齊琲，張振香，王永利，符博，郭亞雯

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南鄭州市 450000；2.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州市 450052

腦卒中已成為成年人致殘和致死的首位病因[1]，腦卒中平均發(fā)病年齡為66.4 歲，老年人是腦卒中患者的高發(fā)人群[2]。老年人由于生理、疾病、心理和社會(huì)因素常導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，易損性增加，營(yíng)養(yǎng)攝入不均等，易引起衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提高[3-4]。

吞咽功能異常是住院腦卒中患者的常見(jiàn)問(wèn)題，發(fā)生率約30%～80%[5]，是患者長(zhǎng)期死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]，但多數(shù)老年人可能并未意識(shí)吞咽功能受損的癥狀和風(fēng)險(xiǎn)[7]。吞咽體驗(yàn)是患者對(duì)自身吞咽功能狀態(tài)的感受和體會(huì)，老年腦卒中患者報(bào)告吞咽體驗(yàn)既能引起他們對(duì)自身吞咽功能的重視，也能幫助醫(yī)務(wù)人員做出更準(zhǔn)確的干預(yù)策略[8-9]。在我國(guó)當(dāng)前住院日較短、病床周轉(zhuǎn)較快的特殊情況下，醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)了解住院老年腦卒中患者的吞咽體驗(yàn)，提示患者注意吞咽功能的不良體驗(yàn)，并采取針對(duì)性干預(yù)措施。本研究分析患者吞咽體驗(yàn)、衰弱和營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀，并分析其相關(guān)性，為改進(jìn)老年腦卒中住院患者吞咽功能康復(fù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019 年3 月至7 月，在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院和鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)康復(fù)科、老年醫(yī)學(xué)科和全科醫(yī)學(xué)科便利抽取老年腦卒中患者。符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT和/或MRI檢查最終確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲；②病情穩(wěn)定；③意識(shí)清醒，認(rèn)知功能正常；④無(wú)精神病史；⑤知情同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有危重疾病，如心肝腎肺等臟器衰竭、惡性腫瘤等。

本研究經(jīng)鄭州大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.ZZUR-IB2019-005)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、每月家庭經(jīng)濟(jì)收入、宗教信仰、婚姻狀況、首次發(fā)病時(shí)間、是否患有其他慢性病、卒中類型、卒中次數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)形式、是否存在吞咽障礙。其中，是否存在吞咽障礙采用洼田飲水試驗(yàn)篩查，以“可疑有吞咽障礙”和“吞咽功能異?！睔w為存在吞咽障礙。

1.2.2 吞咽體驗(yàn)

采用Silbergleit 等[8]研制的吞咽障礙指數(shù)(Dysphagia Handicap Index,DHI)測(cè)定吞咽體驗(yàn)。DHI測(cè)評(píng)患者對(duì)自身吞咽問(wèn)題的相關(guān)體驗(yàn)以及吞咽功能異常對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，雖然量表名稱采用了“吞咽障礙”，但仍可測(cè)量非吞咽障礙者的吞咽功能異常體驗(yàn)[8]。DHI適用對(duì)象廣泛，如住院患者、居家患者、已確診吞咽障礙患者和尚未確診吞咽障礙患者等[1,8-11]?！袄夏晖萄收系K患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)(2018版)”發(fā)布的老年人自主報(bào)告工具即為中文版DHI，本研究使用該工具對(duì)患者身體、功能、情感三個(gè)維度的吞咽體驗(yàn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。身體維度包含吞咽食物或藥物時(shí)的感受和癥狀等，功能維度包含吞咽問(wèn)題對(duì)患者進(jìn)食方式、食欲、社交等帶來(lái)的改變，情感維度包含因吞咽問(wèn)題導(dǎo)致的負(fù)面情緒體驗(yàn)，共25個(gè)條目。每個(gè)條目采用等級(jí)評(píng)分法：從不0分，偶爾2分，總是4分，總分100 分，評(píng)分越高表明患者吞咽體驗(yàn)越差，對(duì)生活質(zhì)量的負(fù)性影響越明顯[1,8-9]。英文版DHI的Cronbachα系數(shù)為0.94[8]。本研究中，中文版DHI的Cronbachα為0.916，可作為測(cè)評(píng)工具使用。

1.2.3 衰弱

采用國(guó)際營(yíng)養(yǎng)與衰老協(xié)會(huì)發(fā)布的FRAIL量表測(cè)定患者衰弱情況，內(nèi)容包含疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動(dòng)下降、疾病情況和體質(zhì)量下降5 個(gè)條目，總分5 分，0 分為無(wú)衰弱，1～2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱[12]。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)狀況

采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(Mini Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，內(nèi)容包括患者近3 個(gè)月體質(zhì)量丟失、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、近3 個(gè)月有應(yīng)激或急性疾病、活動(dòng)能力、精神疾病、近3個(gè)月有食欲減退6個(gè)條目，總分14分，0～7 分為營(yíng)養(yǎng)不良，8～11 分為有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)或可能，12～14分為正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[13]。

1.3 質(zhì)量控制

所有問(wèn)卷由研究者發(fā)放，患者完成后當(dāng)天回收。發(fā)放前，研究者向患者解釋此次調(diào)查的目的和注意事項(xiàng)，在患者充分理解并愿意配合的基礎(chǔ)上簽署知情同意書(shū)。問(wèn)卷中由患者和研究者進(jìn)行填寫(xiě)的部分需各自獨(dú)立完成，并保證不受他人打擾；對(duì)無(wú)法進(jìn)行填寫(xiě)的患者，由研究者根據(jù)問(wèn)卷內(nèi)容詢問(wèn)患者并與患者再次核對(duì)后填寫(xiě)。問(wèn)卷回收后，研究者認(rèn)真檢查填寫(xiě)情況，及時(shí)查缺補(bǔ)漏，并篩除無(wú)效問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行描述，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用()描述。DHI維度分和總分與FRAIL 量表和MNA-SF 評(píng)分間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；以DHI維度分和總分為因變量，以FRAIL 量表和MNASF評(píng)分為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共發(fā)放問(wèn)卷201 份，回收有效問(wèn)卷174 份，有效回收率為86.57%。174 例患者年齡60～95 歲，平均(76.16±9.908)歲；男性106 例，女性68 例；首次發(fā)病時(shí)間以1年以內(nèi)和1～3年為主，平均為(2.22±1.128)年；卒中次數(shù)1～2 次為主；存在吞咽障礙的患者99 例。見(jiàn)表1。

2.2 吞咽體驗(yàn)

患者DHI評(píng)分4～98 分，平均(50.34±28.325)分。功能維度平均分最高，情感維度平均分最低；條目E7平均分最低，F(xiàn)3最高。存在吞咽障礙的患者各維度評(píng)分和總分均顯著高于不存在吞咽障礙患者(P＜0.001)。見(jiàn)表2、表3。

2.3 衰弱與營(yíng)養(yǎng)狀況

患者FRAIL 量表平均分(3.16±1.301)分，其中無(wú)衰弱9例，衰弱前期28例，衰弱137例。

患者M(jìn)NA-SF平均分(8.95±2.529)分，其中營(yíng)養(yǎng)不良40 例，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能111 例，正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)23例。

表1 患者一般資料(n=174)

2.4 相關(guān)性分析

患者DHI總分和功能、情感兩個(gè)維度分與FRAIL量表評(píng)分中度正相關(guān)，身體維度分與FRAIL量表評(píng)分弱正相關(guān)(P＜0.05)。

患者DHI總分和身體、功能兩個(gè)維度分與MNASF評(píng)分中度負(fù)相關(guān)，情感維度分與MNA-SF評(píng)分弱負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 多元逐步回歸分析

FRAIL 量表和MNA-SF 評(píng)分均進(jìn)入回歸方程，共解釋DHI身體維度34.4%、功能維度38.7%、情感維度36.1%，以及DHI總分42.4%的變異(P＜0.001)。見(jiàn)表5。

表2 患者DHI評(píng)分情況

表3 存在和不存在吞咽障礙患者DHI各維度評(píng)分比較

表4 患者吞咽體驗(yàn)與衰弱及營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)性(r)

表5 患者吞咽體驗(yàn)的多元逐步回歸分析

3 討論

本研究顯示，老年腦卒中患者無(wú)論是否存在吞咽障礙，吞咽情感體驗(yàn)較好，與此前的研究結(jié)果一致[8,14-15]，可能與研究對(duì)象為住院患者有關(guān)。住院患者可能關(guān)注自身吞咽感受、癥狀表現(xiàn)、進(jìn)食方式和食欲等身體和功能方面的體驗(yàn)較多；由于有醫(yī)護(hù)人員的幫助和指導(dǎo)，安全感較強(qiáng)，負(fù)面情感體驗(yàn)不明顯。不存在吞咽障礙的患者各個(gè)維度分均較低，提示可根據(jù)患者吞咽體驗(yàn)區(qū)分吞咽障礙者和非吞咽障礙者，這與DHI原版[8]及其他譯版[9-10,16]的調(diào)查結(jié)果相符。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極鼓勵(lì)患者定期自查吞咽功能。本研究和其他研究[8-11,16-18]也顯示，DHI評(píng)分高者，吞咽體驗(yàn)差，生活質(zhì)量低。無(wú)論是否存在吞咽障礙，老年腦卒中患者都存在不同程度的吞咽不良體驗(yàn)及其對(duì)生活質(zhì)量的不良影響[8]，提示醫(yī)護(hù)人員不能僅關(guān)注吞咽障礙患者的吞咽功能康復(fù)，也要重視有吞咽不良體驗(yàn)的非吞咽障礙患者，采取針對(duì)性干預(yù)措施改善吞咽體驗(yàn)，提高生活質(zhì)量。

衰弱已成為老年腦卒中患者的顯著負(fù)擔(dān)[19]；同樣，患者營(yíng)養(yǎng)狀況也不容樂(lè)觀。本研究顯示，處于衰弱和衰弱前期的患者占94.8%，營(yíng)養(yǎng)不良和有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者占86.8%。原因可能是住院患者大多處于急性期，由于肢體功能、吞咽功能障礙等，促進(jìn)衰弱和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生和加重；且營(yíng)養(yǎng)不良也可增加患者衰弱的發(fā)生率[20-21]。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情，制定符合患者特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，減緩衰弱進(jìn)展；并改善患者營(yíng)養(yǎng)攝入水平。

本研究顯示，患者衰弱越嚴(yán)重，吞咽體驗(yàn)越差。國(guó)外研究也顯示，評(píng)估衰弱可能有助于識(shí)別有吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)的患者[22]?；颊咚ト醯母纳瓶赡苡兄谕萄使δ芑謴?fù)，提示在對(duì)患者實(shí)施吞咽訓(xùn)練的同時(shí)，可增加針對(duì)衰弱的運(yùn)動(dòng)鍛煉措施，如握力、行走訓(xùn)練等，以提高康復(fù)效果。

本研究顯示，患者營(yíng)養(yǎng)狀況越差，吞咽體驗(yàn)越差。與韓維嘉等[23]在老年吞咽障礙患者中的研究結(jié)果類似?；颊咴诨疾∑陂g更需要營(yíng)養(yǎng)均衡、合理攝入；但吞咽問(wèn)題給患者帶來(lái)的不適體驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致患者食欲減退、進(jìn)食量減少、抑郁等，不利于患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善和病情恢復(fù)。醫(yī)務(wù)人員在注重患者營(yíng)養(yǎng)搭配的同時(shí)，也要關(guān)注患者吞咽體驗(yàn)，制定切實(shí)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況的措施。

本研究顯示，老年腦卒中住院患者衰弱水平和營(yíng)養(yǎng)狀況是吞咽體驗(yàn)的影響因素，與趙力喬[24]對(duì)帕金森伴吞咽障礙患者的研究結(jié)果類似。

綜上所述，住院老年腦卒中患者吞咽體驗(yàn)較差，衰弱和營(yíng)養(yǎng)狀況也不容樂(lè)觀；那些尚未達(dá)到吞咽障礙的患者，吞咽體驗(yàn)也并非完全良好。關(guān)注患者衰弱水平與營(yíng)養(yǎng)情況可能為減少患者吞咽問(wèn)題提供新的視角。

本研究只探討了衰弱和營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)吞咽體驗(yàn)的影響。還可從其他角度進(jìn)一步分析患者吞咽體驗(yàn)的影響因素，也可采用質(zhì)性研究的方法對(duì)患者吞咽體驗(yàn)進(jìn)行深入探討與剖析，并補(bǔ)充量性資料結(jié)果。還可對(duì)患者展開(kāi)縱向相關(guān)調(diào)查，也可將調(diào)查地點(diǎn)轉(zhuǎn)向社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，以綜合了解此類人群的吞咽體驗(yàn)，并提出更為全面有效科學(xué)的解決方法。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。