高飛 江濤

（淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院骨科，安徽淮南 232007）

肩鎖關(guān)節(jié)主要由鎖骨肩峰端及肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面組成，關(guān)節(jié)囊相對(duì)松弛地附在關(guān)節(jié)面周緣，另有與鎖骨下面、肩胛骨喙突連接的錐狀韌帶、斜方韌帶等喙鎖韌帶。肩鎖關(guān)節(jié)脫位是較為高發(fā)的肩部損傷類型，主要發(fā)生于交通事故、撞擊傷、跌落傷等高能量損傷，外力作用下造成喙鎖韌帶、肩鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)囊撕裂等，因肌肉牽拉導(dǎo)致鎖骨移位。對(duì)于Rockwood 分型Ⅰ、Ⅱ型脫位，通過制動(dòng)、外固定等物理方法能夠恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)及功能，但Ⅲ型以上的脫位為完全脫位，肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂，多建議采取手術(shù)治療[1]。既往常用鎖骨鉤接骨板固定，易發(fā)生接骨板斷裂、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥[2]。近年來以帶袢雙鈦板TightRope 為主的彈性固定受到骨科學(xué)者的青睞，加之肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)的彈性固定已成為治療的新趨勢(shì)[3]。因此本研究通過對(duì)32 例患者病歷資料的回顧性分析研究關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鈦板TightRope置入治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性外傷史，且經(jīng)影像診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位；②年齡18～80 歲，受傷后7 d 內(nèi)手術(shù)；③Rockwood Ⅲ型、Ⅳ型（Rockwood Ⅴ、Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位移位明顯，常有軟組織卡壓或絞鎖，術(shù)中可能需要小切口輔助，手術(shù)方式可能會(huì)有點(diǎn)變異，沒有納入研究）；④隨訪超過2 年，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肩關(guān)節(jié)軟組織嚴(yán)重?fù)p傷者；②合并鎖骨、喙突骨折或胸鎖關(guān)節(jié)脫位者；③合并上肢血管、神經(jīng)損傷患者；④肩關(guān)節(jié)骨折史或肩周炎、肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征等疾病史患者。

根據(jù)上述入選排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入2013 年4月至2017年4月于我院治療的32例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的病歷資料，其中20 例采用關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢雙鈦板TightRope置入內(nèi)固定治療，設(shè)為觀察組，12例采用切開復(fù)位鎖骨接骨板內(nèi)固定治療，設(shè)為對(duì)照組。觀察組男12例，女8例，年齡21～67歲，平均（36.2±5.9）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均（3.8±0.7）d；Rockwood 分型Ⅲ型10 例，Ⅳ型10 例；對(duì)照組男7 例，女5例，年齡21～64歲，平均（35.4±5.4）歲，受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均（3.7±0.6）d；Rockwood 分型Ⅲ型6 例，Ⅳ型6 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者均采用關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鈦板Tight-Rope[銳適醫(yī)療器械(上海)有限公司]置入治療，采用標(biāo)準(zhǔn)30°肩關(guān)節(jié)鏡及配套器械、TightRope 2 套、克氏針1 根（直徑1.5 mm）、空心鉆頭1 根（直徑4.5 mm）、空心電鉆1 把。患者取沙灘椅位，行全身麻醉，結(jié)合影像檢查進(jìn)行體表定位并將頭部固定，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡線纜并調(diào)試良好。在肩后外側(cè)軟點(diǎn)做約1 cm 切口并置入關(guān)節(jié)鏡頭，鏡下明確肩峰下間隙無(wú)異常后采用9 號(hào)穿刺針定位并開通前外側(cè)入路，采用刨削器將入口處滑膜適當(dāng)刨除以開闊手術(shù)視野。開通外側(cè)入路并向內(nèi)側(cè)采用射頻電刀逐漸顯露，直至到達(dá)喙肩韌帶，向內(nèi)側(cè)方向沿喙肩韌帶逐漸顯露到達(dá)喙突處，鏡下明確喙突基底部完全顯露，基底部寬度通過探針進(jìn)行測(cè)量，約1 cm。肩鎖關(guān)節(jié)間隙定位后向內(nèi)側(cè)10～15 mm處做約2 cm橫形切口并將鎖骨遠(yuǎn)端前后徑顯露，定位器輔助從自鎖骨中心至喙突基底部置入克氏針，鏡下明確克氏針位置滿意；采用空心鉆頭建立骨道并置入引線鋼絲，隨后以鎖骨向喙突為起點(diǎn)引鎖扣帶袢雙鈦板，內(nèi)鏡下輔助傳遞、翻轉(zhuǎn)紐扣，肩關(guān)節(jié)抬高并將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，縫線拉緊后打結(jié)頭側(cè)紐扣并將尾線剪斷。C 型臂透視明確脫位關(guān)節(jié)復(fù)位及紐扣位置滿意。各切口縫合1～2 針，清醒后返回病房并懸吊固定帶。前臂吊帶懸吊約2周后拆除切口縫線，切口定期更換敷料。待切口疼痛減輕后根據(jù)患者耐受情況逐步進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)或主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)忌劇烈活動(dòng)。

對(duì)照組采用切開復(fù)位聯(lián)合鎖骨鉤接骨板內(nèi)固定治療，患者取沙灘椅手術(shù)體位，全身麻醉后頭部固定，術(shù)野消毒、鋪單，患肩下適當(dāng)墊高。自肩峰上沿鎖骨向內(nèi)側(cè)做8 cm 左右的弧形切口，逐層分離皮下組織直至暴露肩峰、鎖骨外段及肩鎖關(guān)節(jié)。將鉤端與肩峰下緣緊貼并插至肩鎖關(guān)節(jié)后方肩峰下。在患側(cè)鎖骨外側(cè)段上緣安置接骨板，并通過接骨板適當(dāng)下壓鎖骨并復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用規(guī)格適宜的螺釘將接骨板牢固固定在鎖骨上。透視檢查明確復(fù)位情況良好，縫合切口，常規(guī)抗感染24 h，懸吊固定帶。根據(jù)患者實(shí)際情況逐步開展功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中出血量的計(jì)算先稱重?zé)o菌紗布，然后將術(shù)中止血使用的紗布再次稱重，兩者差值加上吸引器出血量為手術(shù)出血量；比較術(shù)前、術(shù)后7 d、1 個(gè)月及末次隨訪疼痛視覺模擬（visual analogue scale,VAS）評(píng)分、美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)評(píng)分（University of California at Los Angeles,UCLA）。疼痛VAS評(píng)分[4]：參照VAS 卡尺進(jìn)行評(píng)分,“0”刻度表示無(wú)痛，“10”刻度表示難以忍受的最劇烈疼痛。肩關(guān)節(jié)UCLA 評(píng)分[5]：包括疼痛、功能、活動(dòng)、前屈力量等方面，總分35分，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越優(yōu)。末次隨訪根據(jù)X 線片、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等評(píng)價(jià)手術(shù)綜合療效：參照UCLA評(píng)分，優(yōu)34～35分、良29～33、可24～28分、差＜24分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件，年齡、手術(shù)指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)方差分析，性別、Rockwood 分型、手術(shù)優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組平均出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)后7 d、1個(gè)月、末次隨訪VAS評(píng)分均低于術(shù)前，UCLA 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后7 d、1 個(gè)月、末次隨訪UCLA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組綜合療效比較

末次隨訪觀察組手術(shù)療效，優(yōu)12例，良7例，中1例，優(yōu)良率為95.0%，對(duì)照組優(yōu)7例，良4例，中1例，優(yōu)良率為91.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.043，P=0.231）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，低于對(duì)照組的25.0%（P＜0.05）。觀察組1 例慢性肩部疼痛,給予推拿、按摩等對(duì)癥處理后癥狀消失；對(duì)照組2 例肩峰撞擊綜合征，均為2 期，物理理療及運(yùn)動(dòng)鍛煉后基本康復(fù)；1例切口感染，給予清創(chuàng)、抗感染治療后康復(fù)。

典型病例見圖1。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是骨科門診及住院病例中的常見損傷，在肩關(guān)節(jié)損傷中占比約12%，以肩部疼痛、上肢活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)。目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中，臨床建議對(duì)于Rockwood Ⅲ型及以上的患者開展手術(shù)治療，以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能。目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用術(shù)式有肩鎖關(guān)節(jié)克氏針固定、鎖骨鉤接骨板固定、喙鎖韌帶重建、喙鎖螺釘固定等多種術(shù)式，但各有不足。鎖骨鉤接骨板固定術(shù)后因鉤部磨損肩峰下骨及肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端撞擊接骨板等引起外展活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)肩峰撞擊綜合征[6-8]。無(wú)論是硬性固定、功能重建還是解剖重建均存在一定的并發(fā)癥與不足。近年Artherex 公司研制的帶袢雙鈦板TightRope是用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的專用鎖扣帶袢雙鈦板，不僅內(nèi)固定良好，且作為相對(duì)的彈性固定，能避免鎖骨鉤接骨板、克氏針等剛性固定相關(guān)并發(fā)癥；也能減少功能重建及解剖重建操作繁瑣、腱-骨不愈合、松動(dòng)等的出現(xiàn)[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組平均出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鈦板TightRope 置入微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯[12-14]。觀察組術(shù)后7 d、1 個(gè)月、末次隨訪UCLA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鈦板TightRope置入早期功能恢復(fù)較好?？偨Y(jié)關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鈦板TightRope 置入主要有以下優(yōu)勢(shì)[15,16]：①關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，疤痕短，患者易于接受；②帶袢雙鈦板TightRope 有良好生物相容性，喙鎖韌帶重建強(qiáng)度高，能夠提供早期穩(wěn)定性，有助于韌帶愈合及瘢痕形成；③由高強(qiáng)度Fiberwire 線連接2 塊接骨板，連續(xù)的環(huán)狀無(wú)結(jié)結(jié)構(gòu)經(jīng)縫線逐漸收緊，鏡下進(jìn)行肩鎖關(guān)節(jié)準(zhǔn)確復(fù)位，避免既往常用的Endobutton接骨板因規(guī)格不合適造成復(fù)位不良；④非剛性固定下肩鎖關(guān)節(jié)能夠微動(dòng)，為早期功能鍛煉提供支持，且無(wú)需再取出，避免額外損傷。

表2 手術(shù)前后功能癥狀指標(biāo)比較（）

表2 手術(shù)前后功能癥狀指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，△P＜0.001；與術(shù)后7 d比較，▲P＜0.001；與術(shù)后1個(gè)月比較，□P＜0.001

圖1 患者，男，35歲，交通事故后左肩明顯疼痛，活動(dòng)受限，受傷后當(dāng)天入院，影像診斷為肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ型脫位，受傷后第2天手術(shù)，行關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鈦板TightRope置入治療，住院8 d后出院

其缺點(diǎn)在于鏡下手術(shù)操作對(duì)術(shù)者解剖學(xué)知識(shí)要求較高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成手術(shù)，同時(shí)需要注意以下事項(xiàng)[17-19]：①鏡下操作較開放性手術(shù)更復(fù)雜，術(shù)者需要有熟練的鏡下操作技術(shù)，不僅需要豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還要求熟知肩部組織解剖結(jié)構(gòu)，尤其是鏡下喙突基底部?jī)?nèi)側(cè)暴露時(shí)需適可而止，不要過度暴露，以免造成神經(jīng)、血管損傷；②保證導(dǎo)針定位的準(zhǔn)確性，減少反復(fù)鉆孔引發(fā)的骨折風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)針在喙突正中位置時(shí)確保一次穿過，避免多次鉆孔、隧道偏移帶來的骨折風(fēng)險(xiǎn)；③骨髓道建立時(shí)必須清晰辨認(rèn)鎖骨的進(jìn)針點(diǎn)，不可過度偏向前或后方，以免突破骨皮質(zhì)；同時(shí)喙突骨髓道建立時(shí)要明確辨認(rèn)喙鎖韌帶走向，盡量根據(jù)解剖位置進(jìn)行骨髓道的建立；④完整保留喙肩韌帶，沿喙肩韌帶進(jìn)行喙突暴露時(shí)盡可能沿其表面操作，防止腱性組織損傷[20,21]。

本研究局限性在于由于收治患者有限，病例納入相對(duì)較少，所得數(shù)據(jù)可能存在一定誤差，待后期準(zhǔn)備充足，優(yōu)化研究方案，增加病例數(shù)進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)再做深入探討。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下帶袢雙鈦板TightRope 置入治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位能有效固定脫位肩鎖關(guān)節(jié)，改善肩關(guān)節(jié)功能及疼痛癥狀，還有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。