潘愛琴 陳澤英 謝佐卿

早產低出生體重兒是指體質量低于2500 g的早產兒，有數據顯示[1]，我國每年出生的新生兒中早產低出生體重兒占比超過了10%。相較于足月兒，早產低出生體重兒器官發(fā)育不成熟，且存活率偏低，易出現呼吸暫停、呼吸衰竭等癥狀[2]。臨床研究發(fā)現[3]，呼吸暫停易造成早產低出生體重兒認知功能、行動能力受損，約10%的早產低出生體重兒呼吸暫停后并發(fā)痙攣性運動缺陷，約25%～50%的早產低出生體重兒呼吸暫停后存在認知功能障礙或行為異常，對其生長發(fā)育影響極大。發(fā)展照護模式是根據新生兒特征而創(chuàng)設的定制型護理模式，強調為早產兒創(chuàng)設舒適環(huán)境、姿態(tài)，并加強營養(yǎng)、睡眠照護，以促進機體生長發(fā)育[4]。本研究在早產低出生體重兒中應用基于發(fā)展照護模式的多維護理，以探討其對早產低出生體重兒呼吸暫停及生長發(fā)育的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年12月至2018年12月收治的早產低出生體重兒100例為研究對象，納入標準：胎齡25～30周，且出生體質量低于2500 g；無先天性認知障礙或行為異常；未并發(fā)肺炎或其他疾??；簽署知情同意書。排除標準：先天畸形兒；中途放棄治療；伴有先天性代謝疾病。隨機將其等分為對照組和觀察組，對照組中男34例，女16例；胎齡(28.34±0.23)周；平均出生體質量(2215.8±64.4)g；分娩方式：陰道分娩35例，剖宮產15例。觀察組中男36例，女14例；胎齡(27.62±0.31)周；平均出生體質量(2222.2±61.5)g；分娩方式：陰道分娩34例，剖宮產16例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質量、分娩方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，包括早產兒體征、病情動態(tài)監(jiān)測；遵醫(yī)囑經口管飼喂養(yǎng)；常規(guī)體檢保健等。觀察組在對照組基礎上實施基于發(fā)展照護模式的多維護理，具體如下：

1.2.1 三階梯俯臥位聯合鼻塞式同步間歇指令通氣 (1)三階梯俯臥位(TSP)。護理人員引導早產低出生體重兒取TSP體位，即胸部呈傾斜狀，頭、腹部呈水平位，頭、胸部均高于腹部，且腹部高于下肢。(2)鼻塞式同步間歇指令通氣(nSIMV)治療。TSP體位下，護理人員借助SIMA功能呼吸機實施nSIMV治療，調節(jié)儀器參數：R為25～35次/min，PIP為10～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，FiO為0.21～0.50，PEEP為4～6 cmH2O，觀察治療效果，待效果滿意后，調節(jié)PIP至6 cmH2O、PEEP為2 cmH2O、FiO<0.3，R<10次/min，并持續(xù)觀察患兒狀態(tài)約4 h，如未出現呼吸暫停，則停止治療[5]。

1.2.2 口腔運動干預 護理人員采集患兒母親乳汁，開展口腔運動干預，并于每步驟前沾取母乳涂抹患兒口腔[6]，具體操作如下：(1)臉頰運動。護理人員一手呈C字伸展，另一手指置于口內臉頰內側，輕力度按壓臉頰外側，以刺激臉部肌肉，而后劃C字至耳垂處返回，約30 s。(2)口唇滾動。護理人員單手2手指分置患兒口唇內、外側，輕捏口唇向一側橫向移動，反復4～6次。(3)口唇卷伸。護理人員單手2手指分置患兒口唇內外側，并縱向輕按唇外皮膚，而后繞口周1圈以刺激口周皮膚；護理人員一手指置于患兒唇外，由口唇一邊輕撫至另一邊，使口唇皮膚得以充分伸展，時長為30 s。(4)牙齦按摩。護理人員單手指置于患兒牙齦外圍，并實施輕力度按摩，約30 s。(5)舌根舌中伸展。護理人員一手指置于患兒舌根一側，緩慢輕推舌至中位線，而后移至臉頰邊界處，約30 s；一手指置于患兒舌苔，輕力度按壓其上顎3～5 s，而后反轉手指輕力度按壓舌苔3～5 s[7]。

1.2.3 全身撫觸按摩干預

1.2.3.1 鳥巢式護理 選取柔軟40 cm×30 cm的海綿墊1塊，經裁剪后作為“鳥巢”底座，而取20 cm×80 cm(高×長)的海綿圍繞底座形成“鳥巢”圍圈，并在“鳥巢”底部墊放柔軟、舒適的棉布，將早產低體重兒置于保溫箱“鳥巢”中，取側臥位，將其雙手交叉置于胸前，屈曲膝關節(jié)向胸部靠近，適度調節(jié)“鳥巢”圍圈大小，促使患兒軀體與其充分接觸，鋪蓋棉毯，調節(jié)室內溫度、濕度，溫度為35 ℃左右，濕度為85%，保證室內光線柔和，每2 h更換1次體位[8]。

1.2.3.2 全身撫觸按摩 患兒取俯臥位，護理人員單手涂抹按摩油，置于患兒背部，按由上到下、由脊柱中央向兩側滑動，并基于示指、中指、無名指指腹由上到下對背部肌肉實施交替撫觸、按捏，每次3～5 min，每天3次；對患兒面部實施撫觸，而后基于拇指指腹對早產低體重兒印堂穴、太陽穴、耳前后乳突實施按壓，每穴位1 min，每天2次；對患兒四肢實施撫觸，基于拇指指腹對患兒五指心、肺、肝、脾、腎對應區(qū)點及雙側足三里穴實施按摩，每穴位1 min，每天3次[9]。

1.2.4 視聽感官刺激干預 (1)視覺刺激。護理人員選取紅色小球3～5個，將其懸掛于患兒眼部上方30 cm高處，先隨機擺動紅色小球吸引患兒注意力，引誘其觀察小球運動，而后向前、后、左、右4向緩慢移動小球，觀察患兒視線變化，每次20 min，每天3次。(2)聽覺刺激。護理人員錄制患兒母親音頻，如輕哼撫慰聲，將播音設備置于距暖箱頭部左側20 cm處，控制音量為45 dB，以吸引患兒注意，而后圍繞暖箱按順時針方向移動播音設備，觀察患兒反應，誘導其尋找聲源，每天1次，每次20 min；錄制患兒母親“喚兒乳名聲”，先將播音設備置于距患兒左耳25 cm處播放“喚兒乳名聲”6次，記錄患兒轉頭、睜眼次數，而后置于距患兒右耳25 cm處再播放“喚兒乳名聲”6次，記錄患兒轉頭、睜眼次數，每天2次[10]。

1.3 評價指標 (1)呼吸暫停療效。護理人員根據患兒呼吸暫停發(fā)作情況劃分療效，包括有效、顯效、無效，其中無效是指干預72 h內仍伴有反復性呼吸暫停癥狀，或病情加重需予以呼吸支持；有效是指干預24～48 h后呼吸暫停發(fā)作顯著減少，且呼吸節(jié)律好轉，72 h未發(fā)生呼吸暫停；顯效是指干預24 h內呼吸暫停未發(fā)作，且呼吸節(jié)律正常，統(tǒng)計有效、顯效、無效患兒例數[11]。(2)生長發(fā)育狀況。護理人員于出院當天測定患兒體質量，計算體重增速，并選用貝莉嬰幼兒發(fā)育量表-第3版(Bayley-Ⅲ)評價患兒體智發(fā)育狀況，量表Cronbach’s α系數為0.979，包括5個功能區(qū)，分別為認知能力、語言理解、語言表達、精細運動、大運動，共136題，題目包括“通過”“未通過”2選項，對應分值為1分、0分，評分高低與體智發(fā)育水平呈正比[12]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，等級資料比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒呼吸暫停療效比較(表1)

表1 兩組患兒呼吸暫停療效比較(例)

2.2 兩組患兒生長發(fā)育狀況比較(表2)

表2 兩組患兒生長發(fā)育狀況比較

3 討 論

相關研究顯示[13]，兒科NICU住院早產兒中低體重兒占比為32.3%，且體質量低于1000 g早產兒中呼吸暫停發(fā)生率高達80%。早產低出生體重兒呼吸暫停易反復發(fā)作，且易引起呼吸衰竭、缺氧缺血性腦損傷等重癥，對患兒生長發(fā)育影響極大，故除臨床治療外，還需強化護理干預。

本研究在早產低出生體重兒中應用基于發(fā)展照護模式的多維護理，結果顯示，觀察組呼吸暫停治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組體質量增速、貝莉Ⅲ診斷評分均大于對照組(P<0.05)。nSIMV在無創(chuàng)正壓通氣基礎上增設了頻率性間歇正壓，通過囊式腹部傳感器使間歇正壓頻率與自主呼吸保持同步，而TSP體位能促進早產低出生體重兒肺下端通氣保持最佳狀態(tài)，符合人體工程學，可緩解呼吸肌疲勞，改善呼吸功能，配合nSIMV能減少呼吸暫停發(fā)生。研究口腔運動干預中加以母乳涂抹，通過對早產低出生體重兒臉頰、口唇、牙齦及舌等口腔結構的按壓，可降低口腔肌肉敏感性，提升口腔肌肉力量，有利于口腔運動或活動反射的形成，進而促進營養(yǎng)性吮吸，改善患兒營養(yǎng)狀況[14]。鳥巢式護理根據患兒宮內體位、環(huán)境制作鳥巢，充分保證了患兒舒適度，增強了安全感，配合撫觸按摩可促進胃激素、胰島素分泌，改善喂養(yǎng)耐受表現，有利于其生長發(fā)育。視聽感官刺激通過顏色刺激、聲音誘導吸引患兒注意，以構建良性反射，使其及時對外界視聽刺激做出反應，以促進視聽功能發(fā)育。

綜上所述，基于發(fā)展照護模式的多維護理在早產低出生體重兒中的應用，能緩解呼吸暫停癥狀，促進其生長發(fā)育。