蒙政初 梁世杰 韋金英

摘要：目的? 探討中重度痔瘡手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及對(duì)策。方法? 選取我院2016年1月～2018年8月行外剝內(nèi)扎術(shù)（M-M）和痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療的中重度痔瘡患者136例為研究對(duì)象，分析兩種手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)原因。結(jié)果? 136例患者術(shù)后均得到6個(gè)月以上隨訪，術(shù)后出現(xiàn)痔脫垂及出血復(fù)發(fā)癥狀患者24例，復(fù)發(fā)率17.65%，其中MM手術(shù)62例，復(fù)發(fā)15例（24.19%），PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)74例，復(fù)發(fā)9例（12.16%），復(fù)發(fā)的原因分別為術(shù)后Treitz肌松弛、靜脈曲張、肛緣水腫及血栓形成。多因素回歸分析顯示，過早排便、久蹲久坐、排便次數(shù)增多、便秘或腹瀉、進(jìn)食辛辣食物以及局部衛(wèi)生差等是引起中重度痔瘡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)論? 中重度痔瘡手術(shù)后復(fù)發(fā)可能與過早排便、久蹲久坐、排便次數(shù)增多、便秘或腹瀉、進(jìn)食辛辣食物以及局部衛(wèi)生差有關(guān)，及時(shí)了解中重度痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)原因及相關(guān)因素是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的重要步驟。

關(guān)鍵詞：痔瘡;M-M術(shù);PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù);術(shù)后復(fù)發(fā)原因;危險(xiǎn)因素;預(yù)防

中圖分類號(hào)：R657.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.022

文章編號(hào)：1006-1959（2020）20-0080-03

Reasons and Countermeasures for Recurrence of Moderate to Severe Hemorrhoids After Operation

MENG Zheng-chu，LIANG Shi-jie，WEI Jin-ying

（Department of Anorectal，Guinan Hospital，Yulin 537005，Guangxi，China）

Abstract：Objective? To explore the causes and countermeasures of recurrence of moderate to severe hemorrhoids after surgery.Methods? 136 patients with moderate to severe hemorrhoids who underwent external stripping and internal ligation （M-M） and hemorrhoid circumcision （PPH） combined with external stripping and internal ligation in our hospital from January 2016 to August 2018 were selected as the research objects. Analyze the causes of recurrence after two kinds of surgery.Results? 136 patients were followed up for more than 6 months after operation. 24 patients had symptoms of hemorrhoid prolapse and bleeding recurrence after operation. The recurrence rate was 17.65%. Among them， there were 62 cases of MM surgery and 15 cases of recurrence （24.19%）.There were 74 cases of PPH combined with external stripping and internal ligation， and 9 cases （12.16%） recurred. The reasons for the recurrence were Treitz muscle relaxation， varicose veins， anal edema and thrombosis. Multivariate regression analysis showed that premature defecation， prolonged squatting， increased defecation frequency， constipation or diarrhea， eating spicy food， and poor local hygiene were risk factors for recurrence of moderate to severe hemorrhoids after surgery.Conclusion? The recurrence of moderate to severe hemorrhoids after surgery might be related to premature defecation， prolonged squatting， increased bowel frequency， constipation or diarrhea， eating spicy food， and poor local hygiene. Timely understanding of the causes of recurrence of moderate to severe hemorrhoids and related factors were preventive surgery an important step after recurrence.

Key words：Hemorrhoids;M-M surgery;PPH combined with external stripping and internal ligation; Reasons for postoperative recurrence;Risk factors;Prevention

痔瘡（hemorrhoids）是肛腸外科的常見病及多發(fā)病，是一種難以根治的肛門疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病率在我國大約占到人群的50%左右，以男性居多，其病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未十分清楚，但與多種學(xué)說包括靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、血流動(dòng)力學(xué)理論、盆底動(dòng)力障礙及肛墊下移學(xué)說等有? 關(guān)[1]。臨床上將痔瘡分為Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅱ～Ⅳ為中重度，其治療方法很多，多數(shù)以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療方法包括內(nèi)扎外剝術(shù)（M-M）、創(chuàng)面閉合手術(shù)（Fergsuson術(shù)）、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）及Lugasure血管閉合術(shù)、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST術(shù)）等。然而，無論采取何種手術(shù)方式，其術(shù)后復(fù)發(fā)率在23%～25%[2，3]，其復(fù)發(fā)的原因至今尚未十分清楚，但多數(shù)認(rèn)為與術(shù)后Treitz肌松弛、靜脈曲張、肛緣水腫及血栓形成遺留皮贅以及過早排便、久蹲久坐、便秘和進(jìn)食辛辣飲食等有關(guān)。本研究探討中重度痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)原因及影響術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取廣西玉林市桂南醫(yī)院2016年1月～2018年8月收治中重度痔瘡患者136例，均診斷為混合痔，符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)有關(guān)痔、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期為Ⅱ～Ⅳ期[4];其中男性86例，女性50例;年齡25～85歲，平均年齡（43.62±13.44）歲;病程為5個(gè)月～30年;Ⅱ期27例，Ⅲ期48例，Ⅳ期41例;全部均予行手術(shù)治療，其中行M-M手術(shù)68例，PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)74例;術(shù)后均得到6～12個(gè)月的定期隨訪，術(shù)后隨訪期內(nèi)發(fā)生痔脫垂及出血復(fù)發(fā)癥狀患者24例，復(fù)發(fā)率為17.65%。其中M-M手術(shù)后復(fù)發(fā)15例，PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)后復(fù)發(fā)9例。復(fù)發(fā)的24例中男性15例，女性9例;年齡30～76歲，平均年齡（41.76±11.27）歲;內(nèi)痔復(fù)發(fā)13例，外痔復(fù)發(fā)2例，混合痔復(fù)發(fā)9例。復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后1～6個(gè)月，平均時(shí)間（4.25±1.84）個(gè)月。復(fù)發(fā)的病例均于明確診斷后再次行PPH手術(shù)或單純外痔切除治療，術(shù)后隨訪至今未見再次復(fù)發(fā)。

1.2方法? 收集患者性別、年齡、術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后血栓形成、排便時(shí)間、久蹲久坐、排便次數(shù)、便秘或腹瀉、吻合口鈦釘或縫線刺激、炎癥反應(yīng)、痔類型、飲食習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣及可能的病因。通過電話詢問、回院復(fù)診方式進(jìn)行隨訪，其內(nèi)容包括術(shù)后出血、腫物突出或脫出及排便情況（有無排便失禁或排便困難）;術(shù)后1～12個(gè)月隨訪過程中出現(xiàn)痔瘡脫垂、突出或出血癥狀者定義為復(fù)發(fā)：以是否發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量（復(fù)發(fā)賦值為1），進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析采用非條件多因素Logistic回歸分析，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）及95%其可信區(qū)間。

2結(jié)果

2.1中重度痔瘡復(fù)發(fā)原因? 136例中重度痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)24例（17.65%），其復(fù)發(fā)主要原因?yàn)樾g(shù)后Treitz肌松弛、靜脈曲張、肛緣水腫及血栓形成，分別為7例、5例、9例和3例。

2.2患者一般資料比較? 以患者性別、年齡、術(shù)后肛緣水腫、術(shù)后血栓形成、排便時(shí)間、久蹲久坐、排便次數(shù)、便秘或腹瀉、吻合口鈦釘或縫線刺激、炎癥反應(yīng)、痔類型、飲食習(xí)慣及衛(wèi)生習(xí)慣為候選因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示患者術(shù)后過早排便、久蹲久坐、排便次數(shù)增多、便秘或腹瀉、進(jìn)食辛辣食物及局部衛(wèi)生差可能有關(guān)（P<0.05），見表1。

2.3中重度痔瘡手術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析? 自變量及賦值見表2，結(jié)果顯示患者術(shù)后過早排便、久蹲久坐、排便次數(shù)增多、便秘或腹瀉、進(jìn)食辛辣食物以及局部衛(wèi)生差是痔瘡手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見表3。

3討論

痔瘡的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩方面，而多數(shù)情況下患者多選擇保守治療，保守治療能起到暫時(shí)緩解臨床不適癥狀的作用，但存在復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，尤其是中度（Ⅱ期）以上患者采用保守治療的復(fù)發(fā)率更高，故近年多數(shù)學(xué)者主張針對(duì)Ⅱ度以上的中重度患者選擇手術(shù)治療，手術(shù)的目的是去除病灶，減輕、消除主要癥狀，保護(hù)可保留的正常肛墊組織，其手術(shù)方法常用的有內(nèi)扎外剝術(shù)（M-M）、創(chuàng)面閉合手術(shù)（Fergsuson術(shù)）、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）以及Lugasure血管閉合術(shù)、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST術(shù)）等，以后者吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH術(shù)）、選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST術(shù)）應(yīng)用最為廣泛，然而手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，對(duì)內(nèi)括約肌和周圍神經(jīng)的損傷常不可避免，容易出現(xiàn)術(shù)后出血、疼痛、感染、便秘及尿潴留等并發(fā)癥。研究顯示，無論何種手術(shù)方式，其術(shù)后復(fù)發(fā)率均占一定的比例。因此，預(yù)防痔瘡術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)是近年來臨床研究的熱點(diǎn)。

痔瘡手術(shù)后復(fù)發(fā)常表現(xiàn)為出血、瘙癢、脫垂、肛檢可見痔核等，近年來文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]，痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高，但存在較大差異，可能與各地報(bào)道的病例臨床分度不同有關(guān)。本研究分析了136例中重度痔瘡手術(shù)后復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示術(shù)后出現(xiàn)痔脫垂及出血復(fù)發(fā)者24例，復(fù)發(fā)率為17.65%，略高于既往研究。其中行M-M手術(shù)62例，復(fù)發(fā)15例（24.19%），PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)患者74例，復(fù)發(fā)9例（12.16%），顯示前者復(fù)發(fā)率高于后者，可能與本組病例均為中重度痔瘡患者可能與早期行M-M及PPH手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)，在行M-M手術(shù)時(shí)對(duì)痔核的蒂部結(jié)扎不牢固和術(shù)后過早給予流質(zhì)飲食。而在行PPH術(shù)時(shí)痔核懸吊固定作用不完全、斷流血管不能徹底、痔上黏膜切除的寬度不足以及術(shù)后便秘、不良排便習(xí)慣等誘發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)。PPH聯(lián)合M-M術(shù)治療中重度痔瘡能較好地解決PPH治療痔核懸吊固定、斷流不足地問題，故其術(shù)后復(fù)發(fā)率低于單純M-M術(shù)，提示聯(lián)合治療中重度痔瘡可明顯提高手術(shù)治療地效果，對(duì)降低或減少術(shù)后復(fù)發(fā)有重要的意義?？捎谛g(shù)中充分保留皮橋和行括約肌檢抗術(shù)，術(shù)后定期擴(kuò)肛，預(yù)防肛管狹窄和大便排出不暢摩擦刺激肛乳頭肥大以防止痔術(shù)后復(fù)發(fā)。

中重度痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因復(fù)雜，研究顯示[7]，術(shù)后復(fù)發(fā)原因與肛管狹窄、肛乳頭肥大、吻合口位置過高、切除標(biāo)本中粘膜圈不完整以及皮贅處理不規(guī)范有關(guān)。本研究顯示，術(shù)后Treitz肌松弛、靜脈曲張、肛緣水腫及血栓形成是引起中重度痔瘡的主要原因。多因素分析結(jié)果顯示在過早排便、久蹲久坐、排便次數(shù)增多、便秘或腹瀉、進(jìn)食辛辣食物和局部衛(wèi)生差等相關(guān)因素的影響，導(dǎo)致肛墊下移、血液動(dòng)力改變及盆底功能障礙，從而導(dǎo)致痔脫垂及出血。

針對(duì)痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，在預(yù)防和對(duì)策上除了養(yǎng)成良好的飲食及大便習(xí)慣，預(yù)防便秘，加強(qiáng)身體鍛煉，同時(shí)對(duì)引起腹壓增高的疾病如慢性咳嗽、前列腺增生等進(jìn)行治療及術(shù)后不宜過早排便。重點(diǎn)做好一下幾點(diǎn)：①正確選擇術(shù)式和提高手術(shù)技巧，由于精準(zhǔn)外科是目前的主流，故應(yīng)做到精細(xì)操作，肛鏡固定位置及荷包縫合位置是保證PPH療效的關(guān)鍵因素，提出肛鏡應(yīng)固定于距肛緣1.5 cm及荷包縫于齒線上2.5 cm時(shí)施行PPH術(shù)[7];②消除影響痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，包括按醫(yī)囑手術(shù)后不宜過早排便，避免久蹲久坐，減少排便次數(shù)，防止便秘，積極治療腹瀉，避免進(jìn)食辛辣刺激食物以及加強(qiáng)個(gè)人局部衛(wèi)生，堅(jiān)持每次便后溫水清洗，保持局部清潔和干爽;③加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，尤其是加強(qiáng)衛(wèi)生健康宣教，避免術(shù)后過早從事重體力勞動(dòng)，改善不良飲食習(xí)慣和不良衛(wèi)生習(xí)慣等;④加強(qiáng)術(shù)后隨訪，及時(shí)處理患者出現(xiàn)的各種情況，以降低中重度痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率，從而達(dá)到提高中重度痔瘡的手術(shù)治愈率和提高患者的工作和生活質(zhì)量。

總之，中重度痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)原因及影響復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素相當(dāng)復(fù)雜，及時(shí)了解是預(yù)防痔瘡術(shù)后復(fù)發(fā)的重要步驟，而正確選擇術(shù)式和提高手術(shù)技巧及消除各種影響術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的根本措施，也是今后研究的重點(diǎn)。

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收稿日期：2020-02-24;修回日期：2020-03-27

編輯/馮清亮