曹廣華， 于亞南， 劉 鵬， 裴金宇， 趙 偉

青島大學附屬醫(yī)院 肝膽胰外科， 山東 青島 266003

1 病例資料

患者男性，65歲，因“皮膚鞏膜黃染伴瘙癢20余天”于2019年4月1日入本院，患者于20天前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴瘙癢，偶有腹痛，食欲減退。入院檢查：ALT 477 U/L，AST 251 U/L，TBil 79.32 μmol/L，DBil 61.58 μmol/L,CA19-9 58.15 U/ml，IgG4>3.65 g/L，IgM 0.28 g/L, IgG 17.10 g/L, IgE 465 g/L,消化系統(tǒng)超聲顯示胰頭區(qū)實性占位(圖1),上腹部CT顯示胰頭占位并膽系擴張。上腹部增強CT顯示胰頭占位并膽系擴張(圖2)，磁共振胰膽管造影顯示膽總管中段截斷性改變并以上膽系擴張，主胰管略擴張(圖3)。PET-CT檢查診斷：考慮IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎，不能除外胰腺腫瘤。給予激素治療，患者病情好轉(zhuǎn),腹痛減輕，黃疸消失，食欲增加，患者出院?；颊叱鲈汉?個月，腹痛較之前加重，伴有惡心、嘔吐，于2019年6月1日再次入院，繼續(xù)激素治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。建議于消化內(nèi)科行超聲內(nèi)鏡下胰腺穿刺活檢，患者及家屬同意超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢，活檢病理顯示：(1)少量破碎的十二指腸黏膜組織；(2)免疫組化結(jié)果顯示，CDX-2(+)、CK-pan(+)、CD56(-)、IgG4(-)、Lysozyme(-)；(3)胰腺穿刺細胞學及液基細胞學檢查可見胰腺導(dǎo)管上皮、十二指腸黏液狀上皮、少量胰腺腺泡細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜中性粒細胞及膠原纖維。2019年6月18日經(jīng)患者及家屬同意，決定行腹腔鏡下胰腺活檢，術(shù)中冰凍結(jié)果為：送檢胰腺組織高級別上皮內(nèi)瘤變，部分區(qū)域癌變(較高分化腺癌)。與家屬討論并經(jīng)家屬同意，決定行Whipple手術(shù)(惠普爾手術(shù))。術(shù)后病理為：(1)胰頭高分化腺癌，神經(jīng)侵犯(+)，侵透外膜并侵犯十二指腸黏膜下層，為累及胰腺斷端、膽總管切緣及十二指腸兩側(cè)切緣；(2)免疫組化結(jié)果顯示，CD38及CD138示漿細胞(+)，IgG4/IgG 比例>40%。結(jié)合形態(tài)學、免疫組化及臨床，考慮IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎合并胰腺癌。患者術(shù)后8天出院，隨訪至今，健在。

注：胰頭區(qū)實性占位。

注：胰頭占位并膽系擴張。

注：膽總管中段截斷性改變并以上膽系擴張，主胰管略擴張。

2 討論

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是慢性胰腺炎的一種少見的、容易漏診的纖維硬化性炎性病變，在慢性胰腺炎中的患病率為3.5%～5.7%[1]。臨床上AIP的誤診率很高，因為其早期癥狀和體征通常不具特異性，與其他累及膽囊和胰腺的病變相似[2-4]。AIP患者通常表現(xiàn)為腹痛、梗阻性黃疸，有時還可能表現(xiàn)為胰腺腫瘤[5]；組織病理學上主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)和漿細胞浸潤，并伴有慢性纖維化[6]。

臨床上AIP患者對激素治療高度敏感[7]。回顧本病例，從以下幾個方面討論：(1)本病例在臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查方面，考慮AIP。并進行激素治療，患者病情好轉(zhuǎn)。該患者的CA19-9由58.15 U/ml降至22.07 U/ml，根據(jù)此結(jié)果，很難鑒別出胰腺癌。CA19-9被認為是胰腺癌的生物標志物，在其他胰腺疾病如慢性胰腺炎或其他病理狀態(tài)中也可能升高，但是AIP患者的CA19-9升高的程度明顯低于胰腺癌患者的CA19-9，臨界值為85.0 U/ml(即CA19-9>85.0 U/ml，考慮胰腺癌)；在IgG4升高的同時，CA19-9同時升高，但<85.0 U/ml時，考慮AIP[8-9]。(2)對于影像學高度疑似胰腺癌的病例，應(yīng)做胰腺穿刺。本病例于消化內(nèi)科進行超聲內(nèi)鏡穿刺，穿刺活檢組織病理結(jié)果均為陰性，體現(xiàn)了超聲內(nèi)鏡下胰腺穿刺活檢的弊端。超聲內(nèi)鏡下胰腺穿刺活檢針對胰腺組織的單個部位進行穿刺，由于穿刺活檢量較小，可能會出假陰性的結(jié)果。此外，超聲內(nèi)鏡下胰腺穿刺活檢還可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，如胰瘺、腹膜后血腫和消化道出血。若穿刺結(jié)果為假陰性，造成誤診，則可能改變治療方式，對患者造成不可估量的影響。針對類似病例，筆者建議行腹腔鏡下腹腔探查術(shù)，同時考慮腹腔鏡下胰腺活檢，術(shù)中冰凍。其他更安全、更有效、對患者創(chuàng)傷小的活檢方式有待進一步探討。(3)患者AIP已經(jīng)明確，但胰腺占位性質(zhì)未明確，且病情反復(fù)。很難鑒別是單純的AIP腫塊還是AIP合并胰腺癌。若AIP被誤診為胰腺癌時，可導(dǎo)致患者承擔不必要的手術(shù)治療，增加患者住院費用，同時導(dǎo)致生活質(zhì)量下降；若胰腺癌被誤診為AIP時，則會延誤患者治療的寶貴時機，承擔更大的痛苦，甚至威脅患者的生命。對于難治性AIP合并胰腺占位治療，有文獻[10-11]報道，AIP患者通常表現(xiàn)為胰腺受累(如梗阻性黃疸和腹痛)和外周器官受累(如膽管狹窄所致黃疸)，進行膽汁引流可能有助于預(yù)防膽道感染的發(fā)生。手術(shù)有利于難治性AIP的治療，胰腺切除或旁路手術(shù)有助于解除壓迫，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)[12]。建議對長期膽道引流反應(yīng)差的梗阻性黃疸患者進行手術(shù)治療[13-14]。(4)Kamisawa等[15]報告了1例血清IgG4水平顯著升高的74歲的患者，患者接受了胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為胰腺導(dǎo)管腺癌，IgG4相關(guān)性疾病并未累及胰腺，Kamisawa等報告的病例結(jié)合本病例提出，即IgG4相關(guān)性疾病的存在不排除合并胰腺癌的可能。(5)根據(jù)該患者最后組織病理結(jié)果確診為AIP合并胰腺癌。AIP與胰腺癌是一種什么關(guān)系？相關(guān)文獻[16]表明，直到今天，AIP和胰腺癌之間的關(guān)系還不清楚。此外，在Okamoto等[17]最近的一篇綜述中，AIP被認為是胰腺癌的副腫瘤綜合征。確定AIP與胰腺癌的關(guān)系是非常重要的，因此，需要進一步的研究來確定AIP與胰腺癌之間的確切因果關(guān)系。提高對這種疾病的認識，可早診斷和及時的治療。

作者貢獻聲明：曹廣華負責課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；于亞南、劉鵬、裴金宇參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；趙偉負責擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。