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        超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝微波消融術(shù)治療肝癌的療效及安全性分析

        2020-11-25 08:01:22劉國(guó)濤倪慶豐吳曉曼張宇航董學(xué)明王文平李衛(wèi)平
        腫瘤影像學(xué) 2020年5期
        關(guān)鍵詞:針道消融術(shù)消融

        劉國(guó)濤,朱 正,倪慶豐,沈 波,吳曉曼,張宇航,周 超,董學(xué)明,王文平,李衛(wèi)平

        1. 太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院超聲科,江蘇 太倉(cāng) 215400;

        2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科,上海 200032

        原發(fā)性肝癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),其中肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)占70%~85%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)最新統(tǒng)計(jì),每年全球原發(fā)性肝癌新發(fā)患者748300人,死亡患者695900人,中國(guó)由于乙型病毒性肝炎流行和近年來(lái)丙型病毒性肝炎發(fā)病率增高,肝癌的新發(fā)和死亡患者數(shù)量達(dá)全球總患者的50%左右[1-2]。轉(zhuǎn)移性肝癌是肝臟的另一種常見(jiàn)惡性腫瘤,胃腸、肺、乳腺、卵巢癌等均易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,14.5%~23.0%的結(jié)直腸癌患者在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時(shí)合并了肝轉(zhuǎn)移[3]。對(duì)于肝臟惡性腫瘤,根治性手術(shù)切除是其治療的首選方法,然而手術(shù)治療只適合9%~27%的患者[4-5],對(duì)于不適合根治性手術(shù)的患者采用局部微創(chuàng)治療有助于改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。本研究擬對(duì)江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院2015年4月—2020年1月期間收治的35例肝癌患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺微波消融術(shù)進(jìn)行治療,觀察其治療效果并評(píng)估安全性。

        1 資料和方法

        1.1 臨床資料

        納入標(biāo)準(zhǔn):① 單發(fā)腫瘤最大徑線≤5 cm或多發(fā)腫瘤,腫瘤數(shù)目≤3枚,最大徑線≤3 cm者;② 肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)[6];③ 無(wú)門靜脈癌栓及膽管癌栓者;④ 無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心、腦等器官功能障礙,凝血功能正?;蚪咏U?;⑤ 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)深處腫瘤,手術(shù)創(chuàng)傷較大者;⑥ 因各種原因不能耐受肝臟手術(shù)或不愿進(jìn)行肝臟手術(shù)者;⑦ 手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌者。

        本組共納入35例患者(共49個(gè)病灶),年齡42~81歲,平均年齡(62.6±11.1)歲,消融術(shù)前均經(jīng)超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI其中2項(xiàng)或3項(xiàng)檢查確診為肝癌或經(jīng)穿刺病理學(xué)確診為肝癌,包括原發(fā)性肝癌26例(共38個(gè)病灶);轉(zhuǎn)移性肝癌9例(共11個(gè)病灶,包括直腸癌1例、賁門癌1例、喉癌2例和結(jié)腸癌5例)。其中腫瘤鄰近肝門2個(gè),鄰近膽囊3個(gè),鄰近靜脈4個(gè),位于臟面貼近腹內(nèi)臟器3個(gè),近膈面8個(gè),近切口及切緣旁4個(gè),近原消融區(qū)1個(gè),近被膜6個(gè),近后緣以及下角7個(gè);腫瘤結(jié)節(jié)的直徑為6~50 mm,平均直徑為(23.35±11.60)mm。

        1.2 儀器與方法

        1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

        術(shù)前行影像學(xué)檢查(超聲造影及增強(qiáng)CT或MRI),以詳細(xì)了解病變的位置、大小、形態(tài)、腫瘤內(nèi)部及周邊血供情況及腫瘤與周邊毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系,確定最佳穿刺點(diǎn)及進(jìn)針途徑(圖1)?;颊咝g(shù)前需禁食、禁水12 h,預(yù)防麻醉時(shí)出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)而導(dǎo)致氣管誤吸危險(xiǎn),建立靜脈通道為術(shù)前及術(shù)中用藥做好準(zhǔn)備。術(shù)前簽署知情同意書,治療前向患者或家屬說(shuō)明病情,介紹消融治療的意義,以及治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施。

        圖1 二維超聲無(wú)法顯示病灶,術(shù)前超聲造影定位

        1.2.2 儀器

        采用意大利Esaote公司的MyLab70 XVG超聲診斷儀,探頭型號(hào)CA541,頻率為2~5 MHz;美國(guó)GE公司的LOQIC E9,裝置融合導(dǎo)航系統(tǒng),探頭型號(hào)C1-6Vn-D,頻率為1~6 MHz;超聲造影劑使用意大利Bracco公司的聲諾維(SonoVue);微波消融使用南京康友醫(yī)療科技有限公司的微波治療儀。

        1.2.3 操作方法

        ① 采用局部麻醉加靜脈麻醉方法,連接氧氣面罩及監(jiān)護(hù)儀。麻醉方案:微波治療前強(qiáng)痛定(布桂嗪)100 m g肌內(nèi)注射。立止血(注射用血凝酶)2單位或邦亭(注射用白眉蛇毒血凝酶)2單位加10 mL 0.9% NaCl溶液稀釋后靜脈推注。芬太尼0.125 mg(1/4支)加10 mL 0.9% NaCl溶液稀釋后靜脈推注;微波治療中芬太尼0.25 mg(1/2支)加入250 mL 0.9% NaCl溶液靜脈輸液。阿托品0.5 mg備用,患者過(guò)度疼痛、緊張時(shí)心率過(guò)慢可予以靜脈推注,能解除平滑肌的痙攣(包括解除血管痙攣,改善微循環(huán));解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制,使心跳加快;興奮呼吸中樞。全程氧氣吸入3~4 L/min。全程心電血壓監(jiān)護(hù)。② 檢查確認(rèn)消融針發(fā)熱及水循環(huán)冷卻系統(tǒng)是否正常。③ 擺好患者體位,對(duì)手術(shù)區(qū)皮膚碘伏消毒,鋪設(shè)無(wú)菌手術(shù)巾。用無(wú)菌鏡頭套包裹探頭,超聲掃查顯示腫瘤位置,確定微波針置入的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針途徑。④ 局麻后,尖刀破皮,在超聲引導(dǎo)下將微波針穿刺到腫瘤的預(yù)定位置,麻醉達(dá)到要求后,啟動(dòng)微波治療儀開(kāi)始消融。根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)妮敵龉β?,范圍約25~65 W,消融時(shí)間為1~3 min一組,一組消融結(jié)束后暫停,根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)墓β始笆欠窭^續(xù)進(jìn)行下一組消融,總消融時(shí)間為300~1200 s。⑤ 消融過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)觀察消融范圍是否完全覆蓋靶腫瘤。消融凝固范圍應(yīng)超過(guò)腫塊邊緣5~10 mm。對(duì)于>2 cm的腫瘤,根據(jù)腫瘤的大小,可以置入多根微波針同時(shí)消融,或用多點(diǎn)消融覆蓋整個(gè)腫瘤。⑥ 完成消融治療后,退出消融針。退針時(shí)采用70 W功率邊消融邊退針以凝固針道,防止出血及避免針道種植的可能。消融結(jié)束后即時(shí)行超聲造影評(píng)價(jià)消融范圍及效果,調(diào)整超聲診斷儀進(jìn)入造影模式,設(shè)置好相關(guān)參數(shù),一瓶造影劑加5mL 0.9% NaCl溶液稀釋搖勻,取2.4 mL經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注同時(shí)打開(kāi)計(jì)時(shí)器,觀察病灶和周圍肝組織的增強(qiáng)情況及其動(dòng)態(tài)變化過(guò)程,時(shí)間需大于5 min,觀察是否完全滅活瘤體、肝周、腹腔內(nèi)有無(wú)積液、出血,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

        ① 術(shù)中術(shù)后觀察患者有無(wú)疼痛、發(fā)熱、胸腔積液等并發(fā)癥;② 術(shù)后1周、1及3個(gè)月復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)以評(píng)估肝功能情況;③ 術(shù)后3、6、9及12個(gè)月復(fù)查超聲造影觀察消融術(shù)后原瘤體是否復(fù)發(fā)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        應(yīng)用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用±s表示,治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        本研究全組無(wú)死亡,無(wú)膽漏、腸穿孔、肝膿腫、針道種植等嚴(yán)重并發(fā)癥(圖2),所有患者均可耐受治療,術(shù)中1例患者出現(xiàn)劇烈疼痛致手術(shù)暫停,休息5 min緩解后繼續(xù)手術(shù)成功;術(shù)后切口或右上腹輕度不適15例,均可耐受,隨訪1周內(nèi)均疼痛消失;術(shù)后23例出現(xiàn)輕至中度發(fā)熱,口溫為37.4~39.0 ℃,其中超過(guò)38.5 ℃者4例,經(jīng)抗感染治療1周內(nèi)好轉(zhuǎn),余患者未予以特殊治療;術(shù)后出現(xiàn)胸腔少量積液4例,未予以特殊干預(yù);術(shù)后腹腔出血1例(圖3~4),給予止血藥物及體外按壓30 min后出血停止。術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月ALT復(fù)查情況見(jiàn)表1。

        圖2 術(shù)后即時(shí)超聲造影顯示消融區(qū)域完全覆蓋原腫瘤病灶

        圖3 術(shù)后腹腔出血(彩色多普勒超聲顯示)

        圖4 術(shù)后腹腔出血(超聲造影顯示)

        表1 術(shù)前,術(shù)后1周、1及3個(gè)月復(fù)查ALT情況

        3 討 論

        隨著肝癌發(fā)病率的不斷上升,對(duì)肝癌治療的探索也呈現(xiàn)出多元化發(fā)展趨勢(shì),微波消融術(shù)作為近年來(lái)肝癌治療的重要方法之一,其原理是利用頻率>900 MHz的儀器,通過(guò)電磁機(jī)制使腫瘤組織發(fā)生凋亡[7]。微波消融中主要憑借偶極分子在微波輻射場(chǎng)作用下產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)來(lái)產(chǎn)生熱量[8-9]。由于水分子是偶極分子并且有不平衡的電荷分布,在微波輻射場(chǎng)中水分子因適應(yīng)電磁場(chǎng)的變化而以相同的頻率不斷翻轉(zhuǎn),翻轉(zhuǎn)次數(shù)可達(dá)數(shù)十億次,因水分子的劇烈運(yùn)動(dòng)摩擦發(fā)熱而導(dǎo)致組織細(xì)胞凝固壞死。其他熱量產(chǎn)生的原理是在微波輻射場(chǎng)下極化離子的運(yùn)動(dòng),極化離子間不斷碰撞將動(dòng)能轉(zhuǎn)化為熱能,在活體組織內(nèi)以前者生熱為主。當(dāng)前微波消融治療主要用915和2450 MHz兩種頻率,其中2450 MHz微波消融系統(tǒng)在臨床上最為常用。

        本研究回顧并分析微波消融術(shù)對(duì)治療35例原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌的療效及安全性,研究結(jié)果顯示,微波消融術(shù)后所有腫瘤均完全滅活,至術(shù)后6個(gè)月僅出現(xiàn)2個(gè)原消融部位復(fù)發(fā),其滅活率為95.9%(47/49),與曾慶勁等[10]研究聯(lián)合使用微波及射頻消融治療肝癌效果(滅活率為97%)相當(dāng)。

        本研究中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括疼痛、切口或右上腹輕度不適、發(fā)熱、胸腔積液以及腹腔出血,現(xiàn)分析如下。① 疼痛是患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng),多為輕至中度,1周左右可自行消失,既往研究發(fā)現(xiàn)肝包膜下肝癌局部麻醉下熱消融疼痛發(fā)生率較其他部位更高,可能與肝包膜神經(jīng)分布豐富,消融過(guò)程對(duì)肝包膜刺激所致[11-12]。本研究疼痛患者共15例,發(fā)生率42.9%(15/35),均自行緩解;② 發(fā)熱多見(jiàn)于治療后1~3 d,可持續(xù)3~7 d,其原因多為腫瘤壞死導(dǎo)致的吸收熱,若體溫持續(xù)3 d超過(guò)38.5 ℃者,應(yīng)及時(shí)查血常規(guī)并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),必要時(shí)超聲觀察消融區(qū)及周邊是否存在異常強(qiáng)回聲,若證實(shí)存在細(xì)菌感染,建議采用抗生素治療[13]。本研究出現(xiàn)發(fā)熱23例,發(fā)生率為65.7%(23/35),其中11.4%(4/35)的患者體溫超過(guò)38.5 ℃,予以積極抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。③ 胸腔積液多為反應(yīng)性少量胸腔積液,本研究出現(xiàn)胸腔積液3例,發(fā)生率為8.6%(3/35),分析原因可能為腫瘤靠近膈面,消融治療對(duì)膈肌和胸膜的刺激所致。④ 本研究發(fā)生腹腔出血1例,發(fā)生率為2.9%(1/35),分析原因可能為患者術(shù)中呼吸不能配合,損傷肝動(dòng)脈所導(dǎo)致,術(shù)后通過(guò)即時(shí)超聲造影發(fā)現(xiàn)出血后及時(shí)予以止血藥并輔以體外按壓,成功制止腹腔出血。⑤ 惡心多于麻醉后出現(xiàn),其原因?yàn)橹委熯^(guò)程中給予鎮(zhèn)痛藥所致,一般對(duì)癥處理后可緩解。⑥ 本研究顯示術(shù)后1周肝功能均有不同程度損傷,其中ALT≥80 U/L者13例(37.1%,13/35),予以保肝治療,ALT在40~80 U/L者16例及ALT<40 U/L者6例,占比62.9%(22/35),均未予以特殊干預(yù),術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查肝功能均降至治療前水平且無(wú)上升跡象,表明微波消融術(shù)導(dǎo)致的肝功能損傷是一過(guò)性的,并無(wú)持續(xù)性或不可逆轉(zhuǎn)性損傷,這與徐智鋒等[14]腹腔鏡下微波消融治療肝癌的療效及并發(fā)癥分析結(jié)果相符。

        本研究針對(duì)危險(xiǎn)部位、特殊部位的病灶消融采用以下策略。① 鄰近膈肌、胃腸道的腫瘤消融時(shí)采用人工胸水或人工腹水技術(shù),消除肺氣或胃腸道氣體遮擋,達(dá)到清晰暴露病灶及保證足夠安全距離的目的,保證腫瘤得以完全滅活的同時(shí)避免膈肌或胃腸道損傷,術(shù)后視人工胸水或腹水量選擇是否抽吸。② 鄰近膽囊的病灶采用注射0.9% NaCl溶液至肝膽間隙分離肝膽表面,分離不佳時(shí)采用注射0.9% NaCl溶液至膽囊壁,水腫增厚膽囊壁,達(dá)到保護(hù)膽囊的目的。③ 在穿刺途徑中遇到Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管及主要血管時(shí)采用繞行方式挑過(guò)避開(kāi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管及主要血管進(jìn)針,避免Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管及血管損傷;病灶鄰近Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管時(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)滴注0.9%NaCl溶液達(dá)到保護(hù)膽管的目的,病灶鄰近主要血管時(shí)采用“小火慢燉、短時(shí)間歇多次”的消融策略,因血液持續(xù)流動(dòng)可帶走部分熱量,可達(dá)到消融完全且不損傷主要血管的目的。④ 病灶鄰近肝被膜時(shí)采用人工腹水分離肝被膜和腹膜及肝被膜下注射0.9% NaCl溶液達(dá)到保護(hù)肝被膜和腹膜的目的,術(shù)后視腹水量選擇是否抽吸。⑤ 使用具有水循環(huán)冷卻系統(tǒng)的微波消融儀器,消融過(guò)程中及退針消融針道時(shí)超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控,避免強(qiáng)回聲消融區(qū)輻射到至皮膚層達(dá)到避免皮膚燙傷的目的。⑥采用70 W功率退針消融針道,退針?biāo)俣刃枰?jīng)驗(yàn)的積累,針道消融既要保證針道消融完全,又要保證不會(huì)過(guò)度消融,一般以退針途徑出現(xiàn)較明顯回聲增高,且保持回聲增高均勻一致為宜,避免針道腫瘤細(xì)胞種植。⑦ 二維無(wú)法顯示的病灶采用術(shù)中超聲造影及聯(lián)合使用融合導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)穿刺點(diǎn)、進(jìn)針途徑及消融部位,達(dá)到精確布針消融病灶的目的。

        本研究消融過(guò)程采用“小火慢燉、短時(shí)間歇多次”的消融策略,筆者認(rèn)為此方法具有以下優(yōu)點(diǎn)。① 可防止由于功率過(guò)大、局部過(guò)熱,導(dǎo)致溫差過(guò)大而出現(xiàn)空爆現(xiàn)象;② 可使組織升溫可控且均勻,有效避免因組織升溫不均出現(xiàn)消融不完全的情況;③ 可更加準(zhǔn)確地確認(rèn)消融范圍的擴(kuò)展,保證消融效果的同時(shí)避免因功率過(guò)大消融速度過(guò)快出現(xiàn)肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管、主要血管及周邊鄰近器官組織的熱損傷。

        綜上所述,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝微波消融技術(shù)治療肝癌,包括危險(xiǎn)部位及特殊部位的肝癌均具有良好的臨床療效,且安全性較高,具有良好的臨床推廣價(jià)值。

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