那布拉江·艾合買提， 吐爾干艾力·阿吉

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 肝膽包蟲外科， 烏魯木齊 830054

包蟲病是一種常見的人畜共患性寄生蟲病，在我國主要分布于畜牧業(yè)較發(fā)達的地區(qū)，如新疆、青海、西藏、四川等地，嚴重威脅著國人的健康。包蟲可侵犯多種器官，其中肝臟最為常見，占總數(shù)的75%左右[1]。肝囊型包蟲病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)作為肝包蟲病的一種類型，其主要由細粒棘球絳蟲感染所致[2]。HCE雖為良性疾病，但是不及時處理可因包蟲囊腫壓力過大破入膽道引起梗阻性黃疸，也可能因包蟲與膽道間隱匿性相通引起膽管及包蟲病灶的感染，或病灶破裂引起皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹，甚至過敏性休克等并發(fā)癥[3]。且藥物治療HCE的適應證范圍比較狹窄，無法根治HCE，有損害肝腎功能的缺點，這些弊端使得藥物治療具有一定的局限性[4]，因此HCE的治療仍以手術切除為主。

現(xiàn)在，微創(chuàng)手術已代表著外科手術學的主旋律[5]。自1991年荀祖武教授完成我國第一例腹腔鏡膽囊切除術以來[6]，歷經(jīng)多年的臨床實踐，腹腔鏡技術逐漸成熟，并且應用到了HCE的治療當中。近年來隨著快速康復理念的提出[7]，為進一步減少手術創(chuàng)傷、加快患者的康復，腹腔鏡手術逐步得到了推廣，并將其視為是一種有效、安全、簡單可行的手術方式之一[8]?，F(xiàn)結合相關文獻和臨床經(jīng)驗，將腹腔鏡下治療HCE的手術方式分為根治性手術(肝部分切除術、外囊完整剝除術)，準根治性手術(外囊次全切除術)及傳統(tǒng)術式(內囊摘除術)，具體分析如下。

1 腹腔鏡內囊摘除術及外囊次全切除術

腹腔鏡內囊摘除術作為傳統(tǒng)的手術方式，其方法簡單容易操作，腹腔鏡外囊次全切除術是在內囊摘除的基礎上，切除了一定的外囊壁，但是這兩種手術方式皆破壞了包蟲囊腫的完整性，譚琴等[9]認為這兩種術式術后膽漏(24%)、殘腔積液(20%)、殘腔感染(16%)發(fā)生率明顯高于腹腔鏡根治性手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且腹腔鏡內囊摘除術還因術后帶管時間長[(10.7±3.0)d]、頭節(jié)播散種植及原位復發(fā)(12%)等問題影響著患者的生活質量。開腹根治性手術因其根治作用，對于無法行腹腔鏡根治性手術的患者來說整體的療效要優(yōu)于腹腔鏡外囊次全切除術和內囊摘除術，所以目前HCE極少建議這兩種手術方式進行治療[10]。

2 腹腔鏡肝部分切除術

隨著精準肝切除理念在臨床的滲入，腹腔鏡肝部分切除技術取得了很大的進步，但是為進一步實現(xiàn)手術安全、微創(chuàng)、高效的目標，需要全面細致的評估病情[11]。蔡柳新等[12]認為腹腔鏡肝部分切除術術中會切除部分肝組織，影響正常的肝功能，術后可能存在出血、胸腹腔積液等并發(fā)癥，故需嚴格把握手術適應證。因此，結合專家共識[2]和Tuxun等[13]、Tai等[14]、Ciprian等[15]教授觀點認為,HCE病灶存在以下幾點特征時考慮腹腔鏡肝部分切除術進行治療：(1)病灶與肝組織間隙不清或周圍肝組織已有萎縮，術中難以確定病灶與其他肝組織間的關系，不易進行外囊剝離，且萎縮的肝組織無法維持正常的功能；(2)多個囊腫局限在半肝或同側三葉內；(3)囊腫合并感染者。

在保證肝儲備功能的同時，切除病灶所在肝葉或肝段，將所有病灶一并切除，減少殘腔數(shù)量，能有效的防治殘腔積液及感染。炎性滲出使得病灶與周圍組織的黏連加重，而行腹腔鏡肝部分切除術能有效地清除病灶，且相關文獻[15]表明腹腔鏡肝部分切除術與B超引導下穿刺術相比術后復發(fā)的概率更低為3.4%，膽漏及殘腔不閉發(fā)生率為3.5%，進一步演變?yōu)楦文撃[的概率為1.7%，證實腹腔鏡肝部分切除術治療HCE是安全、可行的。

手術方法為全身麻醉后，患者取仰臥位，建立氣腹，采用頭高腳低的體位，向病灶的對側傾斜身體。并分別在臍上、病灶對側鎖骨中線及腋前線切口放置Trocar作為觀察孔和輔助操作孔，再根據(jù)病灶位置選擇一個切口作為主操作孔，若右肝切除選擇劍突下1 cm，左肝切除選擇左鎖骨中線肋緣下。腹腔探查后，注意要在肝下和鄰近胃腸道組織表面墊雙層高滲鹽水巾進行保護。游離肝臟，解剖第一肝門，分別游離肝動脈、門靜脈、肝管，預置阻斷帶做選擇性半肝血流阻斷。標記好肝臟缺血線，離斷肝組織。創(chuàng)面進行止血、取出標本、放置引流管1～2根，并在關腹前在腹腔內浸泡10%生理鹽水15 min預防腹腔種植復發(fā)。整個手術過程動作必須輕柔，避免包蟲囊的破裂。

3 腹腔鏡外囊完整剝除術

腹腔鏡外囊完整剝除術可以進一步實現(xiàn)HCE治療微創(chuàng)和根治的目標，但并不適用于所有的病灶，結合專家共識[2]及相關文獻總結經(jīng)驗認為具有下列特點時可建議選擇腹腔鏡外囊剝除：(1)肝包蟲囊腫位于肝臟的邊緣，如Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段；且包蟲直徑<6 cm[16]；(2)外囊壁有一定厚度，一般>3 mm；(3)另外HCE中活性較高的病灶首先要考慮外囊剝除，如分型為單子囊、多子囊、內囊塌陷型；(4)心肺功能好，能耐受腹腔鏡外囊完整剝除術。

多數(shù)學者認為位于肝臟邊緣的病灶易于暴露，方便術者剝離；Li等[16]認為病灶直徑<6 cm時腹腔鏡手術效果更好，其中與開腹外囊完整剝除術相比，在手術時間(174 min vs 191 min)、出血量(103 ml vs 266 ml)、通氣時間(1～2 d vs 2～3 d)、住院時間(7.3 d vs 10.1 d)等方面具有明顯優(yōu)勢，且直徑>8 cm時更容易中轉開腹(46.7%)，這是因為過大包蟲病灶的占位使得腹腔空間狹窄，手術視野暴露困難，增加了操作難度，很容易造成病灶破裂腹腔種植。其次，外囊壁要有一定的厚度[17]，如果外囊壁較薄，剝離過程中容易穿孔引起腹痛、腹膜炎及播散種植等問題，尤其是小兒包蟲要慎重考慮外囊剝除，Minaev等[18]認為兒童HCE大部分是單發(fā)囊腫，壁薄，因此針對小兒包蟲需嚴格把握手術適應證[19]。另外對于活性較高的病灶也主張行外囊剝除，可以達到根治目的。

手術過程中麻醉、氣腹則同于一般的腹腔鏡手術，根據(jù)病灶位置調整體位并放置Trocar。完全游離包蟲囊腫，并用高滲鹽水浸泡過的紗布保護周圍組織。解剖第一肝門，預置肝門阻斷帶，注意要沿著病灶與肝臟的潛在間隙靠近囊腫處進行分離，夾閉進入病灶的血管及膽道，明顯滲血用電凝止血即可。完整剝離后，觀察肝創(chuàng)面是否有活動性出血和膽漏，縫合結扎處理，并在創(chuàng)面上放置生物止血材料，取出病灶并在手術區(qū)域放置引流管。

4 討論

HCE為良性疾病，年齡及性別分布無特殊，通過手術可達到根治的效果，腹腔鏡外囊完整剝除術及肝部分切除術因其微創(chuàng)和低復發(fā)率等根治作用被多數(shù)的外科醫(yī)生所接受，尤其適用于邊緣位置且具有一定外囊壁厚度的HCE囊腫[2]。外囊完整剝除術是將包蟲病灶完整剝離，不打開內囊，避免了囊腫破裂種植，完整的去除病灶，達到根治的目的，一定程度上解決了HCE復發(fā)的問題[20]。同時與肝部分切除術相比在不損傷正常肝組織，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化方面具有明顯優(yōu)勢[16,21]，且肝部分切除術中血流阻斷具有一定的難度，較少的出血也是HCE首選外囊完整剝除的原因之一[11]。但在病灶輕度黏連、局限性的多個病灶方面腹腔鏡肝部分切除術具有一定的優(yōu)勢，它可以避免因強行剝離導致囊腫破裂，保證手術的安全。相關研究結果提示，腹腔鏡外囊次全切除術和內囊摘除術中包蟲復發(fā)率、膽漏、殘腔感染的發(fā)生率要明顯高于腹腔鏡根治性手術，因此，腹腔鏡根治性手術在治療HCE是安全可行的[9,13]；但缺點是HCE作為地方性疾病，患病人數(shù)相對較少，其中符合腹腔鏡根治性手術適應證的患者更少，且兩種術式對操作者要求高，技術難度大，費用高，因此需要向患者及家屬充分告知相關內容，并在遵循“個體化治療原則”的前提下在具有一定腹腔鏡手術經(jīng)驗及配合熟練的團隊的醫(yī)院開展腹腔鏡根治性手術[22]。

兒童HCE與成人不同，現(xiàn)暫無統(tǒng)一的治療方法，因兒童包蟲壁薄，有破裂的風險，應謹慎選擇腹腔鏡外囊剝除，但是結合相關文獻[18-19]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術取得了跟開腹手術一樣的效果，術后隨訪發(fā)現(xiàn)有較低的復發(fā)率；因此，在保證安全的前提下，為避免包蟲復發(fā)，兒童HCE還是建議選擇腹腔鏡根治性手術，但需嚴格把握適應證。

開腹根治性手術作為傳統(tǒng)的手術方式之一，跟腹腔鏡手術相比，在切口并發(fā)癥、術后疼痛、住院時間等方面處于一定的劣勢[16,23]，但其適應證范圍廣，可行性及安全性高，以及結合相關文獻和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于術前無法確定分型，與周圍組織黏連嚴重，位置較深(Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段)無法充分暴露，因操作不當導致出血不止的肝包蟲囊腫難以完成腹腔鏡手術[24-27],因而選擇中轉開腹。從安全角度來說，這種轉變不應該被認為是失敗的，因其具有和腹腔鏡根治性手術相媲美的根治率(97%)[23]，且在膽漏、殘腔感染、復發(fā)等方面要優(yōu)于腹腔鏡內囊摘除術和外囊次全切除術[10,13]，因此，對于無法行腹腔鏡根治性手術的HCE建議行開腹根治性手術。

近年來，3D管道成像作為新興的技術，有助于術前明確的評價膽道、血管與病灶之間的關系，現(xiàn)已使用到肝泡型包蟲病復雜肝切除、自體肝移植等手術中；目前尚未見到相關文獻報道其與腹腔鏡聯(lián)合治療HCE，但其具有良好的應用前景，今后可為腹腔鏡根治性手術提供參考。

現(xiàn)在隨著外科醫(yī)生技術水平的提高以及患者對疾病微創(chuàng)治療需求的增加，越來越多的人開始采用腹腔鏡手術治療HCE，腹腔鏡外囊完整剝除術和肝部分切除術因其根治作用成為了首選方式，外囊完整剝除術更是因不切除正常肝組織、出血少成為了主要選擇。其次，在無法行腹腔鏡根治性手術情況下建議行開腹根治性手術進行治療[10]，保證手術的安全。綜合考慮腹腔鏡手術治療HCE是安全、可行的，但為了確定一種普遍接受的標準腹腔鏡術式，還需進行大量前瞻性、多中心的臨床實驗進一步去驗證。

作者貢獻聲明：吐爾干艾力·阿吉負責課題設計，資料分析，指導撰寫文章，修改論文；那布拉江·艾合買提負責收集數(shù)據(jù)，擬定寫作思路，撰寫論文并最后定稿。