馮 雪 高 翔 史曉光 周柯鑫 孫 萍 高 爽 張 娟 汪唐順※

作者單位：1.北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院 外科 101200 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 普通外科100700

醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)及實(shí)踐操作能力的培養(yǎng)是外科學(xué)生快速適應(yīng)臨床的關(guān)鍵。教師在教學(xué)模式上不斷地完善創(chuàng)新，目前外科醫(yī)學(xué)生的教育面臨著很多問(wèn)題，第一，時(shí)間緊、教學(xué)任務(wù)重。目前的醫(yī)學(xué)生在研究生階段需要完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，本專業(yè)的學(xué)習(xí)時(shí)間縮短。第二，傳統(tǒng)外科教學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)生解剖知識(shí)及實(shí)踐技能操作掌握不理想。

隨著醫(yī)學(xué)教育模式的改變，更多地強(qiáng)調(diào)運(yùn)用知識(shí)和解決實(shí)際問(wèn)題，即是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，同時(shí)也是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育者不斷探索的難點(diǎn)［1］。為了所有研究生在畢業(yè)后都能快速進(jìn)入臨床工作，我們需要?jiǎng)?chuàng)建一種適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境的教學(xué)方式，使醫(yī)學(xué)生在有限的學(xué)校學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)更好地掌握外科解剖知識(shí)及基本手術(shù)操作，快速地適應(yīng)臨床工作需要以及完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

1.研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和分組 北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015屆和2016屆外科系統(tǒng)研究生（骨科、普外科、肛腸科、周圍血管、泌外科）作為培養(yǎng)對(duì)象，隨機(jī)分為A組和B組，每組20人。兩組學(xué)生在課程開(kāi)始前進(jìn)行摸底考試，理論與實(shí)踐技術(shù)成績(jī)A 組分別為（50.1±10.80）分和（28.2±9.37）分，B組分別（47.7±11.47）分和（29.2±9.37）分，兩組理論成績(jī)與實(shí)踐技能成績(jī)對(duì)比，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 兩組學(xué)生培養(yǎng)前成績(jī)表 單位：分

1.2 教學(xué)準(zhǔn)備 解剖知識(shí)講課應(yīng)用“3D解剖軟件”，實(shí)踐技能教學(xué)用動(dòng)物（大鼠）。

1.3 教學(xué)方案 A組學(xué)生采用外科傳統(tǒng)教學(xué)方案培養(yǎng)；B組學(xué)生采用“3D解剖結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型”教學(xué)方案培養(yǎng)，即將3D解剖軟件應(yīng)用于外科常用解剖理論知識(shí)講解，將動(dòng)物模型實(shí)操應(yīng)用于外科手術(shù)鍛煉；同一工作日兩組應(yīng)用不同模式進(jìn)行普外常用解剖知識(shí)講解，利用動(dòng)物模擬人體進(jìn)行手術(shù)，包括無(wú)菌術(shù)、麻醉、消毒、切開(kāi)、結(jié)扎、止血、縫合、拆線及普外常見(jiàn)手術(shù)等外科基本操作，課程結(jié)束后進(jìn)行考核。

1.4 學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查 問(wèn)卷目的是了解兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式認(rèn)可度、學(xué)習(xí)興趣，并采用無(wú)記名方式當(dāng)場(chǎng)填寫、收回。

1.5 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)，分別對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行閉卷考核?？己藘?nèi)容包括理論考試、外科基本操作考核及帶教老師評(píng)價(jià)，理論與實(shí)踐技能考試滿分均為100分，帶教老師評(píng)價(jià)滿分為10分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有數(shù)據(jù)均以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1 學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析 3D解剖結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型教學(xué)組（B組）的教學(xué)模式認(rèn)可評(píng)分高于傳統(tǒng)組（A組），學(xué)生學(xué)習(xí)興趣B組高于A組。評(píng)分統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果分析表 單位：分

2.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較，3D教學(xué)結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型教學(xué)組（B組）理論及實(shí)踐技能考核成績(jī)均高于傳統(tǒng)外科教學(xué)組（A組），且P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明3D教學(xué)結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型教學(xué)模式效果優(yōu)于傳統(tǒng)外科教學(xué)模式。具體成績(jī)分析見(jiàn)表3。附部分實(shí)踐操作圖片。

表3 學(xué)生理論及實(shí)踐技能考試成績(jī)表單位：分

2.3 臨床帶教老師對(duì)于學(xué)生能力的評(píng)價(jià) 本課題收集了臨床教師對(duì)兩組學(xué)生的課堂表現(xiàn)評(píng)分，以平均分對(duì)比，臨床教師普遍認(rèn)為經(jīng)過(guò)3D教學(xué)結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型教學(xué)的學(xué)生的理論知識(shí)水平、臨床操作能力學(xué)習(xí)積極性優(yōu)于傳統(tǒng)外科教學(xué)模式組學(xué)生。具體成績(jī)見(jiàn)表4。

表4 臨床帶教老師評(píng)分 單位：分

3.討論

外科醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，解剖知識(shí)和手術(shù)操作是外科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐能力的基礎(chǔ)知識(shí)，重視空間思維和實(shí)踐操作。有數(shù)據(jù)顯示，外科理論教學(xué)開(kāi)始前解剖學(xué)知識(shí)掌握程度較好的學(xué)生僅占23.6%［2］，傳統(tǒng)外科教學(xué)模式中學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，課后反應(yīng)部分內(nèi)容聽(tīng)不懂，導(dǎo)致學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，不能挖掘出學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的潛力和興趣，嚴(yán)重影響教學(xué)效果［3］，再加上當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、患者的自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法律限制了醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床操作，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生無(wú)法得到充分的實(shí)踐機(jī)會(huì)。

2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》首次提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教育［4］外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)是通過(guò)培訓(xùn)，使外科醫(yī)學(xué)生能熟練掌握外科手術(shù)操作技能，以及能在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成比較復(fù)雜的外科手術(shù)［5］。

總結(jié)前期我院學(xué)生規(guī)范化培訓(xùn)成績(jī)及學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題，我科對(duì)外科教學(xué)模式進(jìn)行了改革，將3D解剖軟件應(yīng)用于解剖知識(shí)講解，方便學(xué)生直觀記憶及理解，針對(duì)學(xué)生們反映動(dòng)手機(jī)會(huì)少的問(wèn)題，將動(dòng)物實(shí)體模型應(yīng)用于外科實(shí)踐技能教學(xué)中，嚴(yán)格模擬人體手術(shù)，擬彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺點(diǎn)。

3.1 傳統(tǒng)外科教學(xué)模式的缺點(diǎn) 總結(jié)前期我院外科醫(yī)學(xué)生規(guī)培考核成績(jī)，發(fā)現(xiàn)理論成績(jī)及外科實(shí)踐操作不理想，通過(guò)學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)外科傳統(tǒng)教學(xué)模式，針對(duì)解剖的講解較抽象，知識(shí)難以理解記憶、學(xué)生們學(xué)習(xí)興趣普遍偏低，外科動(dòng)手操作機(jī)會(huì)較少，手術(shù)操作掌握不理想。

3.2 3D解剖結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì) 3D解剖結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型教學(xué)是在傳統(tǒng)外科教學(xué)模式中插入3D解剖軟件的應(yīng)用，在課堂上通過(guò)應(yīng)用3D解剖軟件將各器官的空間結(jié)構(gòu)以及與周圍組織的比鄰關(guān)系立體地展示給學(xué)生，讓學(xué)生可以直觀地了解到各臟器的位置、大小、手術(shù)切除范圍、周圍血管、神經(jīng)等。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷研究發(fā)現(xiàn)，3D解剖教學(xué)可以明顯提高學(xué)生的聽(tīng)課興趣，幫助學(xué)生更好地理解記憶外科的解剖知識(shí)。

利用動(dòng)物模擬人體進(jìn)行手術(shù)，包括無(wú)菌術(shù)、麻醉、消毒、切開(kāi)、結(jié)扎、止血、縫合、拆線及普外常見(jiàn)手術(shù)等外科基本操作，可以解決目前因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐受限的問(wèn)題，在教學(xué)中講解手術(shù)操作的原理及操作要點(diǎn)，并且觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物后期生存情況，使學(xué)生重視術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，系統(tǒng)全面地掌握手術(shù)全程，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，學(xué)生們學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力都明顯提高，操作技能考試成績(jī)理想。

3.3 3D解剖結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型教學(xué)模式在外科教學(xué)中的應(yīng)用展望 外科醫(yī)學(xué)十分重視解剖知識(shí)及手術(shù)能力，尤其是對(duì)傷口處理和縫合技巧等基本技能的教學(xué)，將使學(xué)生受益終生［6］。外科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生掌握外科基本操作、培養(yǎng)綜合素質(zhì)的重要階段。本研究結(jié)果顯示，將3D解剖結(jié)合動(dòng)物實(shí)體模型教學(xué)模式應(yīng)用于外科教學(xué)，細(xì)化了外科操作原理及要點(diǎn)，可以使學(xué)生們更好的學(xué)習(xí)并掌握外科技能，達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及適應(yīng)臨床工作的目的。但是，由于本次研究經(jīng)費(fèi)有限，參與學(xué)生數(shù)量有限，我們期望將來(lái)可以建立動(dòng)物實(shí)體模型基地，讓所有醫(yī)學(xué)生都有機(jī)會(huì)得到3D技術(shù)模擬人體手術(shù)鍛煉，以更好地適應(yīng)目前醫(yī)療環(huán)境。