李開源，王靜，孫榮距，武惠韜，張恒，潘菲，馮聰，王俊康，黎檀實*

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心急診科，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用技術國家工程實驗室，北京 100853

全球每年因嚴重創(chuàng)傷死亡者約占總死亡人數(shù)的10%[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，約30%的創(chuàng)傷出血患者入院時存在凝血功能障礙，且在戰(zhàn)場上發(fā)生槍彈傷或爆震傷時其比例更高[4-6]。急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)是一種發(fā)生在創(chuàng)傷后早期，由組織損傷、大量出血和灌注不足導致的凝血系統(tǒng)不穩(wěn)定的狀態(tài)[7-9]，其發(fā)生機制包括內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活、纖溶亢進或纖溶關閉等[10-11]，且在創(chuàng)傷后1 h內(nèi)各種機制可能同時存在[12-14]。合并凝血功能障礙的傷員易發(fā)生靜脈血栓栓塞、多器官衰竭(MOF)等并發(fā)癥，從而導致病死率上升4倍[15]。本研究建立豬槍彈傷失血性休克模型，探討創(chuàng)傷失血性休克后1 h內(nèi)凝血系統(tǒng)的階段性變化情況及相關因素，為ATC的臨床個體化干預提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及實驗場地 成年健康長白豬20只，體重(50±5) kg，購自北京實創(chuàng)世紀小型豬養(yǎng)殖基地[動物許可證號：SCXK(京)2018-0011]。參與實驗的獸醫(yī)與負責運輸?shù)娜藛T對實驗設計不知情。保持實驗動物正常晝夜節(jié)律，實驗

前12 h禁食不禁水。實驗場地為中國兵器工業(yè)第208研究所，參與實驗的射手為該單位具有專業(yè)資質(zhì)的人員，所用槍支由該單位提供。本研究動物實驗方案符合動物倫理學標準(SC2019-06-013)。

1.2 豬槍彈傷失血性休克模型制備 將舒泰50(法國Virbac公司，批號：76BP)與速眠新注射液(吉林華牧動物保健品有限公司，批號：180316)按2:1體積配比，以0.1 ml/kg肌注誘導麻醉；將舒泰50與速眠新注射液按1:1體積配比，溶于50 ml 0.9% NaCl溶液中，以10 ml/h的速度靜脈注射維持麻醉，然后肌注美洛昔康注射液(保定陽光本草藥業(yè)有限公司，批號：201906006)0.3 mg/kg。應用聯(lián)合氣管導管進行氣管插管，無機械通氣。將豬取仰臥位，在便攜式超聲診斷儀[飛依諾科技(蘇州)有限公司，VINNO Q Series-7L]引導下行動靜脈置管，置管成功后連接Picco監(jiān)測儀[邁柯維(上海)醫(yī)療設備有限公司，PC8500]。

將豬腹部朝向射擊方向，用麻繩將其雙前肢、左后肢水平固定，右后肢垂直固定于試驗臺上，于射擊前15min采集動、靜脈血，并進行快速凝血、血栓彈力圖、血氣分析檢測，記錄3次，取平均值作為基礎生理指標。使用便攜式超聲診斷儀定位右后肢股動脈走行并做體表射擊標記線。射手取9 mm口徑手槍，瞄準標記線射擊，射擊距離為2 m。射擊完成后讓豬自由出血，當平均動脈壓(MAP)下降基礎值的30%并持續(xù)10 s后，應用QuikClot止血紗布進行填塞止血，填滿傷口后使用5塊無菌醫(yī)用紗布均勻用力持續(xù)按壓3 min[16]，整個過程全部由同一人操作，待MAP穩(wěn)定后，記錄MAP數(shù)值為休克點血壓值。實驗全程未進行補液復蘇或任何藥物干預。

1.3 觀察指標分析 分別于射擊前15 min、休克點、休克后10 min、休克后30 min、休克后1 h采集如下指標。

1.3.1 血流動力學指標 使用Picco監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心率、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、MAP、全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index，GEDI)、每搏量指數(shù)(stroke volume index，SVI)及體溫。到達休克點后持續(xù)觀察至1 h，1 h時未死亡動物給予麻醉過量安樂死。1 h內(nèi)死亡動物記錄死亡時間(死亡標準為呼吸停止或MAP為0并持續(xù)10 min)，并進行尸體解剖，動脈完全破裂者納入本研究。

1.3.2 動脈血氣分析指標 使用動脈血氣針抽取動脈血，并用血氣分析儀(GEM3000)進行化驗分析，分析指標包括pH值、氧分壓(PO2)、K+濃度、Ca2+濃度、堿剩余(BE)、乳酸(LAC)值等。

1.3.3 常規(guī)凝血及血栓彈力圖指標 抽取靜脈血，應用快速凝血指標檢測儀(廣州萬孚生物技術股份有限公司，OCG-102)檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)及纖維蛋白原(FIB)水平，應用血栓彈力圖儀(陜西裕澤毅醫(yī)療科技有限公司，YZ5000)檢測R值(反映凝血時間)、MA值(反映血栓強度)及LY30值(反映纖溶系統(tǒng)狀態(tài))。

1.3.4 出血量 操作過程中使用的全部敷料及填塞紗布預先稱重，射擊前在試驗臺上鋪設墊巾及紗布，利用大塊紗布收集噴濺至周圍的血液。實驗過程中浸血后再次稱重并計算與實驗前的差值即為出血量。全程由同一人實時稱重。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用單樣本K-S法與正態(tài)Q-Q圖進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以表示；各指標隨時間變化的整體效應比較采用重復測量資料的方差分析，不滿足球形檢驗的數(shù)據(jù)采用Greenhouse-Geisser檢驗進行校正，其中兩兩時間點的比較采用LSD-t事后檢驗；凝血指標與血流動力學和血氣指標的相關性采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線分析結果 共使用豬2 0 只，體重(55.69±2.75) kg，其中4只因尸體解剖發(fā)現(xiàn)動脈未斷裂被排除，最終16只納入本研究。其中雌性11只(68.75%)、雄性5只(31.25%)。經(jīng)K-S檢驗，所有基線數(shù)據(jù)符合正態(tài)或近似正態(tài)分布?；€MAP為(133.9±21.6) mmHg，休克點MAP為(87.7±14.90) mmHg，MAP下降34%±4.6%，總出血量為(1444.22±205.50) ml，每千克體重出血量為(25.90±2.67) ml。其中5只在1 h內(nèi)死亡，1 h生存率為68.75%，余11只收集到完整1 h數(shù)據(jù)，用于下述分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗，所有觀察指標均符合或近似符合正態(tài)分布。

2.2 生命體征及血流動力學指標變化情況 球形檢驗或Greenhouse-Geisser檢驗結果顯示，心率、SBP、DBP、GEDI、MAP、SVI及體溫隨時間變化差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。LSD-t檢驗結果顯示，與基礎值相比，心率持續(xù)加快、體溫持續(xù)升高，SBP、DBP、MAP、GEDI、SVI均下降，其中SBP、DBP、MAP從休克后30 min開始出現(xiàn)大幅度下降(P＜0.05)。

2.3 血氣指標變化情況 球形檢驗或Greenhouse-Geisser檢驗結果顯示，pH值、PO2、K+濃度、Ca2+濃度、LAC水平、BE值隨時間變化差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。LSD-t檢驗結果顯示，pH值、PO2、K+濃度在休克點升高(P＜0.05)，Ca2+濃度、BE值進行性下降，LAC水平進行性升高(P＜0.05)；其中pH值、PO2在休克后30 min開始大幅度下降(P＜0.05)，K+濃度在休克后30 min出現(xiàn)大幅度升高(P＜0.05)。

2.4 凝血指標變化情況 球形檢驗或Greenhouse-Geisser檢驗結果顯示，R值隨時間變化差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01，表3)。LSD-t檢驗結果顯示，PT、APTT、R值、FIB、MA值及LY30值均在休克后出現(xiàn)階段性下降，具體表現(xiàn)為：PT、APTT及R值在傷后至休克后1 h內(nèi)均有不同程度的下降(P＜0.05)；MA值在傷后至休克后10 min出現(xiàn)明顯下降(P＜0.05)；LY30值在休克后10 min開始出現(xiàn)進行性下降(P=0.038)。

表1 長白豬生命體征及血流動力學指標隨時間變化的整體效應檢驗(±s，n=11)Tab.1 Overall effect of vital signs and hemodynamic index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

表1 長白豬生命體征及血流動力學指標隨時間變化的整體效應檢驗(±s，n=11)Tab.1 Overall effect of vital signs and hemodynamic index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

SBP. 收縮壓；DBP. 舒張壓；GEDI. 全心舒張末期容積指數(shù)；MAP. 平均動脈壓；SVI. 每搏量指數(shù)

變量 傷前15 min 休克點 休克后15 min 休克后30 min 休克后1 h F P心率(次/min) 85.6±15.3 123.4±37.7 129.0±44.8 136.1±44.1 135.6±59.1 5.0 ＜0.001 SBP(mmHg) 170.5±15.6 111.6±15.8 98.6±21.9 97.8±17.6 68.4±31.8 32.3 ＜0.001 DBP(mmHg) 114.3±13.4 81.0±15.3 66.0±15.6 66.1±13.5 44.5±20.9 31.9 ＜0.001 GEDI(ml/m2) 1160.1±314.0 977.4±352.0 858.5±284.0 747.2±215.0 710.8±184.0 9.0 ＜0.001 MAP(mmHg) 139.5±16.1 93.8±12.0 80.3±18.3 79.1±10.8 55.1±23.1 44.7 ＜0.001 SVI(ml/m2) 53.7±14.4 36.2±17.2 30.5±16.0 23.0±11.1 23.6±14.6 11.0 ＜0.001體溫(℃) 38.7±0.3 38.9±0.3 39.2±0.4 39.6±0.3 39.7±0.4 21.9 ＜0.001

表2 長白豬血氣指標隨時間變化的整體效應檢驗(±s，n=11)Tab.2 Overall effect of blood gas index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

表2 長白豬血氣指標隨時間變化的整體效應檢驗(±s，n=11)Tab.2 Overall effect of blood gas index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

LAC. 乳酸；BE. 堿剩余

變量 傷前15 min 休克點 休克后15 min 休克后30 min 休克后1 h F P pH值 7.45±0.07 7.48±0.08 7.43±0.09 7.41±0.12 7.21±0.14 21.1 ＜0.001 PO2(mmHg) 63.9±14.6 74.5±21.0 73.0±16.4 72.7±20.0 53.3±22.9 6.9 ＜0.001 K+濃度(mmol/L) 3.93±0.27 4.95±0.98 4.74±0.89 4.88±1.60 6.42±2.11 7.3 ＜0.001 Ca2+濃度(mmol/L) 1.28±0.05 1.21±0.08 1.21±0.08 1.18±0.10 1.17±0.09 5.5 ＜0.001 LAC(mmol/L) 2.57±2.81 3.56±2.51 5.95±3.27 8.34±4.18 11.10±4.69 16.3 ＜0.001 BE(mmol/L) 7.06±4.31 4.41±4.64 0.88±6.05 -2.15±7.79 -6.88±7.80 32.0 ＜0.001

表3 長白豬凝血指標隨時間變化的整體效應檢驗(±s，n=11)Tab.3 Overall effect of coagulation index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

表3 長白豬凝血指標隨時間變化的整體效應檢驗(±s，n=11)Tab.3 Overall effect of coagulation index over time in Landrace pigs (±s, n=11)

PT. 凝血酶原時間；APTT. 活化部分凝血活酶時間；FIB. 維蛋白原

變量 傷前15 min 休克點 休克后15 min 休克后30 min 休克后1 h F P R值(min) 4.55±0.61 3.06±0.51 2.86±0.27 2.73±0.23 2.93±0.32 5.62 ＜0.001 PT(s) 12.81±1.01 12.75±0.79 12.15±0.82 12.36±0.79 12.17±0.84 2.59 0.05 APTT(s) 26.64±2.31 25.50±1.76 24.88±2.47 24.65±2.65 24.56±3.05 2.17 0.09 FIB(g/L) 4.86±0.72 4.38±0.62 4.43±0.90 4.31±0.68 4.59±0.77 2.18 0.09 MA(mm) 80.28±2.60 77.21±3.30 77.01±4.20 77.01±6.00 72.37±14.60 2.62 0.12 LY30(%) 1.01±0.92 0.92±0.88 1.18±0.92 0.96±1.10 0.62±0.65 1.31 0.28

2.5 凝血指標變化的相關性分析 Pearson相關性分析顯示，APTT與心率(-0.301)、DBP(0.267)、SBP(0.254)、MAP(0.241)明顯相關(P＜0.05)； R值與心率(-0.358)、SVI(0.342)、SBP(0.312)、M A P(0.2 5 4)明 顯 相 關(P＜0.0 5)；M A 值 與BE(0.450)、LAC水平(-0.425)、K+濃度(-0.412)、pH值(0.328)、Ca2+濃度(0.297)、SVI(0.229)明顯相關(P＜0.05)。總體來說，APTT和R值與血流動力學指標明顯相關，MA值與血氣指標明顯相關，未發(fā)現(xiàn)PT與其他指標明顯相關(表4)。

表4 長白豬凝血指標變化的相關性分析(r值)Tab.4 Correlation analysis of coagulation index changes in Landrace pigs (r)

3 討 論

ATC一直是國內(nèi)外急重癥領域研究的熱點，由于凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)異常在創(chuàng)傷后尤其是以大出血為主要原因的嚴重創(chuàng)傷后存在多種表現(xiàn)形式，如內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活所表現(xiàn)的高凝狀態(tài)[13]、大量液體復蘇或凝血因子消耗導致的低凝狀態(tài)[17]，以及纖溶系統(tǒng)改變導致的纖溶亢進或纖溶關閉狀態(tài)[10]等，以上各種病理生理過程相互交織，使得對于嚴重創(chuàng)傷出血的救治決策面臨重大挑戰(zhàn)[18]。在軍事背景下，由于創(chuàng)傷程度及救治難度增加，ATC發(fā)生率較平時更高。研究顯示，在槍彈傷及爆震傷中ATC發(fā)生率分別為37%和50%[19]，高于在民事創(chuàng)傷中的30%[20]。本研究建立豬槍彈傷失血性休克模型，通過嚴重出血誘導失血性休克，造成嚴重的組織灌注不足和酸中毒，實驗動物每千克體重出血量為(25.90±2.67) ml，與Debarros等[12]報道的同類模型失血量一致，約相當于丟失循環(huán)血量的35%。

在血流動力學方面，本研究結果顯示，APTT和R值與血流動力學變化明顯相關，其中APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性，表明創(chuàng)傷早期內(nèi)源性凝血功能的激活可能與血流動力學惡化有關。有研究發(fā)現(xiàn)，血流動力學效應可能是血栓形成的病理生理機制：首先，血壓下降導致的血流減慢是血栓形成的重要物理因素；其次，血流減慢可進一步促進血小板邊緣化，并增強血小板與血栓的相互作用[21]。一般認為，在失血性休克中低體溫、酸中毒和凝血功能障礙是導致死亡的三聯(lián)征[22-23]，而本研究中動物體溫呈逐步上升趨勢，原因可能為本實驗是在野外環(huán)境中進行且未對動物體溫進行任何干預，因此受到環(huán)境影響較大，體溫上升可能與環(huán)境溫度有關。同時，與相關研究報道相比[24-26]，本研究中動物體溫波動仍處于正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)高熱及低溫現(xiàn)象，體溫變化與凝血指標也未呈現(xiàn)明顯相關性。

在血氣分析方面，本研究結果顯示，實驗動物出現(xiàn)持續(xù)加重的代謝性酸中毒。多項研究證實，乳酸與堿剩余是評估失血性休克嚴重程度及組織灌注不足的良好指標，與病死率增高等不良預后相 關[27-29]，歐洲創(chuàng)傷后大出血和凝血功能障礙管理指南(第5版)明確建議將乳酸和(或)堿剩余作為估計和監(jiān)測出血和休克程度的敏感指標[30]。同時K+濃度在30 min至1 h階段出現(xiàn)明顯升高，說明在休克30 min后，由于持續(xù)組織灌注不足導致嚴重缺氧，可能已發(fā)生大量組織壞死，從而導致血鉀快速上升[31]。本研究結果表明，若組織灌注不足持續(xù)得不到糾正，在休克后30 min可能會發(fā)生快速惡化，出現(xiàn)血壓進一步下降、嚴重酸中毒、高鉀血癥等嚴重并發(fā)癥，與國外相關研究結果一致[32]。在細胞水平上，大量失血后氧氣輸送不足以滿足機體代謝，隨著缺氧進一步加重，乳酸、無機磷酸鹽和氧自由基開始蓄積，線粒體DNA和甲?；牡葥p傷相關生物片段的釋放將進一步引發(fā)全身炎癥反應，細胞穩(wěn)態(tài)最終被打破，導致細胞凋亡或壞死，從而引起細胞大量死亡。本研究結果顯示，MA值與BE、LAC水平、K+濃度和pH值明顯相關，說明嚴重的組織灌注不足及酸中毒與MA值明顯相關，而MA值反映了血栓強度，并與纖維蛋白原和血小板功能相關[33]。由此推測，纖維蛋白原消耗、血小板功能減退等可導致血栓強度下降，而這種病理狀態(tài)會隨著組織灌注不足的嚴重程度增加而加重。White等[33]的動物實驗結果顯示，在無任何復蘇的情況下，隨著組織灌注不足加重，纖維蛋白原水平和MA值均明顯降低，表明隨著創(chuàng)傷性失血性休克的加深，纖維蛋白原消耗和血栓強度下降可能是凝血功能障礙早期的表現(xiàn) 形式。

在凝血功能方面，實驗動物在休克后1 h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)高凝狀態(tài)，PT、APTT及R值均持續(xù)下降。該結果與國內(nèi)外相關研究結果一致，如Chai等[34]全面評估了沖燒復合傷的SD大鼠在傷后72 h的凝血變化，結果顯示，實驗動物在傷后24 h內(nèi)處于高凝狀態(tài)；Park等[35]在鈍挫傷患者中發(fā)現(xiàn)早期高凝狀態(tài)與損傷的嚴重程度呈正相關。值得注意的是，雖然本研究中實驗動物整體上在創(chuàng)傷后處于高凝狀態(tài)，但在不同時間點的原因可能有所不同，在創(chuàng)傷發(fā)生到休克后10 min內(nèi)，實驗動物主要表現(xiàn)為纖維蛋白原水平與MA值下降，可能是急性失血導致凝血原料大量流失以及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，從而呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，但血栓強度較低；在休克發(fā)生后10 min至1 h，LY30值出現(xiàn)明顯下降，表明此階段可能出現(xiàn)了纖溶關閉的狀態(tài)，而這種纖溶關閉狀態(tài)進一步加重了高凝狀態(tài)。纖溶關閉是近年來提出的一種纖維蛋白溶解表型，主要表現(xiàn)為與纖溶亢進相反的一系列抑制纖維蛋白溶解的狀態(tài)[36]。Moore等[37]通過觀察嚴重創(chuàng)傷患者，描述了三種不同的纖維蛋白溶解表型并以血栓彈力圖LY30值的大小進行分類，即纖溶亢進(LY30＞3.0%)、生理性纖維蛋白溶解(LY30 0.8%～3.0%)及纖溶關閉(LY30＜0.8%)。與創(chuàng)傷性生理性纖維蛋白溶解的患者相比，纖溶關閉和纖溶亢進患者的病死率均較高，分別為23%和34%。有研究報道，在嚴重創(chuàng)傷患者中纖溶關閉是最常見的類型，約占46%，生理性纖溶及纖溶亢進分別占36%及18%[14]。Prat等[13]在豬初級爆震傷模型中發(fā)現(xiàn)，即使沒有出現(xiàn)失血性休克，嚴重組織損傷也會引發(fā)高凝狀態(tài)和纖溶關閉，表明高凝狀態(tài)在嚴重創(chuàng)傷中普遍存在，而這種狀態(tài)的病理基礎可能為纖溶關閉。導致創(chuàng)傷后纖溶關閉的機制仍不明確，一項針對膿毒癥引起凝血功能紊亂的研究發(fā)現(xiàn)，血漿游離DNA可能有助于抵抗纖維蛋白溶解，這些游離DNA片段與組蛋白共定位，被認為是膿毒性休克中微血管血栓形成的驅(qū)動因素[38]。目前，在軍事醫(yī)學及院前環(huán)境中，多項研究建議在創(chuàng)傷早期尤其是1 h內(nèi)應用氨甲環(huán)酸進行抗纖溶治療，以降低死亡風 險[39-42]。但本研究結果顯示，在嚴重創(chuàng)傷早期可能需要有選擇性地進行抗纖溶治療，對于以高凝為主要表現(xiàn)的個體應避免加重纖溶關閉狀態(tài)。

本研究中動物模型存在一定局限性。目前ATC的定義為嚴重創(chuàng)傷患者早期INR值＞1.2或1.5[15,43]，即呈現(xiàn)明顯的出血傾向，而本研究中所有創(chuàng)傷動物在1 h內(nèi)仍然以高凝為主，并未產(chǎn)生經(jīng)典意義上以纖溶亢進為主要表現(xiàn)的ATC，這可能與以下因素有關：①與健康人群相比，豬血液系統(tǒng)本身處于相對高凝狀態(tài)[44-45]，豬血液中蛋白C水平只有人類的36%，而血小板及纖維蛋白原水平卻顯著高于人類。有研究發(fā)現(xiàn)，激活的蛋白C(active protein C，APC)參與并促進了纖溶亢進的發(fā)生，且可能介導了創(chuàng)傷后內(nèi)源性急性凝血病(endogenous acute coagulopathy，EAC)[46]。由此可見，豬本身可能存在纖溶不足而處于高凝狀態(tài)，豬創(chuàng)傷模型難以呈現(xiàn)典型的以纖溶亢進為表型的ATC。在今后的研究中需引入不同種類的動物模型，如羊及犬類等。②本研究觀察時間窗為1 h，由于大量出血及組織損傷導致早期機體的內(nèi)皮系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)被激活，機體可能在短時間內(nèi)處于高凝狀態(tài)。但隨著時間延長，凝血因子及纖維蛋白原大量消耗伴隨纖溶系統(tǒng)的進一步激活，可能會呈現(xiàn)更為明顯的出血傾向。因此，在今后的研究中可延長觀察時間，進一步明確凝血系統(tǒng)的階段性變化。③本研究在整個觀察過程中未進行任何形式的液體復蘇，而在實際創(chuàng)傷救治過程中，常由于早期大量的晶體液復蘇導致稀釋性凝血病，這也成為醫(yī)源性ATC的發(fā)生機制之一。近年來，損傷控制性復蘇(damage control resuscitation，DCR)提出了限制性液體復蘇的概念[32]，同時強調(diào)血液制品在復蘇中的重要作用[47-48]。在后續(xù)研究中可探討不同種類液體復蘇對凝血系統(tǒng)的影響，這對創(chuàng)傷患者的復蘇策略選擇將更具現(xiàn)實意義。④本研究選取了5個時間點分析實驗動物相關變量的變化趨勢，并不能完全揭示其連續(xù)變化規(guī)律，在今后的研究中可以縮小觀察間隔，以進一步提高結果的準確性。

綜上所述，本研究結果表明，在嚴重創(chuàng)傷失血性休克后1 h內(nèi)，血流動力學及血氣指標均出現(xiàn)階段性的變化，尤其休克后30 min可能是惡化的拐點；凝血系統(tǒng)整體處于高凝狀態(tài)并伴有血栓強度明顯下降；從休克后10 min開始，纖溶系統(tǒng)受到抑制并出現(xiàn)纖溶關閉狀態(tài)，可能進一步加重高凝狀態(tài)。