徐明亮 秦泗河 伊力扎提·伊力哈木 陳國(guó)梁 彭愛民 董長(zhǎng)紅*

（1.徐州仁慈醫(yī)院骨科，徐州 221004；2.民政部國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，北京 100176；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100041）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢常見的骨折之一，傳統(tǒng)上常采取閉合復(fù)位石膏固定或小夾板固定，取得了良好的療效，但也有部分患者再次發(fā)生移位、短縮，影響腕關(guān)節(jié)功能[1-3]。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定已成為臨床中常用的治療方式[4-6]，但橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形等并發(fā)癥仍不能完全避免。目前報(bào)道的治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形的手術(shù)方式較多，療效不一[7，8]。我院從2011 年8 月至2019 年8月，應(yīng)用Ilizarov 延長(zhǎng)技術(shù)關(guān)節(jié)外截骨治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形11例，恢復(fù)了橈骨長(zhǎng)度，矯正橈骨遠(yuǎn)端畸形，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，隨訪(20.0±11.9)個(gè)月，效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2011 年8 月至2019 年8 月，應(yīng)用Ilizarov延長(zhǎng)技術(shù)關(guān)節(jié)外截骨治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整；②橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜2 mm；③單側(cè)肢體受傷；④畸形穩(wěn)定；⑤接受橈骨延長(zhǎng)外固定治療；⑥尺骨正向變異≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面臺(tái)階≥2 mm者；③尺骨正向變異＜8 mm者；④畸形不穩(wěn)定者；⑤嚴(yán)重心肝腎功能不全患者。

經(jīng)入選排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共11 例患者納入本研究（表1），其中，男8 例，女3 例；左7 例，右4 例。年齡14～36 歲，平均（24.5±7.8）歲。6 例是車禍傷，5 例摔傷，骨骺損傷5例。AO 分型A3型5例，B1型4例，C1型2 例。有手術(shù)史患者5 例，6 例患者手法復(fù)位石膏固定?；颊邆笾帘敬沃委煏r(shí)間6～21 個(gè)月，平均（13±7）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)拍攝雙側(cè)尺橈骨正側(cè)位X線片，包括腕、肘關(guān)節(jié)，以肱骨外髁、橈骨莖突為兩點(diǎn)，對(duì)比測(cè)量雙側(cè)橈骨長(zhǎng)度，掌傾角及尺偏角。對(duì)于有腕關(guān)節(jié)疼痛的患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)MRI 檢查，判斷尺骨莖突及腕骨軟骨的損傷情況。測(cè)量腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈活動(dòng)度，前臂旋前、旋后活動(dòng)度。測(cè)量前臂的力線情況。檢查前臂感覺及手指活動(dòng)情況，判斷有無神經(jīng)及肌腱損傷。詳細(xì)向患者及家屬交待應(yīng)用Ilizarov延長(zhǎng)技術(shù)關(guān)節(jié)外截骨治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形的方法原理及注意事項(xiàng)，并取得配合。術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)及評(píng)估。根據(jù)測(cè)量橈骨短縮的長(zhǎng)度，術(shù)前組裝好外固定架，外固定構(gòu)型根據(jù)橈骨短縮情況確定，短縮在20 mm以內(nèi)的患者，選擇三環(huán)（近端為C環(huán)）兩組螺紋桿構(gòu)型，遠(yuǎn)端螺紋桿安裝萬向鉸鏈，通過直接擰中間的螺紋桿來達(dá)到延長(zhǎng)矯形；橈骨短縮超過20 mm的患者，選擇三環(huán)（近端為C環(huán)）一組螺紋桿加一組延長(zhǎng)桿的構(gòu)型，在遠(yuǎn)端延長(zhǎng)桿處安裝萬向鉸鏈，通過擰延長(zhǎng)桿的螺母來達(dá)到延長(zhǎng)矯形。

1.2.2 手術(shù)方法：在臂叢麻醉或全身麻醉下施行手術(shù)，平臥于手術(shù)床，上肢外展在手術(shù)臺(tái)上。在橈骨遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)面20 mm處，體表觸及Lister結(jié)節(jié)，在拇短展肌與橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間，作一長(zhǎng)10 mm 的切口，血管鉗分離軟組織至骨膜表面，放置微創(chuàng)聯(lián)孔截骨器，截骨方向與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面方向一致，進(jìn)行“郵票邊緣樣”截骨。以左側(cè)為例，將前臂置于中立位，放置組裝好的環(huán)形固定架，使前臂位于環(huán)的中心位置。在橈骨截骨遠(yuǎn)端10 mm 處從拇長(zhǎng)展肌與橈側(cè)腕屈肌之間打入2.5 mm的克氏針，在背側(cè)第四、五指伸肌之間出來，將克氏針固定于遠(yuǎn)端環(huán)上。在橈骨近端，體表觸及橈骨頭，從外側(cè)打入1 枚2.5 mm 的克氏針，通過橈骨頭及尺骨近端，并將克氏針固定于近端環(huán)上。在遠(yuǎn)端環(huán)上，于拇長(zhǎng)伸肌與拇長(zhǎng)展肌之間打入1 枚3.5 mm 的半針，半針與全針呈45°固定在遠(yuǎn)端環(huán)上。在近端C環(huán)聯(lián)接1枚連接片，在橈骨中上段外側(cè)切開10 mm切口，止血鉗分離肌肉組織，放置套管達(dá)橈骨，打入1枚3.5 mm半針，半針與近端全針呈30°夾角，固定在連接片上。在尺骨上段近端，距C環(huán)20 mm處切開5 mm 切口，分離軟組織達(dá)尺骨，放置套管，打人1枚3.5 mm 半針，半針與近端全針呈45°夾角，通過連接片與近端C環(huán)相連。用骨刀將橈骨遠(yuǎn)端截?cái)啵敢曄乱姌锕且呀財(cái)?，半針位置適中?？p合切口，酒精紗布纏繞克氏針及半針周圍。

表1 11例患者臨床資料

1.2.3 術(shù)后處理：常規(guī)使用抗生素48 h，75%酒精每日釘?shù)雷o(hù)理，每日進(jìn)行腕、指、肘關(guān)節(jié)的主（被）動(dòng)屈伸活動(dòng)。在術(shù)后1周根據(jù)Ilizarov技術(shù)牽拉成骨原理[9]予調(diào)節(jié)螺母，進(jìn)行延長(zhǎng)，以0.75 mm/d速度，分4次調(diào)整，10 d 后復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，觀察截骨處是否牽開，給予觀察截骨處骨痂生長(zhǎng)情況，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)的情況來調(diào)節(jié)延長(zhǎng)的速度[10]。對(duì)比健側(cè)橈骨長(zhǎng)度，在橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)后，再調(diào)整橈側(cè)及背側(cè)螺紋桿上的螺母（圖1[11]），通過變動(dòng)鉸鏈的角度來矯正尺偏角及掌傾角。橈骨長(zhǎng)度及尺偏角、掌傾角恢復(fù)后，將近端固定橈骨小頭及尺骨近端的全針拆除。鼓勵(lì)患者做一些手掌推墻或按壓桌子的上肢力量鍛煉，促進(jìn)骨折愈合及牽拉骨痂的礦化?；纬C正后固定8～12周，定期復(fù)查X線檢查，根據(jù)骨痂愈合情況，逐漸拆除外固定支架。

1.3 療效評(píng)價(jià)

圖1 橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，截骨延長(zhǎng)示意圖[11]

依據(jù)Lidstrom 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[12]：①優(yōu)：無功能損害，無主觀癥狀，無畸形，背伸掌屈活動(dòng)度減少＜15°，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度減少＜20°；②良：無功能損害，無主觀癥狀，輕度畸形；③可：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差；④差：工作能力減弱，日常生活受影響，伴活動(dòng)性疼痛。依據(jù)Quick-DASH上肢功能障礙量表評(píng)分，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，若符合，則用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；若不符合，則用中位數(shù)（四分位數(shù)）進(jìn)行描述，用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯形前后患者臨床資料比較

11例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間8～33個(gè)月，平均（20.0±11.9）個(gè)月?；颊邘夤潭〞r(shí)間（5.0±1.9）個(gè)月。術(shù)前橈骨短縮-31.5（-37.0，-30.0）mm，術(shù)后橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)為32.0（30.0，38.0）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），符合短縮長(zhǎng)度恢復(fù)要求。術(shù)后橈骨掌傾角、尺偏角、腕關(guān)節(jié)背伸、腕關(guān)節(jié)掌屈、前臂旋前活動(dòng)度、前臂旋后活動(dòng)度均大于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后Quick-DASH 上肢功能障礙量表評(píng)分小于術(shù)前(P＜0.05，表2)。

2.2 Lidstrom腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分

據(jù)Lidstrom 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)8 例，良2例，可1例。

2.3 并發(fā)癥

2 例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆诮o予釘?shù)罁Q藥后好轉(zhuǎn)；1 例出現(xiàn)骨痂礦化不良，在進(jìn)行“手風(fēng)琴”技術(shù)后骨折愈合；1例在橈骨延長(zhǎng)后出現(xiàn)手指屈伸活動(dòng)度受限，在進(jìn)行康復(fù)鍛煉后得到改善。

2.4 典型病例

患者，女，22歲，患者9年前摔傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨骺損傷，出現(xiàn)右橈骨遠(yuǎn)端短縮，尺骨正向變異8 mm。行橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外截骨Ilizarov 延長(zhǎng)技術(shù)，延長(zhǎng)12 mm。2個(gè)月后畸形矯正，戴架4個(gè)月（圖2）。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形的手術(shù)方式選擇

橈骨遠(yuǎn)端骨折后，雖經(jīng)積極治療，但橈骨高度丟失、局部疼痛、關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限等并發(fā)癥仍然很高[13,14],目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形的術(shù)式較多[15,16]。主要適應(yīng)證包括：①有疼痛癥狀，腕部功能障礙與腕部畸形相符；②術(shù)前影像學(xué)檢查無明顯的腕橈關(guān)節(jié)損傷；③符合以下影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一：尺偏角＜15°、掌傾角＞25°、尺骨變異＞5 mm；④活動(dòng)度下降；⑤外觀畸形[17]。由于橈骨短縮6～8 mm，可誘發(fā)尺骨撞擊綜合征[15]，因此總的治療原則是針對(duì)不同畸形，采取個(gè)性化治療，爭(zhēng)取以最小的損傷，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端正常的解剖關(guān)系。常見的是橈骨背側(cè)開口式楔形截骨術(shù)，此術(shù)式適用于橈骨短縮在8 mm以內(nèi)的畸形，尺骨撞擊癥狀不明顯病例，開口式截骨內(nèi)固定，術(shù)中要切開伸肌支持帶，分離第三、四指伸肌腱，增加局部粘連及肌腱摩擦。在矯正復(fù)合畸形時(shí)，需要雙平面截骨，掌握不好情況會(huì)繼發(fā)成角移位。其次在楔形截骨處取髂骨植骨，增加了患者取髂骨的痛苦及骨不連的發(fā)生，術(shù)中將髂骨塑形到合適的形狀，置于楔形截骨處才能達(dá)到矯正的目的，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者，困難較多，導(dǎo)致矯形不到位。針對(duì)開口楔形截骨的不足，有術(shù)者提出了閉口式截骨矯正橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形[18]。閉口式截骨矯形主要適用于橈骨短縮在8 mm以內(nèi)，同時(shí)合并尺骨撞擊癥者，但是閉口式截骨在矯正尺偏角、掌傾角的同時(shí)，也在人為的縮短橈骨長(zhǎng)度，需要同時(shí)行尺骨截骨短縮。對(duì)于尺骨短縮的量，很多術(shù)者難以把握，也出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

表2 矯形前后患者臨床資料比較[（）,M(QL,QU),n=11]

表2 矯形前后患者臨床資料比較[（）,M(QL,QU),n=11]

圖2 患者，女，22歲，右橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨骺損傷，橈骨短縮畸形，行橈骨遠(yuǎn)端截骨矯形術(shù)

如尺偏角矯正不夠、骨質(zhì)變異率高、尺骨骨不連的發(fā)生，以及尺骨截骨后選擇內(nèi)固定材料，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于以尺骨撞擊綜合征為主，橈骨短縮畸形及高度能接受的患者，可單獨(dú)使用尺骨短縮截骨術(shù)。當(dāng)橈骨長(zhǎng)度短縮大于8 mm，同時(shí)伴有成角畸形，由于軟組織攣縮，需要行橈骨緩慢延長(zhǎng)[19,20]矯正畸形。目前也有很多報(bào)道應(yīng)用Ilizarov延長(zhǎng)技術(shù)關(guān)節(jié)外截骨治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形[21,22]，此術(shù)式在關(guān)節(jié)外截骨，通過緩慢延長(zhǎng)來恢復(fù)橈骨的高度，調(diào)整鉸鏈改善尺偏角及掌傾角。在典型病例（圖2）中，尺骨正向變異8 mm，伴有尺骨撞擊綜合征，在橈骨延長(zhǎng)12 mm 后，尺骨撞擊癥狀改善。應(yīng)用Ilizarov 技術(shù)行橈骨延長(zhǎng)，尤其對(duì)于橈骨短縮大于10 mm 的患者[23]，優(yōu)勢(shì)更明顯。

3.2 Ilizarov技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形的優(yōu)勢(shì)

橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，不僅要矯正短縮，還需要矯正尺偏角及掌傾角，Ilizarov 延長(zhǎng)矯形技術(shù)，不僅可以滿足要求，還有以下優(yōu)勢(shì)：①Ilizarov 外固定技術(shù)結(jié)合微創(chuàng)截骨治療橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，利用微創(chuàng)聯(lián)孔截骨器在不剝離骨膜的情況下截?cái)鄻锕?，不影響血運(yùn)，避免骨折不愈合。②外固定架細(xì)針固定，對(duì)于局部軟組織干擾小，減少粘連，避免關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。③依據(jù)Ilizarov技術(shù)牽拉成骨原理[9]，在延長(zhǎng)過程中根據(jù)患者的個(gè)體情況定期攝片檢查，控制延伸速度[10]，防止延伸過快導(dǎo)致骨不連，過慢延長(zhǎng)處提前愈合。本組病例中有2例青少年患者，按0.75 mm/d，分4次牽拉，出現(xiàn)骨痂愈合過快，門診給予克氏針重新截?cái)鄻锕牵咳瞻?.5 mm/d，分9次牽拉。骨痂愈合快，考慮患者年齡小，骨折愈合快，以及局部微創(chuàng)截骨，對(duì)骨膜損傷少有關(guān)。④橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，不僅需要恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，還需要矯正尺偏角、掌傾角，通過橈骨遠(yuǎn)端Ilizarov環(huán)形外固定支架的四維固定（三維+時(shí)間相）[24]可全方位通過萬向鉸鏈的關(guān)節(jié)器調(diào)整畸形。通過復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，可測(cè)量橈骨尺偏角及掌傾角，矯形角度更易把控，效果更精確；通過手術(shù)前后橈骨掌傾角、尺偏角，腕關(guān)節(jié)背伸、屈曲，前臂旋前、旋后等指標(biāo)測(cè)量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤在門診即可取出外固定，無需二次住院，節(jié)省患者住院費(fèi)用和時(shí)間。⑥因細(xì)針固定，在拆除外固定后，體表僅留下點(diǎn)狀疤痕，不影響美觀。⑦在截骨處，延長(zhǎng)出來的骨痂礦化較差時(shí)，可人為的促進(jìn)骨痂的礦化，本組1例患者截骨處礦化較差，通過“手風(fēng)琴”技術(shù)后，骨痂愈合良好。⑧在橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)后，通過鍛煉腕關(guān)節(jié)，重新匹配橈尺關(guān)節(jié)。

3.3 Ilizarov 技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形的注意事項(xiàng)

Ilizarov 延長(zhǎng)技術(shù)關(guān)節(jié)外截骨治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是手術(shù)中仍有許多注意事項(xiàng)需要掌握。①關(guān)節(jié)外截骨部位的選擇至關(guān)重要，選擇距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面20 mm 處截骨，關(guān)節(jié)外截骨，不會(huì)醫(yī)源性的損傷關(guān)節(jié)軟骨。此處為干骺端，血運(yùn)豐富，發(fā)生骨折不愈合率低。干骺端留有穿全針及半針的操作空間。②手術(shù)中穿針操作時(shí)，分離軟組織，放置套筒，避免克氏針及半針鉸到周圍組織，損傷血管及神經(jīng)。③需要低速電鉆轉(zhuǎn)動(dòng)克氏針，以及一手持酒精紗布在克氏針近皮膚處降溫，防止克氏針溫度高，損傷骨髓，導(dǎo)致釘?shù)浪蓜?dòng)，釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生。2例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，給予釘?shù)罌_洗，換藥后癥狀得到控制。④橈骨短縮超過60 mm的患者，需要在術(shù)后主被動(dòng)的活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，防止在橈骨延長(zhǎng)后，肌腱的長(zhǎng)度不能同步延伸，出現(xiàn)肌腱短縮，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，出現(xiàn)類似“前臂缺血性肌攣縮”現(xiàn)象。1例患者既往有Madelung 畸形，后因外傷后導(dǎo)致橈骨短縮畸形加重，橈骨短縮超過60 mm，在橈骨延長(zhǎng)后出現(xiàn)手指屈伸活動(dòng)度受限，在進(jìn)行康復(fù)鍛煉后得到改善。⑤在橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)，尺偏角及掌傾角矯正后，去除近端固定橈骨頭及尺骨的克氏針，或改成橈骨單邊外固定支架，鍛煉前臂旋前及旋后活動(dòng)，避免前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。

綜上，應(yīng)用Ilizarov 延長(zhǎng)技術(shù)關(guān)節(jié)外截骨治療橈骨遠(yuǎn)端骨折后短縮畸形，損傷小，出血少，矯形角度可緩慢調(diào)控，效果滿意。