潘麗華 曹宴賓

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指經(jīng)上肢貴要、肘正中等外周靜脈進(jìn)行的穿刺置管術(shù)，因具有保護(hù)外周靜脈、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛[1]。研究表明，PICC在導(dǎo)管留置過程中血栓發(fā)生率為2%～19.5%[2-4]。血栓的形成不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且會(huì)加重病情進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重者可危及其生命。PICC置管后可通過藥物或非藥物對策來預(yù)防血栓，而美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)在《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》[5]中指出，應(yīng)盡可能鼓勵(lì)患者使用非藥物對策預(yù)防血栓，相關(guān)研究也證實(shí)通過物理干預(yù)熱敷、功能鍛煉均可有效預(yù)防上肢靜脈血栓發(fā)生[6-8]。通過對目前PICC置管后的非藥物性血栓預(yù)防工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)(熱敷、功能鍛煉)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者PICC置管后存在置管側(cè)肢體熱敷不規(guī)范、功能鍛煉依從性過低的問題，護(hù)理質(zhì)量亟需加強(qiáng)。因此，自2019年8月開始，我們對PICC置管后非藥物性血栓預(yù)防工作進(jìn)行了質(zhì)量改進(jìn)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3—11月我院血液科收治的118例因血液腫瘤需PICC置管的患者為研究對象,2019年3—7月60例患者為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施前，2019年8—11月58例患者為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施后。納入標(biāo)準(zhǔn)：無靜脈血栓病史；無既往置管史；無上腔靜脈阻塞綜合征；置管側(cè)肢體無外傷史及手術(shù)史；置管局部無感染、靜脈炎；年齡18周歲以上；無腎功能不全病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙或情緒不穩(wěn)定，不配合者。實(shí)施前患者中男40例，女20例；年齡19～82歲，平均(53.55±12.53)歲；白血病21例，淋巴瘤31例，多發(fā)性骨髓瘤2例，骨髓增殖性疾病6例。實(shí)施后患者中男36例，女22例；年齡18～80歲，平均(52.82±12.32)歲；白血病19例，淋巴瘤32例，多發(fā)性骨髓瘤2例，骨髓增殖性疾病5例。兩組患者性別、年齡及腫瘤類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 兩組患者采用同一廠家生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式中心靜脈硅膠導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管附件(血管鞘)，使用同一種透明敷料貼膜。置管由科室同一人(接受過正規(guī)PICC培訓(xùn)，獲得PICC認(rèn)證證書，以往置管操作在100例次以上)實(shí)施。穿刺時(shí)采用超聲引導(dǎo)，選用貴要靜脈，導(dǎo)管末端位于第7～8后肋水平。

1.2.2 改善方法 圍繞PICC置管后置管側(cè)肢體熱敷不規(guī)范、肢體功能鍛煉依從性過低這兩個(gè)問題，實(shí)施以問題為導(dǎo)向的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，具體方法如下:

1.2.2.1 組建質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì) 采用頭腦風(fēng)暴積極查找影響置管側(cè)肢體熱敷和功能鍛煉效果的相關(guān)因素，包括人員認(rèn)知、患者依從性、器具因素、宣教因素等各個(gè)方面，明確真因，為預(yù)防性護(hù)理措施的制定提供參考。

1.2.2.2 檢索最佳證據(jù) 檢索PICC導(dǎo)管相關(guān)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、原始研究等資源，篩選PICC置管后非藥物性血栓預(yù)防方法最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

1.2.2.3 多角度落實(shí)措施 采取多種措施保證PICC置管后非藥物性血栓干預(yù)方法(熱敷、功能鍛煉)的有效實(shí)施。(1)提高置管側(cè)肢體熱敷規(guī)范性。一是自行設(shè)計(jì)熱敷毛巾專用保溫固定帶(圖1)，解決了以往熱敷毛巾隨意搭置、反復(fù)滑脫、散熱快的問題，保證了熱敷效果；二是檢索文獻(xiàn)，挖掘最佳證據(jù)，規(guī)范熱敷標(biāo)準(zhǔn)，予以印制，發(fā)放給患者[8]，人手一份，便于日常參考，保證執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；三是配備足量專用電子水溫計(jì)，隨時(shí)測溫，保證溫度把控準(zhǔn)確；四是通過小講座、床邊宣教、微信平臺等加強(qiáng)護(hù)士、患者、家屬對PICC熱敷知識的認(rèn)知和掌握。(2)提高置管側(cè)肢體功能操鍛煉依從性。一是檢索最佳證據(jù)，量化PICC功能鍛煉操[6]，制成手冊發(fā)放給患者，保證執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；二是錄制PICC功能鍛煉操視頻，每日責(zé)任班定時(shí)播放，加深記憶；三是制定功能鍛煉操運(yùn)動(dòng)日記，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)和教會(huì)患者及其家屬填寫日記，提高治療參與度[9]；四是層層督導(dǎo)落實(shí)，患者功能鍛煉操在住院期間接受護(hù)士長、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士三級督導(dǎo)，出院后由專職護(hù)士負(fù)責(zé)，每日在微信群接龍，實(shí)時(shí)提醒，以此提高鍛煉依從性；五是通過小講座、床邊宣教、微信平臺等形式加強(qiáng)護(hù)士、患者、家屬對PICC功能鍛煉操知識的認(rèn)知和掌握。

1.熱敷帶；2.閉合件；3.松緊帶；4.置物層；5.保溫材料層；6.左側(cè)魔術(shù)貼；7.右側(cè)魔術(shù)貼；8.彈性連接帶；9.一號魔術(shù)貼；10.二號魔術(shù)貼。

1.2.2.4 檢查階段 制訂熱敷與功能鍛煉操實(shí)施情況查檢表，住院患者由護(hù)士長、護(hù)理組長每天查看實(shí)施情況，出院患者通過微信在線溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

1.2.2.5 處理階段 (1)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)定期對護(hù)理過程進(jìn)行總結(jié)分析，找出存在缺失的工作，制訂改進(jìn)措施。(2)因多種原因未能及時(shí)解決的問題，將其放到下一個(gè)PDCA循環(huán)管理模式中，記錄PDCA循環(huán)改進(jìn)情況并完善。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后上肢靜脈血栓發(fā)生情況及護(hù)理滿意度。(1)血栓形成診斷時(shí)機(jī)與方法?；颊咧霉芎?個(gè)月內(nèi)，每周對患者置管側(cè)上肢進(jìn)行多普勒血流顯像(CDFI)篩查(患者主訴穿刺一側(cè)肢體腫脹疼痛或肢體顏色發(fā)生改變，即時(shí)做)。靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：彩超檢查可見靜脈管腔增大，靜脈腔內(nèi)可見血栓回聲，探頭加壓血管時(shí)，血管不變形或不能被壓陷，血流信號充盈缺損或繞行或不顯示。(2)滿意度。我院自制滿意度調(diào)查量表，分為十分滿意、滿意和不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后患者PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生情況比較(表1)

表1 實(shí)施前后患者PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生情況比較(例)

2.2 實(shí)施前后患者對護(hù)理工作滿意度比較(表2)

表2 實(shí)施前后患者對護(hù)理工作滿意度比較(例)

3 討 論

眾所周知，PICC置管后會(huì)導(dǎo)致局部血液循環(huán)減慢，加上導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的刺激，患者易發(fā)生上肢靜脈血栓。研究指出，血栓的發(fā)生率因不同人群存在差異，惡性腫瘤患者PICC置管后血栓發(fā)生率是普通患者的7倍[11]，非實(shí)體腫瘤患者發(fā)生血栓的情況更多[12-13]。血液科置管患者中非實(shí)體腫瘤患者占很大比例，因此置管后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。陳林等[14]證實(shí)，PICC相關(guān)靜脈血栓形成高發(fā)時(shí)間是2周至1個(gè)月。因此，在PICC相關(guān)靜脈血栓最易形成的時(shí)間段內(nèi)采取有效的非藥物性血栓預(yù)防對策至關(guān)重要。

臨床中PICC置管后非藥物性血栓預(yù)防的兩個(gè)關(guān)鍵對策為置管側(cè)肢體熱敷和功能鍛煉[6-8]，因此以問題為導(dǎo)向，以熱敷和功能鍛煉工作為切入點(diǎn)，對現(xiàn)有問題進(jìn)行歸納分析，找出導(dǎo)致問題發(fā)生原因，并在護(hù)理過程中采取相應(yīng)的預(yù)防措施，有效降低PICC相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率。

以問題為中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種以不斷提出問題、針對性解決問題來達(dá)到逐漸提高護(hù)理質(zhì)量目的的新型管理方法，近年來應(yīng)用于臨床護(hù)理工作取得一定成效[15]。對臨床現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，并以患者護(hù)理問題為主線預(yù)見性分析、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而持續(xù)性改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，可有效避免護(hù)理工作的盲目性和主觀性，提高工作質(zhì)量。本次質(zhì)量改進(jìn)通過深度剖析影響PICC置管術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率的兩個(gè)關(guān)鍵過程指標(biāo)(PICC置管側(cè)肢體熱敷規(guī)范率和PICC置管側(cè)肢體功能操鍛煉依從性)，運(yùn)用PDCA循環(huán)，從人員、材料、管理、方法4個(gè)方面找出根本原因并制定改進(jìn)措施，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程進(jìn)行個(gè)性化修訂，措施的實(shí)施結(jié)合了循證護(hù)理方案，結(jié)果顯示，實(shí)施后PICC置管后上肢靜脈血栓發(fā)生率低于實(shí)施前，患者對護(hù)理工作滿意度高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，以問題為導(dǎo)向的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)可有效防控血液腫瘤PICC置管患者上肢靜脈血栓的發(fā)生，改善護(hù)理結(jié)局，提高滿意度。