鄭超 田作春 蘇永超

(海南省第三人民醫(yī)院心胸外科，海南 三亞 572000)

房間隔缺損(ASD)是臨床上一種常見先天性心臟病，其中超過 2/3的患者為繼發(fā)孔型，占先天性心臟病的10%～20%〔1,2〕。ASD屬于先天性心臟畸形，在胚胎發(fā)育過程中原始房間隔發(fā)生異常，從而導(dǎo)致左右心房間出現(xiàn)孔隙。患者在ASD疾病早期一般無典型的臨床癥狀和體征，但隨著患者年齡增長及疾病進(jìn)展，部分患者會出現(xiàn)勞力性呼吸困難，特別是大于40歲后病情發(fā)展迅速。如果沒有及時進(jìn)行治療，該病容易進(jìn)展為右心衰竭從而造成心功能惡化〔3,4〕。中老年 ASD 患者長期受心房血液分流的影響，常出現(xiàn)心功能不全、房顫、肺動脈高壓等一系列的并發(fā)癥。傳統(tǒng)ASD的主要治療方法是體外循環(huán)直視下修補(bǔ)，但因為其手術(shù)創(chuàng)傷大、切口長、術(shù)后并發(fā)癥多等因素，目前選擇此種治療手段的患者越來越少〔5,6〕。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，并伴隨AMPLATZER 系列封堵器的國產(chǎn)化及ASD 介入治療的廣泛開展，使介入治療已成為 ASD 的首選臨床治療方法。經(jīng)胸微創(chuàng)房缺封堵術(shù)無須體外循環(huán)，減少了患者手術(shù)創(chuàng)傷，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率，臨床適應(yīng)性更加廣泛〔7,8〕。但進(jìn)口AMPLATZER 系列封堵器價格昂貴，而國產(chǎn)器材有價格低廉的優(yōu)勢。本研究旨在探討國產(chǎn)封堵器介入治療老年ASD的療效及其對患者體內(nèi)血小板衍生生長因子(PDGF)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)A2水平的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取海南省第三人民醫(yī)院2016年1月至 2017年12月確診的老年ASD 患者共60例，隨機(jī)分為觀察組(n=30，封堵器介入治療)和對照組(n=30，體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)治療)。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X線、心電圖、臨床及經(jīng)胸超聲心動圖(TTE) 檢查確診為 ASD 繼發(fā)孔型；患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：多孔繼發(fā)孔型ASD，非繼發(fā)孔型 ASD，ASD 直徑大于32 mm 者，ASD 邊緣距腔肺靜脈、靜脈、房室瓣及冠狀竇的距離小于4 mm者;有腔靜脈血栓或心腔內(nèi)血栓者。觀察組男10例，女20例；平均發(fā)病年齡(63.76±14.66)歲；ASD直徑為(26.38±5.44)mm。對照組男12例，女18例；平均發(fā)病年齡(62.74±15.92)歲；ASD直徑為(25.97±6.32)mm。兩組年齡、性別、ASD直徑無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

1.2手術(shù)治療方法 患者均在入手術(shù)室后進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，麻醉后經(jīng)口進(jìn)行氣管插管，并應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，常規(guī)監(jiān)測心電、脈搏、動脈血壓、末梢血氧飽和度及中心靜脈壓等生理指標(biāo)。全部操作在肝素化下進(jìn)行，術(shù)后皮下注射肝素 10 IU/kg，2 次/d，接受治療3 d；口服阿司匹林，推薦劑量4 mg/kg，1 次/d，接受治療3個月。術(shù)后給予抗生素 3 d 。

觀察組〔9〕：局麻或全麻下進(jìn)行穿刺右股靜脈，經(jīng) ASD將6F端孔導(dǎo)管置入左上肺靜脈，再將260 cm加硬交換導(dǎo)絲送入，并且沿導(dǎo)絲將測量球囊送入，通過TTE觀察確認(rèn)沒有多孔 ASD及心房水平分流，并且測量球囊膨脹的直徑，選擇比 ASD 直徑大2 mm 左右的封堵器，和傳送器進(jìn)行連接，在TTE和 X 線引導(dǎo)之下，沿輸送長鞘送到左房，打開房盤和左房盤右，將封堵器腰部卡在 ASD缺損部位，通過TTE確定封堵器位置是否良好，從而將封堵器釋放。

對照組：患者取平臥位，胸骨正中切口長約15 cm，縱行切開右心房，探查ASD的類型及大小，選取同ASD大小合適的自體心包片或者滌綸補(bǔ)片連續(xù)或間斷由低處向高處對ASD 加以縫合修補(bǔ)。拔除主動脈、上腔靜脈及下腔靜脈插管，徹底止血，胸骨后縱隔及心包內(nèi)各放置并固定引流管，關(guān)胸縫皮。

1.3評價指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)成功率：由TTE復(fù)查明確封堵器位置、封堵效果； ②記錄兩組患者手術(shù)操作時長、術(shù)中切口長度、呼吸機(jī)使用時間、住 ICU時長情況；③術(shù)后并發(fā)癥：心律失常、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、瓣膜反流、術(shù)后感染等；④術(shù)后疼痛評分；⑤隨訪：采用信訪、門診復(fù)診及電話詢問相結(jié)合的方法，術(shù)后 3 個月兩組患者復(fù)查超聲心動圖和 TTE檢查：右房內(nèi)徑(RAD)、右室內(nèi)徑(RVD)、肺動脈收縮壓(PASP)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)后住ICU時間、手術(shù)時間、術(shù)后切口長度明顯低于對照組，住院總費(fèi)用明顯減少，VAS評分明顯降低，手術(shù)成功率明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 患者臨床手術(shù)情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較 與對照組相比，觀察組術(shù)后切口感染(4例 vs 2例)、心律失常(4例 vs 1例)、殘余分流(3例 vs 1例)、胸腔積液(2例 vs 1例)等并發(fā)癥總?cè)藬?shù)明顯減少(P<0.05)。

2.3術(shù)后PDGF、Lp-PLA2比較 與治療前相比，兩組治療后血清內(nèi)PDGF、Lp-PLA2含量均顯著下降(P<0.05)。與對照組治療后相比，觀察組血清內(nèi)PDGF、Lp-PLA2水平顯著下降(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后PDGF、Lp-PLA2水平比較

2.4術(shù)后隨訪比較 與治療前相比，兩組治療后RAD、RVD、PASP明顯縮小(P<0.05)。與對照組相比，觀察組隨著手術(shù)時間的延長，RAD、RVD、PASP顯著縮小(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后隨訪比較

3 討 論

ASD在疾病早期沒有典型癥狀和體征，所有沒有受到重視，大多數(shù) ASD 患者就診時已到中老年，主要以胸悶、乏力、心律失常等，并伴有心功能不全、房顫及肺動脈高壓等改變。若早期沒有得到有效治療，晚期部分患者會發(fā)展為艾森曼格綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命。 治療 ASD傳統(tǒng)方式主要以體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)為主的外科手術(shù)，其適應(yīng)性廣，手術(shù)成功率高，但此手術(shù)需要體外循環(huán)和劈開胸骨，手術(shù)切口較長、術(shù)后恢復(fù)差、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，并伴隨AMPLATZER 系列封堵器的國產(chǎn)化及 ASD 介入治療的廣泛開展，經(jīng)胸微創(chuàng)房缺封堵術(shù)已成為治療ASD的新型微創(chuàng)技術(shù)。本研究結(jié)果表明，觀察組患者采用封堵器介入治療后，術(shù)后切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后住院ICU時間明顯縮短，住院總費(fèi)用明顯減少，VAS評分明顯降低，手術(shù)成功率明顯升高，觀察組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的總?cè)藬?shù)明顯減少，說明封堵器介入治療無須體外循環(huán)，減少了患者手術(shù)創(chuàng)傷，加快了患者術(shù)后恢復(fù)，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率，適應(yīng)性更加廣泛。同時，本研究結(jié)果表明封堵器介入治療可以逆轉(zhuǎn)患者血流動力學(xué)障礙，使左向右分流消失，右心容量負(fù)荷減小，右房和右室逐漸縮小，右室高動力循環(huán)狀態(tài)減輕，肺動脈壓力逐漸降低，心功能改善，臨床效果顯著。

PDGF是一種堿性蛋白質(zhì)，主要貯存在血小板α顆粒中。PDGF 同時也是一種促細(xì)胞分裂劑，能夠刺激多種細(xì)胞發(fā)生分裂、增殖。研究表明 PDGF 與它特異的受體結(jié)合，激活多種絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶，當(dāng)血液凝固時由崩解的血小板釋放出來并且被激活，具有刺激特定細(xì)胞趨化與促進(jìn)特定細(xì)胞生長的生物活性，在血管重構(gòu)中起重要作用。Lp-PLA2是磷脂酶超家族的一員，主要由成熟的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞進(jìn)行合成和分泌的。Lp-PLA2能夠使血小板活化因子水解，并且喪失活性，并且能夠?qū)⒀趸蚜字?，從而促進(jìn)并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，導(dǎo)致大量的單核細(xì)胞發(fā)生浸潤，繼而降低粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性和增強(qiáng)粥樣硬化的形成〔10～12〕。本研究結(jié)果表明，說明封堵器介入治療可以有效治療老年心臟房間隔缺損，刺激創(chuàng)傷部位的毛細(xì)血管迅速收縮，降低創(chuàng)傷部位的血壓與流速，促進(jìn)血液凝固，加強(qiáng)肉芽組織的形成，促進(jìn)傷口愈合并縮短愈合時間為創(chuàng)傷修復(fù)創(chuàng)造條件。同時，PDGF可以誘導(dǎo)受損的內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞發(fā)生分裂增殖，并且能夠促進(jìn)血管形成和再生〔13～15〕。

綜上所述 ，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵器介入治療ASD 相比體外循環(huán)直視修補(bǔ)術(shù)臨床療效更顯著，手術(shù)創(chuàng)傷小，技術(shù)成功率高，治療安全性高，改善患者預(yù)后，在適應(yīng)證范圍內(nèi)可成為 ASD 的首選治療方法。