肖薈芳，王冉冉，王德強

1.濱州醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院，山東煙臺市 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科，山東濱州市 256600

腦卒中后，約37%～78%患者出現(xiàn)吞咽障礙[1]，易導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量，增加腦卒中死亡率[2]。近年來，無創(chuàng)性神經(jīng)刺激技術(shù)由于有效、無創(chuàng)等優(yōu)勢，已成為治療腦卒中吞咽障礙的新方法[3-4]。

咽部電刺激(pharyngeal electrical stimulation,PES)通過放置在咽部表面的電極導(dǎo)管，將電脈沖傳遞至咽部黏膜，刺激黏膜內(nèi)的感覺神經(jīng)[5]。Fraser 等[6]首次報道，PES 可刺激腦卒中后吞咽障礙患者吞咽感覺運動皮質(zhì)區(qū)活動。Jayasekeran 等[7]證實，PES 能改善腦卒中患者吞咽功能，減少誤吸，提高進食狀態(tài)。近年來，PES 在臨床上逐漸應(yīng)用，但目前尚無明確的循證依據(jù)支持其療效。本研究對PES 治療卒中后吞咽障礙的隨機對照試驗(randomized control trial,RCT)進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準及主要結(jié)局指標

納入標準：①研究類型為RCT；②患者年齡＞18歲，經(jīng)顱腦CT 或MRI證實為腦卒中，符合第4 次全國腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標準[8]或其他對應(yīng)的診斷標準；③吞咽障礙經(jīng)透視熒光吞咽檢查(videofluoroscopy swallowing study,VFSS)或其他吞咽評估工具證實；④試驗組治療為PES；對照組治療為假刺激或常規(guī)康復(fù)。

排除標準：①重復(fù)發(fā)表；②會議、摘要、通訊稿和動物實驗；③無法獲取全文或文獻數(shù)據(jù)無法提取；④非腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙。

結(jié)局指標：治療后拔管率；吞咽障礙嚴重程度評定量表(Dysphagia Severity Rating Scale,DSRS)；功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)；滲漏-誤吸量表(Penetration-Aspiration Scale，PAS)；住院時間。

1.2 文獻檢索策略

計算機系統(tǒng)檢索Cochrane Library、Embase、EBSCO、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)、中國知網(wǎng)(CNKI)和萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為建庫至2020年6 月。通過https://www.strokengine.ca/en/和http://www.opengrey.eu/網(wǎng)站檢索相關(guān)灰色文獻。不限制發(fā)表類型，采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，盡量檢索同義詞；根據(jù)多次檢索和不同數(shù)據(jù)庫的特點進行檢索式調(diào)整，最終制定檢索策略。

中文檢索詞：腦卒中、中風(fēng)、腦血管意外、腦梗死、吞咽障礙、吞咽困難、咽部黏膜電刺激、PES。

英文檢索詞：stroke、cerebrovascular accident、brain vascular accidents、dysphagia、swallowing disorders、deglutition disorders、pharyngeal electrical stimulation。

手動檢索相關(guān)綜述和已納入文獻中的參考文獻。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

1.3.1 文獻篩選

采用EndNote X9 去除重復(fù)文獻后，由2 名研究人員獨立對每篇文章的題目與摘要進行審查，初步確定符合納入標準的文獻。進一步查找和閱讀全文，根據(jù)排除標準剔除不符合要求的文獻。若兩人存在異議，則與第3位研究人員討論以達成共識。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取

2 名研究人員閱讀納入文獻全文后，對資料進行提取并交叉核對。內(nèi)容包括：①文獻基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份、國家；②研究對象信息，包括各組樣本數(shù)、性別；③干預(yù)方法；④所關(guān)注的結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊中偏倚風(fēng)險評估量表對納入文獻進行質(zhì)量評估[9]，主要內(nèi)容包括：①隨機序列生成；②分配隱藏；③對研究對象和干預(yù)實施者采取盲法；④對研究結(jié)局采用盲法；⑤結(jié)局數(shù)據(jù)完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他偏倚。A 級為全部符合上述項目，偏倚發(fā)生可能性最低；B 級為部分符合，偏倚發(fā)生可能性為中度；C 級為全部不符合上述項目，偏倚發(fā)生的可能性為高度，應(yīng)予剔除。

采用物理治療證據(jù)數(shù)據(jù)庫評價表(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)對納入文獻進行方法學(xué)質(zhì)量評價。0～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為中度質(zhì)量，8～11 分為高質(zhì)量[10-11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，若I2＜50%,P≥0.1，研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析；若I2≥50%,P＜0.1，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。二分類變量采用相對危險度(risk ratio,RR)分析，連續(xù)變量采用均數(shù)差(mean difference,MD)或標準化均數(shù)差(standard mean difference,SMD)進行分析，報告統(tǒng)計結(jié)果的95%可信區(qū)間(95%confidence interval,95%CI)。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選

共返回文獻370 篇。剔除重復(fù)發(fā)表文獻，余326篇。通過閱讀標題和摘要，獲得文獻35篇。進一步閱讀全文后，最終納入5篇英文RCT[7,12-15]。見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。

2.3 質(zhì)量評價

圖1 文獻篩選流程圖

納入的5篇文獻中，1篇[14]為A級，4篇[7,12-13,15]為B級。5 篇交代具體隨機方法[7,12-15]；2 篇采用隱藏分組[7,12]，其余均未描述；4 篇采用盲法[7,12,14-15]，其中2篇采用雙盲[12,14]，2 篇采用單盲[7,15]；3 篇對結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性進行說明[13-15]；所有納入文獻均未出現(xiàn)選擇性報道情況。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見圖2、圖3。

PEDro 量表評價結(jié)果顯示，納入文獻平均7.6 分，2篇為高質(zhì)量，3篇為中等質(zhì)量。見表2。

2.4 Meta分析

2.4.1 DSRS

共納入4 篇文獻[7,12,14-15]，治療中有脫落，最終納入237 例患者。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.84)，采用固定效應(yīng)模型分析。PES 組DSRS 評分優(yōu)于對照組(SMD=-0.27,95%CI-0.53～-0.01,P=0.04)。見圖4。

2.4.2 FOIS

納入1 篇文獻[15]，最終納入50 例患者。PES 組FOIS 評分與對照組無顯著性差異(SMD=0.24,95%CI-0.32～0.79,P=0.40)。見圖4。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險

圖3 納入研究偏倚風(fēng)險項目的判斷

2.4.3 PAS

共納入3 篇文獻[7,12,14]，最終納入167 例患者。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=30%,P=0.24)，采用固定效應(yīng)模型分析，PES 組PAS 評分與對照組無顯著性差異(MD=-0.18,95%CI-0.74～0.39,P=0.54)。見圖5。

2.4.4 拔管率

共納入2 篇文獻[13,15]，納入99 例患者。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0%,P=0.66)，采用固定效應(yīng)模型分析，PES 組鼻飼拔管率高于對照組(RR=4.69,95%CI2.02～10.87,P＜0.001)。見圖6。

2.4.5 住院時間

共納入4 篇文獻[7,12-14]，最終納入227 例患者。各研究間不存在異質(zhì)性(I2=0,P=0.68)，采用固定效應(yīng)模型分析，PES 組住院時間與對照組無顯著性差異(SMD=-0.16,95%CI-0.42～0.11,P=0.25)。見圖7。

2.5 敏感性和發(fā)表偏倚分析

對PAS 結(jié)果進行敏感性分析后發(fā)現(xiàn)，剔除Bath等[14]研究后，I2從30%降到0%，MD=-0.75,95%CI-1.75～0.24，P=0.14，結(jié)論無變化，證明分析結(jié)果穩(wěn)健。見圖8。

本研究僅納入5項研究，未采用漏斗圖檢驗。

3 討論

吞咽障礙是食物從口腔運送到胃的過程中出現(xiàn)的功能障礙，可由下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損所致[16]。PES 可通過增加咽部運動皮質(zhì)興奮性，誘導(dǎo)吞咽運動皮質(zhì)重組，改善吞咽功能[6,17]。本研究顯示，PES可以改善腦卒中吞咽障礙程度。

肺部感染是腦卒中吞咽障礙患者死亡的主要原因[18]。留置鼻飼管易造成返流、誤吸和吸入性肺炎；留置時間影響吞咽障礙預(yù)后效果，留置時間越短，越有利于吞咽功能恢復(fù)[19-20]。本研究顯示，PES 可提高拔管成功率。

表2 納入研究的PEDro量表評分

圖4 兩組吞咽情況比較森林圖

圖5 兩組PAS比較森林圖

圖6 兩組拔管率比較森林圖

圖7 兩組住院時間比較森林圖

圖8 去除敏感性文獻后兩組PAS比較森林圖

PAS 是評估吞咽障礙患者在進食時的滲漏和誤吸程度的量表，其結(jié)果與食團侵入氣道嚴重程度存在較強的相關(guān)性[21]。Jayasekeran等[7]發(fā)現(xiàn)，PES干預(yù)后PAS評分降低，住院時間明顯縮短。本研究顯示，PES后，患者PAS 評分和住院時間無顯著改善，除樣本量偏少外，還可能與本次納入研究對象的病情程度有關(guān)，輕度吞咽障礙有較大自愈傾向。建議今后研究可招募病情更為嚴重和穩(wěn)定的患者開展高質(zhì)量、大樣本研究。

FOIS用來評價腦卒中患者經(jīng)口攝食功能，具有良好的效度[22-23]。本研究納入文獻中僅1 篇報道FOIS 評分，今后需要更多研究探索。

本次研究存在局限性：①樣本量較少，缺乏高質(zhì)量、大樣本研究；②只檢索到公開發(fā)表的中、英文文獻，缺少灰色文獻；③大部分文獻未說明試驗是否分配隱藏，研究結(jié)果可能受產(chǎn)生盲法偏倚影響；④研究局限于近期觀察，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，難以評估持續(xù)效應(yīng)；⑤納入文獻較少(n＜10)，未采用漏斗圖檢驗發(fā)表偏倚。

綜上所述，PES 可改善腦卒中患者的吞咽功能和拔管率，而在降低誤吸風(fēng)險、縮短住院時間、改善經(jīng)口攝食功能方面，仍需要更多臨床證據(jù)支持。