吳軍衛(wèi) 相媛媛 王鳳蕊 許世宏 王甫 王伯珉*

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院1.骨科，2.神經(jīng)內(nèi)科，濟(jì)南 250021）

相對于橈骨遠(yuǎn)端骨折而言，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端及腕骨骨折的聯(lián)合損傷發(fā)病率比較低，骨科診療中通過拍攝患肢的X線片便可發(fā)現(xiàn)及處理橈骨遠(yuǎn)端骨折，而以舟骨骨折為主的腕骨損傷在常規(guī)腕關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線檢查中難以明確，需要進(jìn)一步補(bǔ)充CT等檢查，因此初診時(shí)易被忽略或遺漏。聯(lián)合腕骨損傷的橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)復(fù)位固定需要兼顧腕骨及橈骨遠(yuǎn)端兩方面，常規(guī)的掌側(cè)入路適于75%的橈骨遠(yuǎn)端骨折，背側(cè)入路適于尺背側(cè)骨折塊及近排腕骨的復(fù)位固定，Daniel 等[1]報(bào)道100 例橈骨遠(yuǎn)端骨折中，僅5%的復(fù)雜病例需要掌背側(cè)聯(lián)合入路復(fù)位固定。本文報(bào)道的1例合并腕骨損傷的AO C3.1 型橈骨遠(yuǎn)端骨折采用掌背側(cè)聯(lián)合入路，手術(shù)效果良好，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，44 歲，1 d 前因摔傷致左腕部腫脹、疼痛、活動受限，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝X 線片示左橈骨遠(yuǎn)端骨折，予前臂吊帶懸吊制動，為求手術(shù)治療，轉(zhuǎn)來我院，門診以“左橈骨遠(yuǎn)端骨折”收住院，患者傷后無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無意識障礙。入院查體：左腕部腫脹，尺側(cè)皮膚擦挫傷，已干燥結(jié)痂，局部壓痛，可觸及骨擦感，腕關(guān)節(jié)活動受限，橈動脈搏動可觸及，左手各手指血運(yùn)、感覺良好。腰背部約L1、L2棘突處壓痛，腰背部活動無明顯受限。影像學(xué)檢查：X 線片示左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，斷端分離移位，腰椎退行性改變。既往體格健康，無過敏史，個(gè)人史、家族史無特殊。

1.2 術(shù)前計(jì)劃與準(zhǔn)備

急診在1%的利多卡因局部麻醉下予手法牽引復(fù)位及支具外固定、前臂吊帶懸吊及輸液消腫，在X 線正側(cè)位片基礎(chǔ)上完善腕部CT平掃+三維重建，明確橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕舟骨、大多角骨骨折（圖1），診斷：①左橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO C3.1）；②左尺骨莖突骨折；③左腕舟骨骨折（近極，Rockwood-Green 1 型）；④左腕大多角骨骨折（邊緣骨折）。討論制定手術(shù)方案及復(fù)位固定順序?yàn)椋合缺硞?cè)入路，有限切開關(guān)節(jié)囊，復(fù)位固定腕舟骨，復(fù)位固定中間柱及橈側(cè)柱；視術(shù)中掌側(cè)骨折復(fù)位情況必要時(shí)聯(lián)合掌側(cè)入路復(fù)位固定橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨折。器械準(zhǔn)備包括：橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)解剖接骨板，背側(cè)L形解剖接骨板，S形橈側(cè)柱解剖接骨板，2.4 mm萬向鎖定螺釘，2.4 mm鎖定螺釘，2.4 mm皮質(zhì)骨螺釘，3.0 mm雙頭螺紋加壓空心螺釘（Herbert釘），1.0 mm、1.2 mm、1.5 mm 等多規(guī)格克氏針。血液化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.92×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.92×1012/L，血小板計(jì)數(shù)91×109/L，血紅蛋白125 g/L，C 反應(yīng)蛋白19.28 mg/L，凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)正常。心電圖檢查正常。骨折傷后6 d，腕部局部腫脹消退，皮膚擦挫傷愈合，行手術(shù)復(fù)位固定治療。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

1.3 手術(shù)治療

患者平臥位，患肢展于手外科架上，臂叢阻滯麻醉，氣壓止血帶輔助下行切開復(fù)位內(nèi)固定。背側(cè)入路沿第二掌骨基底向近端切開皮膚，辨認(rèn)拇長伸肌，沿其走行Z 形切開伸肌支持帶，于第Ⅲ、Ⅳ間室顯露中間柱骨折[2]，清理骨折斷端血腫后，找到嵌入橈側(cè)柱及中間柱關(guān)節(jié)面骨折間隙內(nèi)的舟骨近極骨折片，關(guān)節(jié)囊有限切開顯露余下舟骨，將帶軟骨面的剝脫舟骨骨折片復(fù)位，鉆孔縫線縫扎固定，沿皮下向橈側(cè)分離，注意找出并保護(hù)橈神經(jīng)淺支，于第Ⅰ、Ⅱ間室切開伸肌支持帶，顯露橈側(cè)柱，清理斷端血腫，直視下撬撥復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端的塌陷關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)缺損處植骨，克氏針臨時(shí)固定，C 型臂透視見橈骨遠(yuǎn)端中間柱及橈側(cè)柱骨折復(fù)位滿意，中間柱及橈側(cè)柱分別安放解剖接骨板及螺釘固定。掌側(cè)累及關(guān)節(jié)面骨折塊仍未獲復(fù)位，再取掌側(cè)入路，自橈側(cè)腕屈肌與橈動脈之間進(jìn)入，牽開剝離拇長屈肌，切開剝離旋前方肌，顯露骨折塊，復(fù)位骨折克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視見骨折恢復(fù)滿意，放置掌側(cè)解剖接骨板及螺釘固定。修復(fù)伸肌支持帶及關(guān)節(jié)囊，Z形切開處折疊縫合伸肌支持帶間隔開中間柱接骨板與拇長伸肌腱，縫合關(guān)閉各切口，皮內(nèi)縫合皮膚。手術(shù)步驟如圖2所示。

1.4 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)時(shí)間189 min，術(shù)中出血100 ml，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素至48 h，止血消腫，加強(qiáng)疼痛管理。術(shù)后腕關(guān)節(jié)X 線片示橈骨遠(yuǎn)端骨折及舟骨骨折復(fù)位滿意（圖3）。

1.5 術(shù)后康復(fù)鍛煉

圖2 手術(shù)步驟

掌背側(cè)聯(lián)合入路使橈骨遠(yuǎn)端骨折獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定，考慮到舟骨骨折片的縫扎固定，大多角骨的邊緣骨折，患者術(shù)后繼續(xù)支具外固定保護(hù)4周。術(shù)后第1天即開始各手指的主被動活動，練習(xí)第2～5指各掌指、指間關(guān)節(jié)和拇指指間關(guān)節(jié)的主被動活動，術(shù)后第3 周開始腕關(guān)節(jié)的主動掌屈、背伸鍛煉，非鍛煉時(shí)間仍戴支具外固定保護(hù)，術(shù)后6周復(fù)查X線片后去除支具外固定，允許腕關(guān)節(jié)自由主動活動（圖4）[2]。

圖3 術(shù)后腕關(guān)節(jié)X線片

2 討論

2.1 診斷

雖然橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床最常見的骨折部位，但合并同側(cè)腕骨骨折的臨床發(fā)生率很低。盡管腕舟骨骨折占腕骨骨折的50%以上，但文獻(xiàn)報(bào)道橈骨遠(yuǎn)端骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折發(fā)生率為0.7%～6.5%[3-8]，如該患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折合并同側(cè)腕舟骨骨折及大多角骨骨折的病例更為罕見。臨床診療中，患者腕部的外傷史，腫痛、畸形及活動障礙等明顯癥狀體征結(jié)合X線片更容易讓骨科醫(yī)師關(guān)注對橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷，腕骨骨折在正側(cè)位X 線片上難以清晰顯示，術(shù)前CT 平掃+三維重建能更好地顯示復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的骨折線及腕骨的合并損傷發(fā)生情況，有效避免同側(cè)腕骨骨折的漏診，為手術(shù)入路及固定方式的選擇提供重要的依據(jù)。

2.2 手術(shù)入路選擇

手術(shù)入路的選擇依據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重程度及聯(lián)合腕骨損傷的情況綜合考慮。一般認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端的AO C3.1型骨折，常為高能量損傷導(dǎo)致的橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，合并發(fā)生同側(cè)腕骨主要是舟骨骨折的概率更高。橈骨遠(yuǎn)端骨折，多數(shù)以掌側(cè)手術(shù)入路為主。若中間柱及橈側(cè)柱需要復(fù)位固定，需采用背側(cè)手術(shù)入路實(shí)現(xiàn)，背側(cè)入路結(jié)合關(guān)節(jié)囊有限切開可同時(shí)實(shí)現(xiàn)近排腕骨主要是舟骨骨折的復(fù)位固定[9]。

2.3 手術(shù)固定順序及操作細(xì)節(jié)

圖4 術(shù)后6周復(fù)查X線片、外觀及腕關(guān)節(jié)功能圖像資料

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕舟骨骨折的手術(shù)內(nèi)固定，文獻(xiàn)認(rèn)為相鄰的兩處骨折分別行內(nèi)固定，更利于骨折術(shù)后早期的功能鍛煉[10]。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位的軸向牽引與舟骨骨折復(fù)位的軸向加壓力學(xué)機(jī)制截然相反，因此背側(cè)入路，先復(fù)位加壓固定舟骨骨折（此例舟骨近極骨折片菲薄無法應(yīng)用Herbert 釘加壓固定）更合理[3,5]。手術(shù)操作中，背側(cè)入路復(fù)位固定橈側(cè)柱，沿皮下向橈側(cè)分離時(shí)，注意游離保護(hù)橈神經(jīng)淺支。背側(cè)入路修復(fù)伸肌支持時(shí)，通過對Z形切開處折疊縫合將接骨板與拇長伸肌腱間隔開，避免局部慢性摩擦可能導(dǎo)致拇長伸肌斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，橈骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折合并同側(cè)腕舟骨、大多角骨骨折臨床比較少見，初診時(shí)，客觀影像學(xué)資料的不完善及主觀對橈骨遠(yuǎn)端骨折的重點(diǎn)關(guān)注易忽視甚至漏診合并腕骨損傷的情況。掌背側(cè)聯(lián)合入路能同時(shí)實(shí)現(xiàn)對腕舟骨及橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)固內(nèi)固定，易于實(shí)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，有利于早期功能鍛煉，獲得更好的腕關(guān)節(jié)功能。