林樂(lè)武，袁海霞，吳愛(ài)琴，毛 楓，許建芳，王文平

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361015；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

1 資 料

患者，女性，56歲，在外院鉬靶體檢發(fā)現(xiàn)“右乳2點(diǎn)方向多發(fā)鈣化，性質(zhì)待定”，然后于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院外科查體示雙乳未觸及明顯腫物，擠壓雙乳頭未見(jiàn)液體溢出。行超聲檢查發(fā)現(xiàn)，右乳2點(diǎn)方向，距乳頭約3～4 cm處見(jiàn)片狀回聲紊亂區(qū)，范圍約20 mm×11 mm，邊界不清，其內(nèi)散在分布多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，彩色多普勒血流顯像示其內(nèi)見(jiàn)短線狀彩色血流，測(cè)及動(dòng)脈血流，阻力指數(shù)（resistance index，RI）為0.68（圖1）。超聲造影顯示注射造影劑19 s后，右乳2點(diǎn)方向見(jiàn)大小為22 mm×11 mm的整體增強(qiáng)區(qū)，位置與回聲紊亂區(qū)相對(duì)應(yīng)，病變區(qū)增強(qiáng)強(qiáng)度顯著高于周邊乳腺組織，40 s左右減退為與周邊組織類似的低回聲區(qū)（圖2）。雙側(cè)腋窩未見(jiàn)明顯異常淋巴結(jié)回聲。超聲提示惡性腫瘤可能。血腫瘤指標(biāo)：糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原 153（carbohydrate antigen 153，CA153）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratin-19 fragment，CYFRA21-1）均陰性。根據(jù)超聲定位行乳腺腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理學(xué)診斷見(jiàn)圖3。巨檢結(jié)果為（右乳腫物）灰白灰黃組織1枚，大小5 cm×3 cm×2 cm，切面灰白質(zhì)中，其間見(jiàn)散在顆粒樣結(jié)節(jié)，直徑0.1～0.2 cm。免疫組織化學(xué)結(jié)果為上皮細(xì)胞鈣黏蛋白（E-cadherin，E-cad）（+），人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）（原位癌3+），孕激素受體（progesterone receptor，PR）（-），平滑肌肌球蛋白重鏈（smooth muscle myosin heavy chain，SMMHC）（肌上皮+），內(nèi)皮轉(zhuǎn)錄因子3（endothelial transcription factor 3，GATA3）（+），雌激素受體（estrogen receptor，ER）（原位癌約20%+），Ki-67（15%陽(yáng)性），CK5/6（肌上皮+），CD10（肌上皮+），P63（肌上皮+）。病理學(xué)診斷為乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinomainsitu，DCIS），中等級(jí)別。

圖1 DCIS的二維超聲及彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)

圖2 DCIS的超聲造影表現(xiàn)

圖3 DCIS大體病理及CD34免疫組織化學(xué)染色的表現(xiàn)

2 討 論

DCIS是一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，有發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的風(fēng)險(xiǎn)，Naseem等[1]對(duì)937例乳腺癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)約90%的DCIS表現(xiàn)有鈣化，其中40%可能進(jìn)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 。手術(shù)切除聯(lián)合放療或他莫昔芬是治療DCIS的主要治療方式[2]。與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比，DCIS患者病死率非常低[3]。因此，對(duì)DCIS的研究焦點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，預(yù)防浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的發(fā)生。

本研究中，患者為中老年女性，鉬靶X線檢查結(jié)果顯示，其表現(xiàn)為右乳內(nèi)上多發(fā)聚集鈣化點(diǎn)，常規(guī)超聲掃查該區(qū)域回聲紊亂，局部見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，彩色多普勒血流顯像可見(jiàn)短線狀彩色血流。這些特征均有助于診斷病變。但無(wú)論是常規(guī)超聲檢查還是鉬靶X線檢查均無(wú)法確定病灶范圍和邊界，也無(wú)法進(jìn)行良惡性的鑒別診斷。袁聰聰?shù)萚4]研究發(fā)現(xiàn)，單純DCIS多表現(xiàn)為邊緣到中央整體中高強(qiáng)度灌注，部分周邊可見(jiàn)血管樣灌注，其中部分可呈環(huán)形血管樣灌注，本研究病變通過(guò)超聲造影，呈現(xiàn)整體高增強(qiáng)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

由于DCIS起病隱匿，通常沒(méi)有癥狀或體征，微鈣化是診斷DCIS的重要征象，乳腺攝影檢查是檢出微鈣化的最佳選擇，雖然相關(guān)研究提示62%～98%的DCIS患者鉬靶X線檢查可見(jiàn)鈣化灶，但特異度低，需行其他檢查或穿刺確診[5]；對(duì)于無(wú)鈣化的DCIS，超聲檢出率明顯高于乳腺鉬靶X線攝影[6]，相比常規(guī)高頻超聲檢查，超聲造影對(duì)術(shù)前DCIS腫瘤大小的評(píng)估更為準(zhǔn)確[7]。因此，將鉬靶、高頻超聲和超聲造影三者相結(jié)合，有助于病灶的早期檢出和病變范圍的確定，是值得推薦的臨床診斷方法。