陳瑛翼， 鄭 潔， 吳小玲， 朱 晶， 張文倩， 胡 雯， 錢曉昀， 饒志勇*

1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，成都 610041 2. 四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥科，成都 610041 3. 安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)統(tǒng)計(jì)與應(yīng)用數(shù)學(xué)學(xué)院，合肥 233030

住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～60%[1]。呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disorder，COPD)、呼吸衰竭、肺炎、肺結(jié)核等大多屬于消耗性疾病，患者多處于高分解、高代謝狀態(tài)，常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。呼吸系統(tǒng)疾病患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)、重癥呼吸肌無力加重、感染增加、住院費(fèi)用增加、治療效果不佳等。

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)是歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)推薦的篩查工具[2]，同時(shí)被中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)建議作為住院患者營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具。2004年我國(guó)開始使用NRS 2002[3]，并逐漸證實(shí)其適用于我國(guó)住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[4]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查通過篩查可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，早期發(fā)現(xiàn)潛在營(yíng)養(yǎng)不良患者[5]，便于臨床營(yíng)養(yǎng)師早期進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)治療[6]。該量表操作簡(jiǎn)便，短時(shí)間內(nèi)通過問診即可完成篩查，且患者配合度高。

本研究利用NRS 2002對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥科患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，探討呼吸科患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)支持率，了解呼吸科患者臨床營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀，比較存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者之間相關(guān)指標(biāo)的差異，以及NRS 2002與營(yíng)養(yǎng)不良的一致性，為后期臨床營(yíng)養(yǎng)工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表篩查2015年7月至2016年12月我院呼吸與危重癥科的住院患者2 067例，其中男性1 232例，女性835例，年齡為(59.8±16.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～90歲；(2)入院時(shí)間24 h內(nèi)，住院時(shí)間1 d以上；(3)入院次日8:00前未行手術(shù)；(4)COPD、COPD急性加重期、肺癌、肺結(jié)核、呼吸衰竭、肺間質(zhì)纖維化、肺部感染、肺炎、重癥肺炎肺心病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、氣胸，未達(dá)到入住ICU標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或年齡>90歲；(2)住院時(shí)間不滿1 d；(3)疾病嚴(yán)重程度達(dá)到入住ICU標(biāo)準(zhǔn)；(4)臥床及水腫患者。

1.2 NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分量表，入院24 h內(nèi)由臨床營(yíng)養(yǎng)師記錄患者的身高、年齡、飲食量變化、體質(zhì)量變化等相關(guān)信息，并根據(jù)患者的入院診斷進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。得分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分判定為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià)指標(biāo) WHO建議，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2時(shí)可判定為體質(zhì)量不良。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，正常值為18.5～24.0 kg/m2。身高、體質(zhì)量為患者入院后空腹?fàn)顟B(tài)下測(cè)量值。選用WHO為中國(guó)成年人設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.5 kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良。白蛋白是重要的血漿蛋白，可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。四川大學(xué)華西醫(yī)院依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T404臨床常用生化檢驗(yàn)項(xiàng)目參考區(qū)間，白蛋白(albumin，ALB)正常值為40～55 g/L。

1.4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 營(yíng)養(yǎng)支持與否的能量需要標(biāo)準(zhǔn)為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)按1.0～1.5 kcal·kg-1·d-1給予[7-8]。能量和蛋白質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)是指不能經(jīng)口進(jìn)食患者給予管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和(或)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)口進(jìn)食但攝入不足的患者給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)后，能量至少達(dá)到600 kcal，總能量和蛋白質(zhì)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.5 觀察指標(biāo) 收集患者入院時(shí)、入院7 d、入院14 d的總蛋白(total protein，TP)、ALB、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(creatinine，CREA)、三酰甘油(triglyceride，TG)等，住院期間營(yíng)養(yǎng)支持情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用；觀察臨床結(jié)局，包括好轉(zhuǎn)出院、轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院、轉(zhuǎn)入ICU或死亡。

2 結(jié) 果

2.1 NRS 2002評(píng)分及營(yíng)養(yǎng)不良總體情況 所有患者入院后均完成NRS 2002評(píng)分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，有763例患者為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組)，其余1 304例為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。入院時(shí)總體營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為36.91%(男性36.44%，女性37.47%)。其中，BMI小于18.5 kg/m2患者326例，ALB<40 g/L患者1 276例，BMI<18.5 kg/m2且ALB<40 g/L者247例，總體營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為65.56%(1 355/2 067)。

2 067例患者中，有78例患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，總體營(yíng)養(yǎng)支持率為3.77%，其中有74例存在營(yíng)養(yǎng)不良，其他4例中3例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、1例進(jìn)食量輕微減少。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)率為8.12%(62/763)，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)率為1.22%(16/1 304)。

2.2 兩組一般情況比較 結(jié)果(表1)顯示：兩組患者總體年齡、身高、體質(zhì)量、BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且差異在不同性別間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性患者高齡、低BMI時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)更高(P<0.01)。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 結(jié)果(表2)顯示：兩組患者總體入院第7天TP、入院時(shí)ALB、入院第14天ALB、住院期間HB差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組低于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。入院時(shí)和14 d TP、住院期間BUN和TG、入院7 d及14 d的CREA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者一般情況比較

2.3 兩組住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較 結(jié)果(表3)顯示：校正年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、BMI混雜因素后，兩組患者平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者總住院費(fèi)用高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者(P<0.05)，兩組男性患者間總住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較

2.4 NRS 2002評(píng)分與BMI、ALB的一致性 將ALB按40 g/L、BMI按18.5 kg/m2的界值進(jìn)行分類，用配對(duì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析，結(jié)果(表4)顯示：NRS 2002評(píng)分與ALB、BMI均有相關(guān)性(P<0.001)。

2.5 兩組患者臨床結(jié)局比較 結(jié)果(表5)顯示：校正年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、BMI混雜因素后，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者不良臨床結(jié)局發(fā)生率高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(χ2=-0.723，P<0.05)。

表4 NRS 2002評(píng)分與ALB、BMI一致性分析 n(%)

表5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局關(guān)系

3 討 論

呼吸系統(tǒng)疾病患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素包括機(jī)體分解代謝增加、消化吸收功能障礙、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、社會(huì)心理和精神障礙、缺氧、全身性炎癥、高齡等[10-11]。營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、骨骼肌丟失，影響患者的肺功能、生活質(zhì)量及預(yù)后，是導(dǎo)致患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。早期發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，并及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)疾病康復(fù)至關(guān)重要[13]。

3.1 患者總體情況 本研究結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為36.91%、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為65.56%，高于張晴等[14]、楊焱[15]對(duì)呼吸內(nèi)科的調(diào)查結(jié)果，與姚孟英等[16]的調(diào)查接近，這可能與醫(yī)院接收的患者疾病嚴(yán)重程度不同有關(guān)，且其他研究?jī)H以BMI作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)，并忽略了高分解代謝對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者ALB的影響。在不同年齡、身高、體質(zhì)量、BMI比較中，60歲以上、體質(zhì)量偏輕者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高，且以男性患者居多，這與多項(xiàng)研究[14, 17]結(jié)果一致。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因可能是呼吸系統(tǒng)疾病常見于高齡人群，且呼吸系統(tǒng)疾病屬于消耗性疾病，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足，而消耗增加。

NRS 2002已被廣泛運(yùn)用于臨床，且大量研究顯示，NRS 2002適用于呼吸疾病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可作為進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的依據(jù)[14, 16]。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)及早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，但本研究中總營(yíng)養(yǎng)支持率僅為3.77%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組營(yíng)養(yǎng)支持率為8.12%，高于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組(1.22%)，較於悅等[17]、徐斌斌等[18]的調(diào)查結(jié)果更低，提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者沒有得到有效的營(yíng)養(yǎng)治療。造成這種結(jié)果的原因可能在于患者自身營(yíng)養(yǎng)意識(shí)低，而主管醫(yī)生更注重疾病的治療，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良；此外，本研究中接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的患者僅為請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診的患者。因此，應(yīng)建立一套有效且規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)診療流程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，并進(jìn)行合理而規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[19]，以增加患者的營(yíng)養(yǎng)攝入量，提高其營(yíng)養(yǎng)狀況、肌肉力量，以促進(jìn)患者康復(fù)[20]。

本研究中，兩組患者入院時(shí)ALB、入院第7天TP、入院14天ALB，住院過程中HB、入院第1天CREA總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且第14天ALB比入院時(shí)ALB有所下降，這可能與長(zhǎng)期住院疾病消耗有關(guān)；有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者HB較無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者低，低HB水平預(yù)示著COPD癥狀加重、運(yùn)動(dòng)耐量降低以及生活質(zhì)量下降[21]，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。

3.2 NRS 2002與BMI、ALB一致性 本研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組BMI、ALB總體均明顯低于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究[22]結(jié)果一致。同時(shí)，一致性研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002與ALB一致性較差，與BMI一致性一般，但差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中NRS 2002較ALB檢出率低、較BMI檢出率高，這可能與ALB半衰期較長(zhǎng)有關(guān)。BMI可以反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，說明NRS 2002可以較為客觀地預(yù)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況。進(jìn)行NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者，由專業(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)師對(duì)其進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)非常有意義。

3.3 住院時(shí)間、住院費(fèi)用及臨床結(jié)局 研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組住院患者的不良臨床結(jié)局增加。Guerra等[25]發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良與住院時(shí)間較長(zhǎng)相關(guān)；何芳等[26]、馬英君等[27]的研究結(jié)果也表明，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者住院時(shí)間長(zhǎng)于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究對(duì)部分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，使部分患者(尤其是女性)住院時(shí)間縮短，但與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者住院費(fèi)用增加，與易恒仲等[28]的研究相似。該研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患者的住院費(fèi)用明顯高于無營(yíng)養(yǎng)不良患者。Khalatbari-Soltani 等[29]發(fā)現(xiàn)，存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者的住院費(fèi)用增加。早期發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并給予合理的營(yíng)養(yǎng)治療，提高能量和蛋白質(zhì)等攝入量，有助于改善患者的臨床結(jié)局[30]。本研究中，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組臨床結(jié)局優(yōu)于無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率均較高，而對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的比例較低；存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良患者的結(jié)局較差、住院費(fèi)用較高；NRS 2002與營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)的一致性較差，但也可以較為客觀地評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況。有必要建立一套規(guī)范的臨床營(yíng)養(yǎng)診療體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，對(duì)其進(jìn)行有效合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，促進(jìn)疾病康復(fù)，改善臨床結(jié)局。本研究的局限性：患者病情較重，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率不能反映所有醫(yī)院的情況；而且，本研究?jī)H限于醫(yī)院內(nèi)研究，未對(duì)患者進(jìn)行出院后隨訪，缺乏營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者再入院率、生活質(zhì)量等的分析。在今后研究中，應(yīng)開展多中心、多區(qū)域研究，增加出院后家庭營(yíng)養(yǎng)隨訪，評(píng)估患者生存質(zhì)量。