平均分大于等于3分的條目考慮保留。

1.2.2 收集流行病學(xué)資料 (1)調(diào)查對象: 調(diào)查對象選取明確診斷有糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者，所有病例均來自2018年1月至2018年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的糖尿病周圍神經(jīng)病變病例。調(diào)查共發(fā)放量表150份，回收139份，有效量表128份，總有效率92.09%。全部病例平均年齡(58.13±10.96)歲，最小30歲，最大79歲，其中男性76例占59.38%，女性52例占40.62%。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者(采用《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》推薦WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12])制定；符合糖尿病周圍神經(jīng)病變納入標(biāo)準(zhǔn)者[5]；年齡18～80歲；受試者知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以下、80歲以上者；合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等非糖尿病導(dǎo)致的嚴(yán)重疾病者；嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾病患者；合并糖尿病嚴(yán)重或急性并發(fā)癥者；其他原因引發(fā)的周圍神經(jīng)病變(如1型糖尿病患者)；妊娠期或哺乳期婦女；對藥物過敏者。 調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般人口學(xué)資料及中醫(yī)癥狀條目。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件建立專門數(shù)據(jù)庫，兩人獨立錄入數(shù)據(jù)，將2次錄入的數(shù)據(jù)文件通過Epidata軟件的核對命令進行核對，對不同的結(jié)果依次對照調(diào)查表原始記錄進行修正，以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，并從不同維度篩選條目。通過計算不同的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo), 能夠全方位、多角度地發(fā)現(xiàn)問題[13]。本研究共計采用6種方法。

1.4.1 因子分析法[14]從代表性角度篩選指標(biāo)。根據(jù)相關(guān)性大小把變量分組，根據(jù)條目在公因子上的載荷大小確定條目取舍。本文KMO 檢驗統(tǒng)計量為0.623，Barlett球形檢驗P=0.000，符合因子分析的條件。選取在相應(yīng)公因子上載荷較大(≥0.4)的條目，載荷值<0.4的條目考慮刪除。

1.4.2 區(qū)分度分析法[15-16]從區(qū)分以及重要性的角度篩選條目，區(qū)分度越大說明其越具代表性。將研究條目總評分按從高至低的順序進行排序，得分最高的27%個體形成高分組，得分最低的27%個體形成低分組。由于條目的選擇是二分類變量，選擇卡方檢驗比較各條目在2組間的差別，以a=0.05為檢驗水準(zhǔn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義則可保留。

1.4.3 相關(guān)系數(shù)法[15-17]從代表性和獨立性角度篩選條目。采用某一條目總條目得分之間的相關(guān)性分析。相關(guān)分析可顯示條目的密切程度,相關(guān)系數(shù)(r) 取值在-1和1之間, 絕對值越大說明相關(guān)性越強。某條目得分與總量表得分的相關(guān)數(shù)的絕對值較大(一般認(rèn)為>0.4)且P<0.05，說明代表性較好予以保留。若該條目與總得分的相關(guān)系數(shù)的絕對值較小或無統(tǒng)計學(xué)意義，說明獨立性較強、相關(guān)性差則考慮刪除。

1.4.4 回歸分析法[18-19]從敏感性角度篩選條目。采用變異系數(shù)作為衡量離散程度的指標(biāo)，將每個條目記為自變量X，條目總評分記為因變量Y，采用逐步回歸分析觀察各個條目對量表總評分的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，某條目評分對量表總評分有影響，對于P≥0.05的條目考慮刪除。

1.4.5 克朗巴赫系數(shù)法[20-22]從內(nèi)部一致性的角度篩選條目，反映量表條目之間的同質(zhì)性。量表中各條目間相關(guān)程度越高α系數(shù)越大，可信度越大。通過計算克朗巴赫(Cronbach)系數(shù)α，比較去除某一條目后α系數(shù)的變化，若α系數(shù)增大則說明該條目有降低內(nèi)部一致性的作用，應(yīng)予以刪除。本量表的克朗巴赫系數(shù)=0.824，凡>0.824的條目考慮刪除。

1.4.6 重復(fù)測量法[18，23]從穩(wěn)定性的角度篩選條目。本研究對每一個研究對象進行重復(fù)測量，計算每一個條目先后答案的一致性(Kappa值)，保留一致性高且P<0.05的條目。2次調(diào)查結(jié)果所有條目的Kappa值均為1且P<0.05，表明所有條目的穩(wěn)定性很好，沒有條目考慮刪除。

2 結(jié)果

2.1 文獻分析結(jié)果

表1示，通過數(shù)據(jù)庫檢索共得到文獻328篇，進行合并剔除后最終得到有效文獻249篇,其中綜述類文獻46篇，動物實驗類文獻12篇，臨床研究類文獻191篇。通過對249篇文獻的分析，發(fā)現(xiàn)頻次≥10 次的糖尿病周圍神經(jīng)病變基本癥狀48個。

表1 文獻中出現(xiàn)的糖尿病周圍神經(jīng)病變主要癥狀頻次(%)

2.2 專家評分結(jié)果

表2示，結(jié)合專家意見對文獻分析結(jié)果進行二次整合，經(jīng)過術(shù)語化規(guī)范整理共形成46個中醫(yī)癥狀條目池。根據(jù)Delphi[9]法由專家對備選的46個條目評分，2輪結(jié)果的平均分≥3分者考慮保留，因此刪除重要性評分低的小便黃赤、情緒抑郁、口苦等10個條目。保留肢體麻木、耳鳴耳聾等36個條目。

2.3 條目篩選結(jié)果

表3示，通過專家咨詢的篩選共形成36個中醫(yī)癥狀條目，在此基礎(chǔ)上收集臨床病例資料采用6種統(tǒng)計方法進行綜合分析。從因子分析結(jié)果表明，形體肥胖這一條目的載荷值為0.333<0.4考慮刪除,區(qū)度分析法中腹瀉、便秘、大便黏滯、口中黏膩、畏寒肢冷、感覺減退以上6個條目(P≥0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；相關(guān)系數(shù)法的分析中肢體刺痛、頭暈心悸、胸悶憋氣等19個條目的相關(guān)數(shù)值<0.4，表明以上條目代表性較差考慮刪除；從回歸分析的結(jié)果表明，各條目的P<0.05，量表條目總體敏感性較好；信效度分析結(jié)果顯示,腹瀉、便秘、失眠多夢、形體肥胖以上4個條目的Cronbach’s α系數(shù)大于本量表的Cronbach’s α系數(shù)考慮刪除；經(jīng)過2次重復(fù)測量，所有條目的Kappa值均為1，條目穩(wěn)定性良好。

3 討論

量表條目的篩選是量表編制過程中的一個重要環(huán)節(jié)。條目篩選的原則要注重所選條目的重要性、獨立性、代表性和敏感性，同時也要兼顧可操作性和易接受性[24]。本研究采用主觀篩選和客觀篩選相結(jié)合的篩選方法[25]，先進行文獻分析和專家意見調(diào)查建立46個備選條目池，采用德爾菲法對條目進行主觀初篩，保留36個條目作為初始量表。然后利用因子分析、區(qū)度分析、相關(guān)系數(shù)、回歸分析、克朗巴赫系數(shù)以及重復(fù)測量法對量表條目進行綜合評價，確保量表的可信度和科學(xué)性。最終保留29個條目，形成糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)癥狀量表。

關(guān)于保留條目的尺度，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以往的研究多采用保證同時滿足多個篩選標(biāo)準(zhǔn)的條目才能被保留[14，26-28]。本次研究中如果采用符合2項及以上刪除標(biāo)準(zhǔn)就被刪除則會保留28個條目，若以符合3項及以上刪除標(biāo)準(zhǔn)就被刪除則會保留33個條目。為確保最佳保留尺度，課題組對刪除后的克朗巴赫系數(shù)重新進行計算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留28個條目時的Alpha為0.838，而保留33個條目時的Cronbach’s α系數(shù)為0.837。一般認(rèn)為，Cronbach’s α系數(shù)越大越接近1，則信效度越好。以往研究認(rèn)為,系數(shù)> 0. 6 即為可信，表明條目間內(nèi)在一致性較好[16]。從2次計算的結(jié)果看，本量表具有很好的效度，而2次的結(jié)果僅相差0.001，因此本研究結(jié)合臨床實際辨證情況，開展二次專家討論認(rèn)定，失眠多夢、大便黏滯、口中黏膩這3條不為辨別糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)癥狀明確指征，應(yīng)予以刪除。感覺減退這一條目雖然屬于該病的常見表現(xiàn)，但對于辨別癥狀沒有指向性也給予刪除，而畏寒肢冷既為該病的常見癥狀，也是陽虛證的顯著特征，對于癥狀辨別有顯著意義給予保留?；谝陨献罱K選擇保留29條目。

本量表編制尚有不足之處，由于本次研究樣本量有限，還需要后續(xù)的大樣本調(diào)研。鑒于舌象、脈象的影響因素較多、主觀性強、不易量化等特點[29-30]，本研究將舌象、脈象作為輔助性辨證不納入評分，后期考慮對其進行系統(tǒng)聚類分析進行完善[31]。

表3 128例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中醫(yī)癥狀量表條目綜合篩選結(jié)果

近年來，在中醫(yī)研究領(lǐng)域逐步開始探索運用量表學(xué)方法解決有關(guān)證候診斷、療效評價等諸多問題，并編制符合中醫(yī)特色以及臨床適用性較好的證候量表。如原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候診斷量表[32]、糖尿病腎病中醫(yī)證候量表[25]、肝郁化熱證證候診斷量表[16]等，一定程度上實現(xiàn)了證候的標(biāo)準(zhǔn)化，但研制過程中依然存在如條目量化分級多基于主觀性、統(tǒng)計學(xué)方法運用的深度和廣度不夠等問題。本量表采用主客觀結(jié)合的篩選方式，運用多種統(tǒng)計學(xué)方法全面評價信效度，以期保證量表的科學(xué)性、規(guī)范性，為糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)量表的研制，提供一種借鑒的思路和方法。后期本課題組將開展社區(qū)大規(guī)模糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀與證候?qū)W研究，深入評價該量表的信效度，檢驗量表的可靠性與穩(wěn)定性，為量表的臨床推廣使用和糖尿病周圍神經(jīng)病變的防治提供助力。