王國賀，劉偉靚，楊季菱，劉貝貝，田 金

鄭州人民醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450000

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，專業(yè)性強、涉及面廣，是一門理論與實踐結(jié)合非常緊密的整合性學(xué)科。臨床實踐教學(xué)是將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床技能的關(guān)鍵時期，在婦產(chǎn)科的教學(xué)中具有舉足輕重的地位。隨著社會背景的變化及人們對醫(yī)療水平要求的提高，目前傳統(tǒng)的以帶教教師為中心的操作示教或案例分析等教學(xué)模式面臨的困難與阻礙正日益突出［1］，為了保證和提高臨床實踐教學(xué)質(zhì)量，探索一條更加完善有效的教學(xué)方法意義重大［2］。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018 年—2019 年來鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)五年制本科生111 人及規(guī)培生23 人作為研究對象。本科生111 人中男生51 人，女生60 人，按學(xué)號隨機分為10組，每組11～12人，抽簽法隨機抽取其中5組, 應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法（模擬教學(xué)組），其余5 組應(yīng)用傳統(tǒng)的實踐教學(xué)模式（傳統(tǒng)教學(xué)組）。兩組學(xué)生年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。規(guī)培生23 人均為女生，按學(xué)號隨機分為模擬教學(xué)組（12人）和傳統(tǒng)教學(xué)組（11人）。

1.2 方法

1.2.1 模擬教學(xué)組所需設(shè)備：含非孕期女性會陰模型的婦科檢查床、妊娠腹部觸診模型、自然分娩后會陰Ⅰ度裂傷模型、含新生兒模型的新生兒輻射搶救臺、計劃生育所需全套手術(shù)器械、全功能模擬患者等。

1.2.2 變量及變量的控制：模擬教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組的基礎(chǔ)條件基本相同，如理論成績、思想品德等。采用隨機、對照的方法，所有研究對象統(tǒng)一教材、統(tǒng)一教學(xué)環(huán)境，統(tǒng)一固定教師（非帶教教師）進行技能操作考試。

1.2.3 教學(xué)方法：兩個教學(xué)組均通過PPT 講解進行理論教學(xué)，PPT 內(nèi)容相同，授課教師及授課時長相同。之后：模擬教學(xué)組：教師介紹婦科和產(chǎn)科各項操作的步驟及要點，邊講解邊示范，然后讓學(xué)生進入情景模擬教室在相關(guān)設(shè)備上進行模擬訓(xùn)練，教師針對錯誤手法或步驟隨時進行糾正，待學(xué)生充分掌握后進入臨床實習(xí)，開展臨床工作，實習(xí)結(jié)束進行考核。 傳統(tǒng)教學(xué)組：理論教學(xué)后，直接進入臨床實習(xí)，實習(xí)過程中觀察帶教教師進行的操作，反復(fù)觀察2～3 次后親自進行臨床各項操作，實習(xí)期結(jié)束進行考核。

1.3 結(jié)果考核

婦科和產(chǎn)科考核內(nèi)容和標準:根據(jù)鄭州人民醫(yī)院使用的《三基三嚴手冊》要求的規(guī)范進行考核, 重點考核學(xué)生不同教學(xué)方法學(xué)習(xí)結(jié)束之后的實踐能力, 內(nèi)容包括：產(chǎn)科的四步觸診法、骨盆各經(jīng)線測量、陰道Ⅰ度裂傷縫合、新生兒單人復(fù)蘇等，以及婦科的婦科檢查、宮頸細胞學(xué)檢查、宮內(nèi)節(jié)育器放置、取出術(shù)等?？己藰藴拾ǎ翰僮髑皽蕚?、人文關(guān)懷、無菌意識、操作熟練程度、要點問答等五個方面, 每個方面各20分，滿分100分，按照成績分為優(yōu)秀（≥90分）、良好（≥80分）、中等（≥60分）和不合格（＜60分）四個等級。

考核結(jié)束時由學(xué)生填寫滿意度調(diào)查問卷了解學(xué)生對模擬教學(xué)法的評價，其內(nèi)容包括：臨床診療能力、操作熟練程度、理論聯(lián)系臨床實踐、獨立診療信心等四個方面，結(jié)果分為滿意和不滿意，計算各組滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實踐操作考核結(jié)果

所有研究對象在臨床實踐教學(xué)結(jié)束后進行操作考核，結(jié)果顯示：無論是五年制本科生部分還是規(guī)培生部分，模擬教學(xué)組的優(yōu)良率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1和表2。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

五年制本科生部分共收到調(diào)查問卷106 份（丟失5份），其中模擬教學(xué)組54 份, 傳統(tǒng)教學(xué)組52 份。規(guī)培生部分全部共收到調(diào)查問卷共23份。兩類研究對象中，模擬教學(xué)組學(xué)生在臨床診療能力、操作熟練程度、獨立診療信心等方面的滿意率均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。在規(guī)培生部分，理論聯(lián)系實踐方面的滿意率，模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組無明顯差異，見表3和表4。

表1 五年制本科生實踐操作考核結(jié)果

表2 規(guī)培生實踐操作考核結(jié)果

表3 五年制本科生問卷調(diào)查結(jié)果

表4 規(guī)培生問卷調(diào)查結(jié)果

3 討論

模擬教學(xué)法是指運用模擬器材或模擬技術(shù)營造一個仿真的臨床環(huán)境行醫(yī)學(xué)教學(xué)從而幫助學(xué)生完成理論到實踐的教學(xué)方法［3］。在醫(yī)療環(huán)境日益嚴峻的今天，

模擬教學(xué)法能提供一個相對低風(fēng)險的臨床環(huán)境，對于私密性強的婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)有著特殊的優(yōu)勢［4］，正逐漸引起大家的關(guān)注。近年來, 越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開始嘗試這種新的教學(xué)方法［5-6］。為了進一步探討醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在婦產(chǎn)科臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用效果，我院婦產(chǎn)科教研組開展了本次研究。

因來我院進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)培生是高等醫(yī)學(xué)院校專業(yè)本科及以上學(xué)歷的畢業(yè)生（已有臨床實習(xí)經(jīng)歷），及基層醫(yī)院需要提高臨床診療水平和相關(guān)業(yè)務(wù)能力的住院醫(yī)師，在理論基礎(chǔ)與實踐經(jīng)歷方面與五年制本科生有較為明顯的差異，為避免該差異對研究結(jié)果的影響，本研究將研究對象分為了兩部分。結(jié)果顯示在操作考核中，無論是規(guī)培生還是五年制本科生，模擬教學(xué)組的優(yōu)良率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，同時，模擬教學(xué)組學(xué)生在臨床診療能力、操作熟練程度、獨立診療信心等方面的滿意率均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

該結(jié)果的出現(xiàn)考慮主要與以下因素有關(guān)：（1）模擬教學(xué)具有時間可控性和操作可重復(fù)性。與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，模擬教學(xué)組的學(xué)生無需被動等待患者或病情出現(xiàn)，即可利用仿真模型進行反復(fù)的練習(xí), 訓(xùn)練過程受學(xué)生自主控制，可以根據(jù)自身進度暫停、減少或增加操作，無疑加快了學(xué)生對操作步驟及要點的掌握，提高了操作的熟練程度。以宮腔節(jié)育器放置術(shù)為例，傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生要完成一次實踐操作，首先需要有需要放置節(jié)育器的患者A 就診，帶教教師對其進行臨床操作時進行首次講解示范，然后等待同樣有需要放置節(jié)育器的患者B 就診，在教師的指導(dǎo)下，學(xué)生才能進行一次實踐操作，反觀模擬教學(xué)組，可以隨時、反復(fù)在標準化的模擬設(shè)備進行操作訓(xùn)練。（2）模擬教學(xué)的無風(fēng)險性。情景模擬教學(xué)時學(xué)生面對的是模擬患者和病情，即使出錯也不會造成不良后果, 因此無需擔(dān)心操作失誤帶來的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，避免了面對真實患者時的緊張情緒，更能充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性，提高學(xué)習(xí)效率，使學(xué)生更有自信心和成就感［7］。仍以宮腔節(jié)育器放置術(shù)為例，操作過程中有節(jié)育器脫落、宮頸損傷、子宮穿孔、宮腔感染等的可能，學(xué)生面對真實患者時難免有思想負擔(dān)，擔(dān)心操作失誤引起不良事件，無形中降低了學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)效率。（3）模擬教學(xué)的強包容性。因婦產(chǎn)科患者特有的私密性，男性學(xué)生的臨床實踐教學(xué)工作一直比較困難。傳統(tǒng)教學(xué)組中的男性醫(yī)學(xué)生很難做到每種病例都有臨床操作機會，尤其是婦科檢查或?qū)m腔節(jié)育器放置/取出術(shù)等這些侵入性操作。而模擬教學(xué)組學(xué)生無論男女都可以通過教學(xué)模型和仿真患者等教學(xué)手段進行實踐，而且無需考慮因?qū)嵙?xí)學(xué)生檢查而帶來的醫(yī)療投訴，降低了帶教教師須承擔(dān)的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險。極大的提高了該組學(xué)生的操作考試成績。（4）模擬教學(xué)法讓理論與實踐更加有機結(jié)合。所有研究對象在臨床實踐前都經(jīng)過理論知識的學(xué)習(xí), 但因未接觸臨床患者和病例, 對這些知識的理解都比較抽象。與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，模擬教學(xué)組的學(xué)生通過不受時間、環(huán)境和對象限制的反復(fù)的模擬實踐后, 使理論知識能更好地指導(dǎo)實踐操作，實踐操作又反過來加深了對理論知識的理解和記憶，兩者有機地結(jié)合的過程中也培養(yǎng)了學(xué)生分析問題和解決問題的臨床思維能力，為以后的工作打好基礎(chǔ)，也就使得模擬教學(xué)組的學(xué)生在滿意度調(diào)查方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，在規(guī)培生部分，理論聯(lián)系實踐方面的滿意率，模擬教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組無明顯差異。主要原因可能在于所有規(guī)培生都已有相關(guān)實習(xí)或者工作經(jīng)歷，實踐操作對理論基礎(chǔ)的加深與反饋作用相對顯得薄弱，讓兩組學(xué)生主觀感受方面無明顯差異。同時，也可能與該部分樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，在婦產(chǎn)科臨床實踐教學(xué)中，模擬教學(xué)法可以更好地提高醫(yī)師的臨床實踐操作能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，并獲得了學(xué)生的肯定，作為傳統(tǒng)教學(xué)的有益補充，值得進一步推廣。