胡利平 朱瓊 曹燕 江劍 徐曉棟 尚希福

（1.安徽省合肥市第三人民醫(yī)院麻醉科，安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院，合肥 230000；2.安徽省立醫(yī)院骨科，合肥 230001）

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病常見于老年人，發(fā)病率高，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是常用的治療方法。該手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)中體熱散失大，低體溫的發(fā)生率達(dá)32.6%[1]。低體溫可致圍手術(shù)期諸多并發(fā)癥，包括術(shù)后煩躁、蘇醒延遲[2]、術(shù)后惡心嘔吐（post-operative nausea and vomiting,PONV）[3]、寒戰(zhàn)[4]、認(rèn)知功能減退[5]、術(shù)中出血量增加[6]、麻醉恢復(fù)時間[7]及術(shù)后住院時間延長[8]，影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，因此有必要明確其預(yù)防措施。體溫保護(hù)為通過物理方法予患者加溫并減少術(shù)中體溫散失，減少患者圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生[9]，其對患者術(shù)后快速康復(fù)的影響尚不清楚。本研究擬評價體溫保護(hù)在老年患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)中應(yīng)用的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①膝骨關(guān)節(jié)炎臨床分期四期；②擇期行單側(cè)初次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③年齡≥60 歲；④體重指數(shù)（body mass index,BMI）18.0～24.0 kg/m2；⑤ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級；⑥MMSE評分＞24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前體溫異常者；②合并嚴(yán)重心臟病患者；③肝腎功能異常者；④凝血功能異常者。

經(jīng)過入排標(biāo)準(zhǔn)篩查，共40 例患者入選，年齡60～86 歲，平均（69.1±4.0）歲，其中男性9 例，女性31 例，BMI 18.0～24.0 kg/m2。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組20 例：常規(guī)保溫組和體溫保護(hù)組。于術(shù)后每日隨訪，無脫落。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 體溫控制方法

常規(guī)禁食禁飲，無術(shù)前用藥。入室后吸氧并開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測體溫、血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，和順阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，設(shè)置潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12 次/min，吸呼比為1:2，調(diào)整通氣參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，維持BIS 值40-60，酌情追加順阿曲庫銨。術(shù)中采用太空監(jiān)護(hù)儀SL2700 型監(jiān)測儀監(jiān)測患者鼻咽溫，探頭經(jīng)潤滑后順鼻腔曲度輕柔置入、固定，另一端與監(jiān)測儀連接。常規(guī)保溫組采用普通套被行覆蓋式保溫，體溫保護(hù)組采用醫(yī)用升溫毯SHWT-A 型，將溫度調(diào)至37℃～41℃（圖1）。兩組輸血輸液均經(jīng)過溫箱升溫至37℃，術(shù)中采用溫水沖洗，維持室溫22℃～24℃，相對濕度50%。

1.3 評價指標(biāo)

于入室時（T0）、手術(shù)1 h（T1）和術(shù)畢時（T2）記錄患者鼻咽溫。記錄兩組患者手術(shù)時間和出血量，記錄患者蘇醒時間（從手術(shù)結(jié)束至神志清醒的時間），蘇醒延遲（術(shù)后超過30 min呼喚不能睜眼和握手，對痛覺刺激無明顯反應(yīng)）、術(shù)后躁動、PONV、術(shù)后寒顫的發(fā)生情況，記錄患者術(shù)后住院天數(shù)。采用CAM 方法評估患者術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）的發(fā)生情況，每日評估2次，時間間隔超過6 h[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點的比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)資料比較

與常規(guī)體溫組比較，體溫保護(hù)組術(shù)中出血量、麻醉恢復(fù)室（postanesthesia care unit,PACU）停留時間及術(shù)后住院天數(shù)減少（P＜0.05），手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.2 兩組體溫變化比較

與T0時比較，常規(guī)保溫組T1和T2時鼻咽溫降低（P＜0.01）；與常規(guī)保溫組比較，體溫保護(hù)組T1和T2時鼻咽溫升高（P＜0.05，表3）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

與常規(guī)保溫組比較，體溫保護(hù)組術(shù)后煩躁、蘇醒延遲、PONV、寒顫、POD 的發(fā)生例數(shù)顯著減少（P＜0.05，表4）。

3 討論

指南將圍手術(shù)期核心溫度低于36°C定義為低體溫[11]。在不同的外科手術(shù)中，低體溫發(fā)生率波動于20%～90%[12]。低體溫是很多手術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素，其可致機體傷口愈合延遲、凝血功能障礙、失血量增加、心肌氧耗增加、心律失常及手術(shù)部位感染等[13,14]，本研究通過對兩組患者術(shù)中出血量和PACU停留時間的比較發(fā)現(xiàn)，常規(guī)體溫組術(shù)中出血量較體溫保護(hù)組明顯增加，顯示低體溫可以引起凝血功能障礙，增加PACU 停留時間，與查閱的文獻(xiàn)相符。嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，延遲其快速康復(fù)，因此，糾正術(shù)中低體溫具有重要意義。盡管人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)成功率很高，但術(shù)后感染仍是導(dǎo)致手術(shù)失敗的最直接原因，會引起患者住院時間延長，本研究統(tǒng)計體溫保護(hù)組較常規(guī)體溫組術(shù)后住院時間明顯縮短。術(shù)中低體溫仍是導(dǎo)致術(shù)后感染的重要因素[15]，本研究未對兩組患者進(jìn)行相關(guān)術(shù)后抗生素使用情況的統(tǒng)計與比較，是本研究存在的局限性，希望通過以后的研究將術(shù)后感染的情況進(jìn)行分析。

圖1 體溫保護(hù)

表2 兩組手術(shù)資料比較（）

表2 兩組手術(shù)資料比較（）

表3 兩組患者各時點鼻咽溫的比較（,℃）

表3 兩組患者各時點鼻咽溫的比較（,℃）

注：與T0時比較，△P＜0.01

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（,例）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（,例）

術(shù)中體溫保護(hù)是指于手術(shù)過程中對患者體溫進(jìn)行保護(hù)性調(diào)控。圍手術(shù)期由于手術(shù)和治療操作的需要，有些環(huán)節(jié)可能造成患者熱量散失，體溫下降。機體通過神經(jīng)調(diào)節(jié)維持體溫的正常，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)中體熱散失較多，而且手術(shù)室環(huán)境溫度低，術(shù)中沖洗，低溫液體輸注，麻醉因素等影響機體體溫調(diào)定，而老年患者本身體溫調(diào)節(jié)能力差[16]，研究表明，高齡是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨立危險因素[17]。行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者尤其容易受到圍手術(shù)期低溫的影響（麻醉、輻射、暴露皮膚表面的對流熱損失和手術(shù)室低溫的綜合因素），極易發(fā)生低體溫[18]。因此沒有良好的體溫保護(hù)措施，容易導(dǎo)致患者低體溫。

本研究中溫毯機設(shè)置于37℃～41℃，略高于人體溫度，既能保證快速復(fù)溫，又可避免溫度過高導(dǎo)致燙傷，也是常用溫度設(shè)置范圍。電子輸血輸液加溫儀溫度設(shè)置為37℃，為正常體溫。為了避免室內(nèi)環(huán)境的影響，本研究設(shè)置室溫22℃～24℃，相對濕度50%。煩躁、蘇醒延遲、PONV 和術(shù)后認(rèn)知功能等是關(guān)系患者術(shù)后快速康復(fù)的重要指標(biāo)[19]。本研究中通過對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，體溫保護(hù)組在術(shù)后煩躁，蘇醒延遲，PONV，寒顫，POD 的發(fā)生例數(shù)均顯著減少，使體溫保護(hù)組患者術(shù)后住院時間較常規(guī)保溫組明顯降低[21]，提示體溫保護(hù)可降低老年患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。由于低體溫是術(shù)后諸多并發(fā)癥的危險因素，體溫保護(hù)可有效減少患者圍手術(shù)期體溫散失，降低低體溫導(dǎo)致的并發(fā)癥，這是體溫保護(hù)可降低老年患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)的可能原因。術(shù)中低體溫具有可預(yù)防性[20]，且預(yù)防方法簡單，常用的方法有采用暖風(fēng)機、變溫毯等，既經(jīng)濟(jì)實惠又不會造成手術(shù)室污染，且保溫效果好。

某些內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病可影響患者體溫調(diào)節(jié)，本研究納入的部分患者可能合并內(nèi)分泌疾病，尚存在一定不足和局限，且本研究樣本量較少，以及手術(shù)類型單一，在精準(zhǔn)麻醉醫(yī)學(xué)背景下對于不同手術(shù)類型與特殊患者的保溫方式還需進(jìn)一步研究，圍術(shù)期體溫控制的目標(biāo)值還需深入探討。

綜上，體溫保護(hù)可降低老年患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。