劉國(guó)濤，朱 正，倪慶豐，沈 波，吳曉曼，張宇航，周 超，董學(xué)明，王文平，李衛(wèi)平

1. 太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇 太倉(cāng) 215400；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032

原發(fā)性肝癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占70%～85%。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）最新統(tǒng)計(jì)，每年全球原發(fā)性肝癌新發(fā)患者748300人，死亡患者695900人，中國(guó)由于乙型病毒性肝炎流行和近年來(lái)丙型病毒性肝炎發(fā)病率增高，肝癌的新發(fā)和死亡患者數(shù)量達(dá)全球總患者的50%左右[1-2]。轉(zhuǎn)移性肝癌是肝臟的另一種常見(jiàn)惡性腫瘤，胃腸、肺、乳腺、卵巢癌等均易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，14.5%～23.0%的結(jié)直腸癌患者在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時(shí)合并了肝轉(zhuǎn)移[3]。對(duì)于肝臟惡性腫瘤，根治性手術(shù)切除是其治療的首選方法，然而手術(shù)治療只適合9%～27%的患者[4-5]，對(duì)于不適合根治性手術(shù)的患者采用局部微創(chuàng)治療有助于改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。本研究擬對(duì)江蘇省太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院2015年4月—2020年1月期間收治的35例肝癌患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺微波消融術(shù)進(jìn)行治療，觀察其治療效果并評(píng)估安全性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單發(fā)腫瘤最大徑線≤5 cm或多發(fā)腫瘤，腫瘤數(shù)目≤3枚，最大徑線≤3 cm者；② 肝功能Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)[6]；③ 無(wú)門靜脈癌栓及膽管癌栓者；④ 無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心、腦等器官功能障礙，凝血功能正?；蚪咏Ｕ?；⑤ 肝實(shí)質(zhì)內(nèi)深處腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷較大者；⑥ 因各種原因不能耐受肝臟手術(shù)或不愿進(jìn)行肝臟手術(shù)者；⑦ 手術(shù)后復(fù)發(fā)肝癌者。

本組共納入35例患者（共49個(gè)病灶），年齡42～81歲，平均年齡（62.6±11.1）歲，消融術(shù)前均經(jīng)超聲造影、增強(qiáng)CT或MRI其中2項(xiàng)或3項(xiàng)檢查確診為肝癌或經(jīng)穿刺病理學(xué)確診為肝癌，包括原發(fā)性肝癌26例（共38個(gè)病灶）；轉(zhuǎn)移性肝癌9例（共11個(gè)病灶，包括直腸癌1例、賁門癌1例、喉癌2例和結(jié)腸癌5例）。其中腫瘤鄰近肝門2個(gè)，鄰近膽囊3個(gè)，鄰近靜脈4個(gè)，位于臟面貼近腹內(nèi)臟器3個(gè)，近膈面8個(gè)，近切口及切緣旁4個(gè)，近原消融區(qū)1個(gè)，近被膜6個(gè)，近后緣以及下角7個(gè)；腫瘤結(jié)節(jié)的直徑為6～50 mm，平均直徑為（23.35±11.60）mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行影像學(xué)檢查（超聲造影及增強(qiáng)CT或MRI），以詳細(xì)了解病變的位置、大小、形態(tài)、腫瘤內(nèi)部及周邊血供情況及腫瘤與周邊毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，確定最佳穿刺點(diǎn)及進(jìn)針途徑（圖1）?；颊咝g(shù)前需禁食、禁水12 h，預(yù)防麻醉時(shí)出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)而導(dǎo)致氣管誤吸危險(xiǎn)，建立靜脈通道為術(shù)前及術(shù)中用藥做好準(zhǔn)備。術(shù)前簽署知情同意書，治療前向患者或家屬說(shuō)明病情，介紹消融治療的意義，以及治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)措施。

圖1 二維超聲無(wú)法顯示病灶，術(shù)前超聲造影定位

1.2.2 儀器

采用意大利Esaote公司的MyLab70 XVG超聲診斷儀，探頭型號(hào)CA541，頻率為2～5 MHz；美國(guó)GE公司的LOQIC E9，裝置融合導(dǎo)航系統(tǒng)，探頭型號(hào)C1-6Vn-D，頻率為1～6 MHz；超聲造影劑使用意大利Bracco公司的聲諾維（SonoVue）；微波消融使用南京康友醫(yī)療科技有限公司的微波治療儀。

1.2.3 操作方法

① 采用局部麻醉加靜脈麻醉方法，連接氧氣面罩及監(jiān)護(hù)儀。麻醉方案：微波治療前強(qiáng)痛定（布桂嗪）100 m g肌內(nèi)注射。立止血（注射用血凝酶）2單位或邦亭（注射用白眉蛇毒血凝酶）2單位加10 mL 0.9% NaCl溶液稀釋后靜脈推注。芬太尼0.125 mg（1/4支）加10 mL 0.9% NaCl溶液稀釋后靜脈推注；微波治療中芬太尼0.25 mg（1/2支）加入250 mL 0.9% NaCl溶液靜脈輸液。阿托品0.5 mg備用，患者過(guò)度疼痛、緊張時(shí)心率過(guò)慢可予以靜脈推注，能解除平滑肌的痙攣（包括解除血管痙攣，改善微循環(huán)）；解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心跳加快；興奮呼吸中樞。全程氧氣吸入3～4 L/min。全程心電血壓監(jiān)護(hù)。② 檢查確認(rèn)消融針發(fā)熱及水循環(huán)冷卻系統(tǒng)是否正常。③ 擺好患者體位，對(duì)手術(shù)區(qū)皮膚碘伏消毒，鋪設(shè)無(wú)菌手術(shù)巾。用無(wú)菌鏡頭套包裹探頭，超聲掃查顯示腫瘤位置，確定微波針置入的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針途徑。④ 局麻后，尖刀破皮，在超聲引導(dǎo)下將微波針穿刺到腫瘤的預(yù)定位置，麻醉達(dá)到要求后，啟動(dòng)微波治療儀開(kāi)始消融。根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)妮敵龉β?，范圍約25～65 W，消融時(shí)間為1～3 min一組，一組消融結(jié)束后暫停，根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)墓β始笆欠窭^續(xù)進(jìn)行下一組消融，總消融時(shí)間為300～1200 s。⑤ 消融過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)觀察消融范圍是否完全覆蓋靶腫瘤。消融凝固范圍應(yīng)超過(guò)腫塊邊緣5～10 mm。對(duì)于＞2 cm的腫瘤，根據(jù)腫瘤的大小，可以置入多根微波針同時(shí)消融，或用多點(diǎn)消融覆蓋整個(gè)腫瘤。⑥ 完成消融治療后，退出消融針。退針時(shí)采用70 W功率邊消融邊退針以凝固針道，防止出血及避免針道種植的可能。消融結(jié)束后即時(shí)行超聲造影評(píng)價(jià)消融范圍及效果，調(diào)整超聲診斷儀進(jìn)入造影模式，設(shè)置好相關(guān)參數(shù)，一瓶造影劑加5mL 0.9% NaCl溶液稀釋搖勻，取2.4 mL經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注同時(shí)打開(kāi)計(jì)時(shí)器，觀察病灶和周圍肝組織的增強(qiáng)情況及其動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，時(shí)間需大于5 min，觀察是否完全滅活瘤體、肝周、腹腔內(nèi)有無(wú)積液、出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 術(shù)中術(shù)后觀察患者有無(wú)疼痛、發(fā)熱、胸腔積液等并發(fā)癥；② 術(shù)后1周、1及3個(gè)月復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）以評(píng)估肝功能情況；③ 術(shù)后3、6、9及12個(gè)月復(fù)查超聲造影觀察消融術(shù)后原瘤體是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS l7.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究全組無(wú)死亡，無(wú)膽漏、腸穿孔、肝膿腫、針道種植等嚴(yán)重并發(fā)癥（圖2），所有患者均可耐受治療，術(shù)中1例患者出現(xiàn)劇烈疼痛致手術(shù)暫停，休息5 min緩解后繼續(xù)手術(shù)成功；術(shù)后切口或右上腹輕度不適15例，均可耐受，隨訪1周內(nèi)均疼痛消失；術(shù)后23例出現(xiàn)輕至中度發(fā)熱，口溫為37.4～39.0 ℃，其中超過(guò)38.5 ℃者4例，經(jīng)抗感染治療1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，余患者未予以特殊治療；術(shù)后出現(xiàn)胸腔少量積液4例，未予以特殊干預(yù)；術(shù)后腹腔出血1例（圖3～4），給予止血藥物及體外按壓30 min后出血停止。術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月ALT復(fù)查情況見(jiàn)表1。

圖2 術(shù)后即時(shí)超聲造影顯示消融區(qū)域完全覆蓋原腫瘤病灶

圖3 術(shù)后腹腔出血（彩色多普勒超聲顯示）

圖4 術(shù)后腹腔出血（超聲造影顯示）

表1 術(shù)前，術(shù)后1周、1及3個(gè)月復(fù)查ALT情況

3 討 論

隨著肝癌發(fā)病率的不斷上升，對(duì)肝癌治療的探索也呈現(xiàn)出多元化發(fā)展趨勢(shì)，微波消融術(shù)作為近年來(lái)肝癌治療的重要方法之一，其原理是利用頻率＞900 MHz的儀器，通過(guò)電磁機(jī)制使腫瘤組織發(fā)生凋亡[7]。微波消融中主要憑借偶極分子在微波輻射場(chǎng)作用下產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)來(lái)產(chǎn)生熱量[8-9]。由于水分子是偶極分子并且有不平衡的電荷分布，在微波輻射場(chǎng)中水分子因適應(yīng)電磁場(chǎng)的變化而以相同的頻率不斷翻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)次數(shù)可達(dá)數(shù)十億次，因水分子的劇烈運(yùn)動(dòng)摩擦發(fā)熱而導(dǎo)致組織細(xì)胞凝固壞死。其他熱量產(chǎn)生的原理是在微波輻射場(chǎng)下極化離子的運(yùn)動(dòng)，極化離子間不斷碰撞將動(dòng)能轉(zhuǎn)化為熱能，在活體組織內(nèi)以前者生熱為主。當(dāng)前微波消融治療主要用915和2450 MHz兩種頻率，其中2450 MHz微波消融系統(tǒng)在臨床上最為常用。

本研究回顧并分析微波消融術(shù)對(duì)治療35例原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌的療效及安全性，研究結(jié)果顯示，微波消融術(shù)后所有腫瘤均完全滅活，至術(shù)后6個(gè)月僅出現(xiàn)2個(gè)原消融部位復(fù)發(fā)，其滅活率為95.9%（47/49），與曾慶勁等[10]研究聯(lián)合使用微波及射頻消融治療肝癌效果（滅活率為97%）相當(dāng)。

本研究中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括疼痛、切口或右上腹輕度不適、發(fā)熱、胸腔積液以及腹腔出血，現(xiàn)分析如下。① 疼痛是患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，多為輕至中度，1周左右可自行消失，既往研究發(fā)現(xiàn)肝包膜下肝癌局部麻醉下熱消融疼痛發(fā)生率較其他部位更高，可能與肝包膜神經(jīng)分布豐富，消融過(guò)程對(duì)肝包膜刺激所致[11-12]。本研究疼痛患者共15例，發(fā)生率42.9%（15/35），均自行緩解；② 發(fā)熱多見(jiàn)于治療后1～3 d，可持續(xù)3～7 d，其原因多為腫瘤壞死導(dǎo)致的吸收熱，若體溫持續(xù)3 d超過(guò)38.5 ℃者，應(yīng)及時(shí)查血常規(guī)并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)超聲觀察消融區(qū)及周邊是否存在異常強(qiáng)回聲，若證實(shí)存在細(xì)菌感染，建議采用抗生素治療[13]。本研究出現(xiàn)發(fā)熱23例，發(fā)生率為65.7%（23/35），其中11.4%（4/35）的患者體溫超過(guò)38.5 ℃，予以積極抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。③ 胸腔積液多為反應(yīng)性少量胸腔積液，本研究出現(xiàn)胸腔積液3例，發(fā)生率為8.6%（3/35），分析原因可能為腫瘤靠近膈面，消融治療對(duì)膈肌和胸膜的刺激所致。④ 本研究發(fā)生腹腔出血1例，發(fā)生率為2.9%（1/35），分析原因可能為患者術(shù)中呼吸不能配合，損傷肝動(dòng)脈所導(dǎo)致，術(shù)后通過(guò)即時(shí)超聲造影發(fā)現(xiàn)出血后及時(shí)予以止血藥并輔以體外按壓，成功制止腹腔出血。⑤ 惡心多于麻醉后出現(xiàn)，其原因?yàn)橹委熯^(guò)程中給予鎮(zhèn)痛藥所致，一般對(duì)癥處理后可緩解。⑥ 本研究顯示術(shù)后1周肝功能均有不同程度損傷，其中ALT≥80 U/L者13例（37.1%，13/35），予以保肝治療，ALT在40～80 U/L者16例及ALT＜40 U/L者6例，占比62.9%（22/35），均未予以特殊干預(yù)，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查肝功能均降至治療前水平且無(wú)上升跡象，表明微波消融術(shù)導(dǎo)致的肝功能損傷是一過(guò)性的，并無(wú)持續(xù)性或不可逆轉(zhuǎn)性損傷，這與徐智鋒等[14]腹腔鏡下微波消融治療肝癌的療效及并發(fā)癥分析結(jié)果相符。

本研究針對(duì)危險(xiǎn)部位、特殊部位的病灶消融采用以下策略。① 鄰近膈肌、胃腸道的腫瘤消融時(shí)采用人工胸水或人工腹水技術(shù)，消除肺氣或胃腸道氣體遮擋，達(dá)到清晰暴露病灶及保證足夠安全距離的目的，保證腫瘤得以完全滅活的同時(shí)避免膈肌或胃腸道損傷，術(shù)后視人工胸水或腹水量選擇是否抽吸。② 鄰近膽囊的病灶采用注射0.9% NaCl溶液至肝膽間隙分離肝膽表面，分離不佳時(shí)采用注射0.9% NaCl溶液至膽囊壁，水腫增厚膽囊壁，達(dá)到保護(hù)膽囊的目的。③ 在穿刺途徑中遇到Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管及主要血管時(shí)采用繞行方式挑過(guò)避開(kāi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管及主要血管進(jìn)針，避免Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管及血管損傷；病灶鄰近Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管時(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術(shù)滴注0.9%NaCl溶液達(dá)到保護(hù)膽管的目的，病灶鄰近主要血管時(shí)采用“小火慢燉、短時(shí)間歇多次”的消融策略，因血液持續(xù)流動(dòng)可帶走部分熱量，可達(dá)到消融完全且不損傷主要血管的目的。④ 病灶鄰近肝被膜時(shí)采用人工腹水分離肝被膜和腹膜及肝被膜下注射0.9% NaCl溶液達(dá)到保護(hù)肝被膜和腹膜的目的，術(shù)后視腹水量選擇是否抽吸。⑤ 使用具有水循環(huán)冷卻系統(tǒng)的微波消融儀器，消融過(guò)程中及退針消融針道時(shí)超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控，避免強(qiáng)回聲消融區(qū)輻射到至皮膚層達(dá)到避免皮膚燙傷的目的。⑥采用70 W功率退針消融針道，退針?biāo)俣刃枰?jīng)驗(yàn)的積累，針道消融既要保證針道消融完全，又要保證不會(huì)過(guò)度消融，一般以退針途徑出現(xiàn)較明顯回聲增高，且保持回聲增高均勻一致為宜，避免針道腫瘤細(xì)胞種植。⑦ 二維無(wú)法顯示的病灶采用術(shù)中超聲造影及聯(lián)合使用融合導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)穿刺點(diǎn)、進(jìn)針途徑及消融部位，達(dá)到精確布針消融病灶的目的。

本研究消融過(guò)程采用“小火慢燉、短時(shí)間歇多次”的消融策略，筆者認(rèn)為此方法具有以下優(yōu)點(diǎn)。① 可防止由于功率過(guò)大、局部過(guò)熱，導(dǎo)致溫差過(guò)大而出現(xiàn)空爆現(xiàn)象；② 可使組織升溫可控且均勻，有效避免因組織升溫不均出現(xiàn)消融不完全的情況；③ 可更加準(zhǔn)確地確認(rèn)消融范圍的擴(kuò)展，保證消融效果的同時(shí)避免因功率過(guò)大消融速度過(guò)快出現(xiàn)肝內(nèi)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膽管、主要血管及周邊鄰近器官組織的熱損傷。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝微波消融技術(shù)治療肝癌，包括危險(xiǎn)部位及特殊部位的肝癌均具有良好的臨床療效，且安全性較高，具有良好的臨床推廣價(jià)值。