劉亞婷 林梅

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

急性心肌梗死(AMI)是臨床上常見(jiàn)的急危重癥，起病急驟且病情兇險(xiǎn)，而我國(guó)AMI的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)〔1〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點(diǎn)在AMI治療領(lǐng)域發(fā)展迅速〔1〕。而AMI患者在經(jīng)歷急性發(fā)病及急診手術(shù)后會(huì)重新思考個(gè)體與生命價(jià)值，這種正性心理變化即為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(PTG)〔2，3〕。國(guó)外研究證實(shí)〔4〕，領(lǐng)悟社會(huì)支持可通過(guò)應(yīng)對(duì)方式的中介作用影響AMI患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，而疾病感知并未對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)產(chǎn)生影響。本研究旨在探討急診PCI術(shù)后患者領(lǐng)悟社會(huì)支持、疾病感知及應(yīng)對(duì)方式與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)之間的相互作用。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年11月至2018年4月入住天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室，行急診PCI術(shù)的221例AMI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合歐洲心臟學(xué)會(huì)年會(huì)第三版制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征并首次實(shí)施PCI；年齡≥18歲，正常溝通且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙及精神異常者；病情不穩(wěn)或急劇惡化者；合并心、腦、腎、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程使用方法，即樣本數(shù)最好在200以上〔5〕，考慮10%的流失率，共發(fā)放問(wèn)卷230份，收回有效問(wèn)卷221份，(96.10%)。男女比例約為3∶1；年齡31～84歲，其中≥60歲的老年人占54.8%；文化程度為初中及以上者占90.1%；絕大多數(shù)患者為已婚狀態(tài)且86%的患者居住在市區(qū)；發(fā)病前處于非工作狀態(tài)者(如離退休、無(wú)業(yè))占62%；家庭人均月收入多為3 000元以上；醫(yī)療費(fèi)用支付以醫(yī)保為最多。71%的患者植入1枚支架；77.8%的患者心功能分級(jí)(Killip分級(jí))為Ⅰ級(jí)；38%的患者僅合并一種慢性病。

1.2調(diào)查方法 首先征得相關(guān)科室同意，患者術(shù)后24 h后且病情穩(wěn)定時(shí)，由研究者解釋研究目的并征得其同意，在問(wèn)卷發(fā)放過(guò)程中解釋填寫(xiě)方法及注意事項(xiàng)，由患者獨(dú)立填寫(xiě)；不能獨(dú)立填寫(xiě)問(wèn)卷的患者由研究者逐一詢問(wèn)各問(wèn)卷后代為填寫(xiě)；疾病相關(guān)信息經(jīng)查閱病歷獲得。研究者當(dāng)場(chǎng)收回問(wèn)卷，保證問(wèn)卷完整有效。

1.3研究指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具 ①一般資料：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包括社會(huì)人口學(xué)資料如年齡、性別、婚姻狀況等個(gè)人信息；疾病資料如支架個(gè)數(shù)、心功能分級(jí)、并發(fā)癥等疾病信息。②創(chuàng)傷后成長(zhǎng)：本研究使用汪際等〔6〕引進(jìn)修訂的中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表(PTGI)評(píng)價(jià)個(gè)體創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，包括5個(gè)維度20個(gè)條目：人生感悟、個(gè)人力量、新的可能、與他人關(guān)系、自我轉(zhuǎn)變。采用0～5分的Likert 6級(jí)評(píng)分法，總分(0～100分)越高預(yù)示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。本研究中量表各維度及總量表Cronbach α系數(shù)為0.61～0.87。③領(lǐng)悟社會(huì)支持：本研究采用鐘霞等〔7〕翻譯修訂的中文版領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)體感知到的社會(huì)支持程度，包括3個(gè)維度12個(gè)條目：家庭支持、朋友支持和他人支持。采用1～7分Likert 7級(jí)評(píng)分法，總分12～84分，>50分表明社會(huì)支持良好。本研究中各維度及總量表Cronbach α系數(shù)為0.83～0.92。④疾病感知：本研究采用宋莉等〔8〕針對(duì)AMI患者修訂版疾病感知問(wèn)卷(IPQ)的第二部分，即患者對(duì)病情及自身的認(rèn)知，共7個(gè)維度38個(gè)條目：病程、疾病帶來(lái)的后果認(rèn)識(shí)、個(gè)人控制、治療控制、疾病一致性、疾病循環(huán)性、情緒表征。采用1～5分的Likert 5級(jí)評(píng)分，總分38～190分。越高表示個(gè)體負(fù)向感知越多，感受疾病的癥狀越嚴(yán)重。本研究中該部分整體及各維度Cronbach α系數(shù)為0.63～0.73。⑤應(yīng)對(duì)方式：本研究使用沈曉紅等〔9〕翻譯修訂的中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)反映患者為達(dá)到康復(fù)而采取的應(yīng)對(duì)策略，共3個(gè)維度20個(gè)條目：面對(duì)、回避和屈服。采用1～4分的Likert 4級(jí)評(píng)分法，若某一維度得分高，則表示個(gè)體傾向于該種應(yīng)對(duì)方式。本研究中面對(duì)、屈服和回避3個(gè)維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.86、0.94和0.72。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0、AMOS21.0軟件進(jìn)行Pearson相關(guān)分析和路徑分析。

2 結(jié) 果

2.1領(lǐng)悟社會(huì)支持、疾病感知、應(yīng)對(duì)方式以及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分 領(lǐng)悟社會(huì)支持得分(55.38±10.54)分、疾病感知得分(21.15±1.06)分、應(yīng)對(duì)方式得分(46.04±6.08)分、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分(35.99±11.20)分。

2.2領(lǐng)悟社會(huì)支持、疾病感知、應(yīng)對(duì)方式及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的相關(guān)性分析 領(lǐng)悟社會(huì)支持總分及各維度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分均呈正相關(guān)(r=0.755、0.478、0.631、0.566，均P<0.01)。疾病感知總分與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.425，P<0.01)，其中個(gè)人控制、治療控制、疾病一致性三個(gè)維度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分呈正相關(guān)(r=0.763、0.820、0.856，均P<0.01)。應(yīng)對(duì)方式總分與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分呈正相關(guān)(r=0.583，P<0.01)，其中面對(duì)和回避維度均與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分呈正相關(guān)(r=0.664、0.726，均P<0.01)，而屈服維度與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.777，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 領(lǐng)悟社會(huì)支持、疾病感知、應(yīng)對(duì)方式及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分的相關(guān)性(r值)

2.3領(lǐng)悟社會(huì)支持、疾病感知及應(yīng)對(duì)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)影響的路徑分析 相關(guān)參考文獻(xiàn)〔4，10〕及上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明領(lǐng)悟社會(huì)支持、疾病感知及應(yīng)對(duì)方式影響AMI患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，本研究以急診PCI術(shù)后患者的領(lǐng)悟社會(huì)支持作為自變量、疾病感知和應(yīng)對(duì)方式為中介變量、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為因變量，運(yùn)用AMOS軟件建立初始模型。根據(jù)模型擬合效果的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，本研究分析結(jié)果經(jīng)修訂后提示模型擬合較好，χ2=2.157，P=0.142>0.05，χ2/df=2.157<5，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.073<0.08，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.996，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.942，規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)=0.998，相對(duì)適配指數(shù)(RFI)=0.981，增值適配指數(shù)(IFI)=0.999，非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(TLI)=0.989，比較適配指數(shù)(CFI)=0.999，均大于0.900的標(biāo)準(zhǔn)。本研究標(biāo)準(zhǔn)化模型顯示，急診PCI術(shù)后患者領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)既有直接影響又有間接影響；疾病感知、應(yīng)對(duì)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有直接影響，見(jiàn)表2、圖1。

表2 領(lǐng)悟社會(huì)支持、疾病感知、應(yīng)對(duì)方式對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的路徑分析(β值)

圖1 急診PCI術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的路徑分析

3 討 論

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)是個(gè)體在應(yīng)對(duì)壓力或應(yīng)激事件時(shí)產(chǎn)生的積極心理變化，個(gè)人原因(自我效能、應(yīng)對(duì)與認(rèn)知)和環(huán)境資源(如社會(huì)支持、事件性質(zhì))都是影響創(chuàng)傷事件的相關(guān)因素〔11〕。本研究中患者急診PCI術(shù)后24 h后病情穩(wěn)定時(shí)，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分低于美國(guó)社區(qū)居民心力衰竭患者〔(50.47±17.32)分，t=-9.04，P<0.001〕〔12〕及國(guó)內(nèi)冠心病介入術(shù)后患者〔(57.16±14.96)分，t=-17.97，P<0.001〕〔13〕。本研究中急診PCI術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較低，其原因可能與疾病間差異對(duì)個(gè)體造成的不同心理感受有關(guān)。由于初次經(jīng)歷急性發(fā)病后焦慮恐懼等因素，AMI患者經(jīng)常伴有嚴(yán)重的精神壓力〔14〕。本研究中患者均為急性發(fā)病后經(jīng)綠色通道實(shí)施急診手術(shù)，對(duì)患者造成的心理創(chuàng)傷及生命威脅感較大，導(dǎo)致緊張、恐懼等負(fù)面情緒，從而創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平受到較大影響。除此之外，本研究中患者在術(shù)后病情穩(wěn)定時(shí)接受問(wèn)卷測(cè)量，其心理狀態(tài)尚未適應(yīng)周邊及自身環(huán)境變化，這可能對(duì)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平產(chǎn)生較大影響。這提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，應(yīng)了解急診PCI術(shù)后患者短期內(nèi)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的變化特征，通過(guò)正面引導(dǎo)促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)發(fā)揮積極的保護(hù)作用。

領(lǐng)悟社會(huì)支持是個(gè)體主觀感受到的來(lái)自他人提供的社會(huì)資源和幫助，包括家庭支持、朋友支持和他人支持〔15〕。本研究提示本組患者領(lǐng)悟社會(huì)支持水平較好。領(lǐng)悟社會(huì)支持越高，其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高。本研究路徑分析結(jié)果與Cao等〔16〕對(duì)癌癥患者的研究結(jié)果一致，提示增強(qiáng)社會(huì)支持可以幫助患者積極應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件。本研究中領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)不僅有直接正效應(yīng)，而且通過(guò)疾病感知和應(yīng)對(duì)方式發(fā)生間接效應(yīng)。根據(jù)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)發(fā)展理論模型，在生命危機(jī)或過(guò)渡時(shí)期，創(chuàng)傷事件通過(guò)外部環(huán)境支持及內(nèi)部認(rèn)知變化使個(gè)體生活產(chǎn)生積極變化〔11〕。即領(lǐng)悟社會(huì)支持水平較高的患者，可以通過(guò)社會(huì)支持建立創(chuàng)傷事件的正確認(rèn)知，提高應(yīng)對(duì)能力和接受程度。由此提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重培養(yǎng)患者的社會(huì)支持能力，協(xié)助建立良性認(rèn)知與積極應(yīng)對(duì)，從而促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平提高。 疾病感知是患者利用曾經(jīng)獲取的疾病知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)分析理解目前的癥狀或發(fā)展過(guò)程〔17〕。本研究中患者疾病感知各維度平均分屬于中立水平。本研究相關(guān)分析結(jié)果與Rogan等〔18〕對(duì)腦部創(chuàng)傷患者研究結(jié)果類(lèi)似，說(shuō)明患者對(duì)個(gè)人因素及治療有效等信念加深可促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平提高。進(jìn)一步路徑分析表明患者感知到的疾病癥狀越多，更傾向于其會(huì)帶來(lái)負(fù)面影響，這與錢(qián)琴等〔19〕對(duì)乳腺癌患者的研究一致。個(gè)體對(duì)創(chuàng)傷事件的認(rèn)知受到外部影響而變化，并與個(gè)體內(nèi)部認(rèn)知重新塑造對(duì)創(chuàng)傷事件的理解〔11〕。AMI急性發(fā)病后接受到更多社會(huì)支持時(shí)可以降低疾病威脅感和消極認(rèn)知〔4〕。因此在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員可以對(duì)患者及家屬提供專(zhuān)業(yè)的信息支持，幫助建立正確的疾病認(rèn)知，從而提高患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體在經(jīng)歷壓力事件中采取的主觀態(tài)度與應(yīng)對(duì)行為，包括面對(duì)、回避和屈服〔20〕。本研究結(jié)果提示本研究患者傾向面對(duì)應(yīng)對(duì)；本研究相關(guān)分析與李惠萍等〔21〕研究結(jié)果一致。面對(duì)和回避是積極應(yīng)對(duì)的重要體現(xiàn)：患者面對(duì)疾病，主動(dòng)向親屬好友及醫(yī)護(hù)人員尋求幫助；而部分患者由于平時(shí)體檢從而難以接受AMI的發(fā)生，故通過(guò)回避應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)移注意力來(lái)緩沖負(fù)面情緒。屈服作為消極應(yīng)對(duì)方式，會(huì)使患者產(chǎn)生不良情緒和精神壓力〔22〕。個(gè)體得到的社會(huì)支持同樣是創(chuàng)傷事件的“外部應(yīng)對(duì)方式”，與個(gè)體的“內(nèi)部應(yīng)對(duì)方式”共同影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平〔16〕。Tomita等〔23〕研究證實(shí)，高水平社會(huì)支持和積極應(yīng)對(duì)可以減少患者的抑郁癥狀。由此可見(jiàn)，積極應(yīng)對(duì)對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)起正面調(diào)節(jié)作用，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)了解患者和家屬的內(nèi)心想法、提供積極引導(dǎo)，使患者采取正面應(yīng)對(duì)方式，提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

綜上，急診PCI術(shù)后24 h后患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平較低，領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有直接影響，而且通過(guò)疾病感知和應(yīng)對(duì)方式分別間接影響創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。因此，針對(duì)急診PCI術(shù)后患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解其短期內(nèi)心理狀態(tài)，注重其可利用的社會(huì)支持能力，對(duì)患者和家屬針對(duì)疾病進(jìn)行健康宣教，提供利于康復(fù)的治療環(huán)境；鼓勵(lì)患者術(shù)后恢復(fù)期間正面應(yīng)對(duì)疾病和壓力，從而促進(jìn)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平提升。