廣西梧州市紅十字會醫(yī)院（543002）徐杰銘

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全腸外營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床的藥物治療與合理用藥服務(wù)[1][2]。PIVAS成品輸液的質(zhì)量直接關(guān)系到患者靜脈用藥的安全性和有效性，因此，防范差錯(cuò)是靜配中心質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

PIVAS工作涉及審方、貼簽、排藥、配置、成品核對及分揀運(yùn)送等多個(gè)環(huán)節(jié)及不同操作人員，在各工作環(huán)節(jié)中均可能出現(xiàn)差錯(cuò)。我院PIVAS于2013年10月投入運(yùn)行，目前為20個(gè)臨床科室服務(wù)，日均配置量約1500袋，分4批次。為提高成品輸液質(zhì)量，避免或減少差錯(cuò)發(fā)生，本文對我院2019年1月～12月PIVAS發(fā)生的差錯(cuò)進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，并提出持續(xù)改進(jìn)的防范措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2019年我院PIVAS《差錯(cuò)登記表》，工作量來源于PIVAS系統(tǒng)，所有差錯(cuò)均及時(shí)記錄，質(zhì)控小組監(jiān)督，內(nèi)容全面、完整。

1.2 方法 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)發(fā)現(xiàn)部門，將差錯(cuò)類型分為內(nèi)部差錯(cuò)和外部差錯(cuò)；根據(jù)操作環(huán)節(jié)，將差錯(cuò)環(huán)節(jié)分為貼簽差錯(cuò)、擺藥差錯(cuò)、配置差錯(cuò)、停藥誤配及其他環(huán)節(jié)差錯(cuò)[3][4][5]。計(jì)算出各類差錯(cuò)構(gòu)成比，分析產(chǎn)生差錯(cuò)的原因，提出持續(xù)改進(jìn)的防范措施。

2 結(jié)果

2019年1月～12月我院PIVAS共配置成品輸液502946袋，發(fā)生差錯(cuò)372袋，差錯(cuò)率為0.74‰。差錯(cuò)類型及差錯(cuò)環(huán)節(jié)結(jié)果見附表1、附表2。

附表1 差錯(cuò)類型結(jié)果

附表2 差錯(cuò)環(huán)節(jié)結(jié)果

3 差錯(cuò)分析

3.1 差錯(cuò)類型 差錯(cuò)類型分為內(nèi)部差錯(cuò)和外部差錯(cuò)，內(nèi)部差錯(cuò)是指靜配中心各環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的差錯(cuò)，在各環(huán)節(jié)復(fù)查中被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，未產(chǎn)生不良后果的差錯(cuò)，為主要差錯(cuò)，占93.01%；外部差錯(cuò)是指差錯(cuò)發(fā)生后，PIVAS未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，送至病房后由病區(qū)護(hù)士核對后發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)，所占比例為6.99%。外部差錯(cuò)主要有分揀科室差錯(cuò)、停藥誤配、漏液、漏貼胰島素標(biāo)識。外部差錯(cuò)的后果是嚴(yán)重的，因此制定及執(zhí)行各環(huán)節(jié)操作規(guī)范尤為重要。

3.2 差錯(cuò)環(huán)節(jié) ①貼簽差錯(cuò)。貼簽差錯(cuò)常見為同體積不同品種之間貼錯(cuò)，同品種不同體積貼錯(cuò)，外觀相似貼錯(cuò)。貼簽差錯(cuò)絕大多數(shù)在核對、調(diào)配及成品復(fù)核環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)改正過來，少部分未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)送到病區(qū)后由病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)報(bào)告。②擺藥差錯(cuò)。藥品存在外形相似，藥品名稱近似和一品多規(guī)是擺藥環(huán)節(jié)引發(fā)錯(cuò)誤的直接原因。擺藥差錯(cuò)主要在藥師核對環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)改正，少部分由調(diào)配人員發(fā)現(xiàn)。③配置差錯(cuò)。配置差錯(cuò)主要有藥物品種錯(cuò)誤，數(shù)量錯(cuò)誤，漏配等。我院靜配中心采用的是按品種集中配置“一人一筐”模式，由于液體擺放順序造成慣性將相鄰液體不同藥物配置成同一藥物，因此一旦某個(gè)統(tǒng)排藥品錯(cuò)配就會造成大批量加藥錯(cuò)誤，而混合調(diào)配錯(cuò)誤所占比例最高。④停藥誤配。停藥誤配主要是指停藥醫(yī)囑未能及時(shí)找到或找全，配好后由復(fù)核人員或病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)并報(bào)告，主要原因?yàn)槲以盒畔⑾到y(tǒng)更換時(shí)間較短，退藥流程存在漏洞較多，工作人員未能及時(shí)找到或找全退藥導(dǎo)致停藥被配。停藥誤配很難再調(diào)換給其他病人或病區(qū)使用，只能登記報(bào)耗，造成的藥品浪費(fèi)比較嚴(yán)重。⑤其他。其他差錯(cuò)主要包括用錯(cuò)注射器，出現(xiàn)結(jié)晶，漏液等。用錯(cuò)注射器主要為在調(diào)配下一個(gè)品種時(shí)忘記更換注射器。出現(xiàn)結(jié)晶主要是工作人員在調(diào)配抗真菌藥伏立康唑這個(gè)藥品時(shí)未能嚴(yán)格按照藥品說明書的配置流程調(diào)配，在藥粉未充分溶解震蕩的情況下就混合稀釋，一般在成品復(fù)核時(shí)被發(fā)現(xiàn)。漏液大多數(shù)是軟袋成品輸液在物流運(yùn)輸過程中被擠壓而漏液被病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)并報(bào)告。

4 防范措施

4.1 加強(qiáng)審方藥師的專業(yè)知識培訓(xùn)，鼓勵(lì)平時(shí)多認(rèn)真閱讀學(xué)習(xí)藥品說明書，相互分享審方經(jīng)驗(yàn)，減少審方差錯(cuò)的出現(xiàn)。

4.2 打印標(biāo)簽時(shí)優(yōu)先按照大輸液的種類出簽，對于不同品種的大輸液在標(biāo)簽上做明顯區(qū)別，貼簽時(shí)同種類不同規(guī)格變換時(shí)著重看。對于外形相似的輸液分開存放，貼簽前做好特殊液體的預(yù)擺工作即按照排藥單將液體用量小的按實(shí)數(shù)排出，貼錯(cuò)也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不至傳入艙內(nèi)造成配置錯(cuò)誤甚至出門差錯(cuò)。

4.3 實(shí)施藥品數(shù)量管理和目視管理制度。數(shù)量管理即嚴(yán)格按照排藥單擺藥，統(tǒng)配藥品也分藥到框數(shù)量準(zhǔn)確，擺藥工作完成后出現(xiàn)藥品不夠或多余情況就是擺藥出現(xiàn)了差錯(cuò)，立刻告知核對藥師重點(diǎn)關(guān)注，使差錯(cuò)在入倉前被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。目視管理即利用軟件程序?qū)⒁黄范嘁?guī)，外觀相似、易混淆及藥名相似的藥品在輸液標(biāo)簽上用特殊符號進(jìn)行標(biāo)注，非整支用量加下劃線等提示核對人員重點(diǎn)注意避免差錯(cuò)的發(fā)生。

4.4 加強(qiáng)配置前的核對工作，配置完畢后采取一袋一籃，一籃只放一組藥品安瓿（西林瓶），防止藥品加錯(cuò)、多加、少加或者漏加，提高成品復(fù)核的準(zhǔn)確性從而減少差錯(cuò)的發(fā)生。

4.5 為了減少分揀差錯(cuò)的發(fā)生，打包運(yùn)送時(shí)一定要用PDA選擇好分揀的科室再掃描裝箱，另外計(jì)劃在以后使用智能分揀機(jī)分揀打包以減少差錯(cuò)，縮減工作人員數(shù)量及降低工作壓力。

4.6 不斷完善信息系統(tǒng)，優(yōu)化退藥流程，由早期的專人負(fù)責(zé)改為將找退藥的工作分散到每張操作臺，責(zé)任到個(gè)人，實(shí)行艙內(nèi)掃描后再配置，提高網(wǎng)速，減少掃描計(jì)費(fèi)差錯(cuò)，退藥被配差錯(cuò)隨之下降。

4.7 配完一種藥品稍作停頓整理工作臺后再進(jìn)入下一品種的調(diào)配，注射器暫時(shí)不用需帶護(hù)針帽，做好標(biāo)記，再次使用前仔細(xì)核對所配藥品是否與標(biāo)記的一致，防止用錯(cuò)注射器。

5 討論

由于PIVAS工作量大，步驟多，藥物配置時(shí)間較集中，極易出現(xiàn)差錯(cuò)，影響患者的用藥安全。通過組織有經(jīng)驗(yàn)的藥師共同討論制定每個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，要求操作人員按規(guī)程執(zhí)行，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣[6][7]。有效利用人力資源，合理科學(xué)排班，確保各班次工作量均衡，避免過度疲勞，減輕工作人員壓力能減少差錯(cuò)的發(fā)生。此外不斷地改進(jìn)和規(guī)范工作流程也可以杜絕或減少差錯(cuò)的發(fā)生。建立完善的質(zhì)量控制小組，對PIVAS各工作環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)迅速采取補(bǔ)救措施并做好登記，定期總結(jié)和分析，避免類似差錯(cuò)再次發(fā)生。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，特別是新進(jìn)人員的培訓(xùn)，定期開展全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)差錯(cuò)防范能力。隨著現(xiàn)代PIVAS的發(fā)展，通過信息化、智能化等手段也能降低每個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生差錯(cuò)的可能性。

靜配中心的工作需要團(tuán)隊(duì)相互配合共同努力才能順利進(jìn)行。通過分析差錯(cuò)發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的防范措施能大大地減少內(nèi)部差錯(cuò)的發(fā)生，把出門差錯(cuò)轉(zhuǎn)化為內(nèi)部差錯(cuò)或者無差錯(cuò)，最大限度地減少用藥不良事件的發(fā)生，確?；颊哂盟幇踩瑸椴^(qū)提供更好的藥學(xué)服務(wù)。