王梅 曹捍波 王磊 王和平

肺黏液腺癌臨床較少見，影像學(xué)上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型早期原發(fā)性肺黏液腺癌更為少見，既往文獻(xiàn)少有報道，臨床上常被誤診為肺炎性結(jié)節(jié)或良性結(jié)節(jié)而延誤診斷及治療。筆者回顧本院CT檢查并經(jīng)手術(shù)病理檢查證實的結(jié)節(jié)型早期原發(fā)性肺黏液腺癌37例，探討其高分辨率CT（high-resolution CT，HRCT）特點，以期提高對該病術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2014年11月至2018年11月在本院行胸部HRCT檢查、經(jīng)手術(shù)病理證實的結(jié)節(jié)型早期原發(fā)性肺黏液腺癌患者37例，均有完整的臨床資料。其中男11 例，女 26 例，年齡 40～78（62.4±11.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影且直徑均≤3 cm者；（2）病理檢查提示原發(fā)性肺黏液腺癌，且均有完整的病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT檢查結(jié)節(jié)直徑＞3 cm及病變彌漫性者；（2）病理檢查提示轉(zhuǎn)移性肺黏液腺癌及肺腺癌伴部分黏液樣成分者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批同意。

1.2 檢查方法 HRCT常規(guī)胸部CT容積掃描（采用GE公司Lightspeed、16排和采用東芝公司Aquilion、64排），深吸氣后屏氣掃描。掃描管電壓120kV，螺距0.993，矩陣768×768。采用高分辨肺算法及標(biāo)準(zhǔn)算法，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳送到CT工作站，利用容積數(shù)據(jù)對病灶層面進(jìn)行1mm薄層重建、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR成像）。22例患者行增強掃描（碘海醇 320 mgI/ml，1.5 ml/kg，速率 3.0 ml/s），動脈期采用注藥后30 s、靜脈期采用注藥后60 s掃描，并對12例進(jìn)行增強密度測量，其余10例因病灶較小未進(jìn)行密度測量。6例患者進(jìn)行個性化掃描：位于肺背側(cè)病灶采用俯臥位掃描；根據(jù)結(jié)節(jié)位置決定頭先進(jìn)或腳先進(jìn)等進(jìn)床方式，以利于最快時間內(nèi)掃及病灶。

1.3 HRCT征象分析及病理對照 HRCT征象由2位主治醫(yī)師共同確認(rèn)，意見不統(tǒng)一時討論決定；病理檢查對照及確認(rèn)由影像科與病理科2位主治醫(yī)師共同完成。HRCT征象分析包括病灶部位、大小、形態(tài)、密度類型、瘤肺界面、邊緣（分葉與毛刺、鄰近胸膜關(guān)系）、內(nèi)部情況（空泡、空氣支氣管征與血管造影征）、增強表現(xiàn)。所有征象確認(rèn)均在層厚為1 mm的薄層CT圖像上完成。

2 結(jié)果

2.1 37例患者的診斷 37例患者中首次檢查診斷肺腺癌22例（典型病例的HRCT檢查結(jié)果見圖1），良性結(jié)節(jié)5例（典型病例的HRCT檢查結(jié)果見圖2），炎性結(jié)節(jié)10例（典型病例的HRCT檢查結(jié)果見圖3），后兩者在后期復(fù)查均修正診斷為肺腺癌；37例患者術(shù)前腫瘤標(biāo)志物均陰性。37例患者中36例為單發(fā)結(jié)節(jié)，1例并發(fā)浸潤性腺癌。

圖1 53歲女性患者CT橫斷位、冠狀位及靶重建圖像（a-c：右肺下葉見一規(guī)則高密度影，邊界欠清，大小約24 mm×18 mm，密度不均勻，邊緣見少量磨玻璃密度影，術(shù)前診斷肺腺癌，術(shù)后病理診斷浸潤性黏液腺癌）

圖2 40歲女性患者CT橫斷位、冠狀位及最大密度投影圖像（a-c：左肺下葉見一圓形實性結(jié)節(jié)，邊界清，大小約15 mm×14 mm，類似良性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷黏液腺癌）

圖3 64歲女性患者CT橫軸位、俯臥位個性化掃描及病理切片（a-b：左肺下葉見一混雜磨玻璃密度影，類似炎癥表現(xiàn)，經(jīng)抗炎治療，8個月隨訪未吸收，俯臥位個性化掃描示病灶邊界清，大小約13 mm×17 mm：c：大量高柱狀黏液細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)黏液分泌出腺腔外，形成黏液湖）

2.2 37例患者37個病灶的HRCT征象 （1）發(fā)生部位：37例患者的37個病灶中中央型1個（1/37 2.7%），周圍型36個（36/37 97.2%），其中27個結(jié)節(jié)與鄰近胸壁胸膜或葉間胸膜寬基底相貼，9個結(jié)節(jié)距胸膜≤1.0 cm，并以兩下肺（23/37，62.2%）多見。（2）病灶直徑：直徑≤1.0 cm者 12個（32.4%），＞1.0～2.0 cm者 20個（54.1%），＞2.0～3.0 cm者 5個（13.5%）。（3）形態(tài)：以圓形（20/37，54.1%）和不規(guī)則形（13/37，35.1%）多見。（4）密度：表現(xiàn)為混合磨玻璃影17個（17/37，45.9%）和實性結(jié)節(jié) 20個（20/37，54.1%）。（5）瘤肺界面：以模糊多見（24/37，64.5%）。（6）內(nèi)部結(jié)構(gòu)：空氣支氣管征（8/37，21.6%）及空泡均少見（7/37，18.9%）。（7）邊緣征象：分葉（18/37，48.6%）較毛刺（12/37，32.4%）多見；胸膜凹陷征出現(xiàn)率為（21/37，56.8%），均為胸膜表面呈圓洞樣凹陷。（8）增強表現(xiàn)，早期不強化1個，延遲強化11個。

3 討論

肺黏液腺癌作為肺腺癌特殊獨立亞型，在臨床上較為少見，國外報道大約占所有肺腺癌的0.14%[1]，國內(nèi)有報道占肺腺癌3.4%[2]。本研究從本院同期1 173例早期肺腺癌中篩選出結(jié)節(jié)型早期原發(fā)性肺黏液腺癌37例，僅占3.3%。2015年WHO新分類[3]將肺黏液腺癌歸入肺腺癌的特殊亞型，肉眼觀察腫瘤呈半透明灰白色、果凍樣改變；鏡下可見腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生大量黏液，肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)外形成黏液巢，腫瘤由含大量黏液的杯狀細(xì)胞及柱狀細(xì)胞組成。早期肺黏液腺癌病灶較小，且主要位于胸膜下或緊貼胸膜，無特異性臨床癥狀[4]。本組37例患者中大多數(shù)以體檢或住院偶然發(fā)現(xiàn)，男女比為1∶2.36，女性多于男性，與張潔等[5]報道的男女比例1.03∶1不符，與Masai等[6]報道的男女比例為1∶2接近，可能與原發(fā)性肺黏液腺癌是腺癌的一種少見特殊類型，缺少大樣本的臨床研究有關(guān)。

CT影像診斷上常將肺黏液腺癌分為結(jié)節(jié)型和彌漫型[7]，本組37例患者的37個病灶均為表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型早期原發(fā)性肺黏液腺癌，因病灶小、影像特征少，首次診斷準(zhǔn)確率僅50%，所以從病理改變上正確理解影像學(xué)改變，避免誤診和延誤診斷尤為重要。病灶發(fā)生部位以周圍型占絕大多數(shù)，僅1例為中央型，好發(fā)于兩下肺胸膜下。病理上腫瘤細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞周圍富含大量黏液，且液體分布不均勻，其密度接近于水，CT表現(xiàn)上形態(tài)以圓形和不規(guī)則形為主，密度分類上呈實性結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。本組患者表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)20例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)17例，無純磨玻璃結(jié)節(jié)出現(xiàn)。這與Sawada等[8]研究報道黏液腺癌好發(fā)于肺下葉，CT表現(xiàn)為實性或部分實性結(jié)節(jié)，少見為純磨玻璃密度影相符合。病灶進(jìn)展過程中早期較局限，發(fā)展后腫瘤破裂，黏液可沿肺泡孔和交通小管向周圍正常肺組織蔓延，導(dǎo)致瘤肺邊緣可清晰，也可以模糊。本組患者瘤肺邊緣清晰13例，模糊24例，筆者也認(rèn)為影像表現(xiàn)瘤肺邊緣模糊是病灶進(jìn)展的征象之一。另外，瘤肺邊界模糊在影像上要與炎性結(jié)節(jié)區(qū)別，抗炎治療或短期隨訪不吸收者，須警惕肺黏液腺癌可能性。肺黏液腺癌腫瘤細(xì)胞常分化較好，侵襲性較低，生長過程中不易侵犯較大的氣管、血管和小葉間隔，而生長又不均勻，因此在CT征象上出現(xiàn)分葉、空氣支氣管征；黏液進(jìn)入小氣道后常引起活瓣性阻塞，致病灶內(nèi)出現(xiàn)空泡征；因病灶較小，血管增強征出現(xiàn)不明顯。此類改變與以附壁成分生長為主的肺腺癌表現(xiàn)類似。病灶內(nèi)常含有纖維成分，因而質(zhì)地相對較軟，使收縮力表現(xiàn)（毛刺+胸膜凹陷征）更為明顯。本組患者出現(xiàn)毛刺征12例，胸膜凹陷征21例。本組患者術(shù)前22例行增強掃描，以觀察強化情況，但病灶較小，容積效應(yīng)影響明顯，僅對12例病灶進(jìn)行兩期增強密度測量，其中11例出現(xiàn)延遲強化。筆者推測由于病灶內(nèi)的黏液成分居多，在動脈期表現(xiàn)為不強化或輕度強化，而小葉間隔增厚、腫瘤細(xì)胞密集等原因，導(dǎo)致增強后期出現(xiàn)強化改變。

綜上所述，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型早期原發(fā)性肺黏液腺癌具備肺腺癌的CT特征，由于病灶內(nèi)黏液成分及其重力效應(yīng)，導(dǎo)致病灶具有易發(fā)生于下肺背側(cè)胸膜面、瘤肺邊界不清和易出現(xiàn)胸膜凹陷征等特點，與炎性結(jié)節(jié)鑒別困難，對于長期隨訪中未變化的胸膜面結(jié)節(jié)，須警惕黏液腺癌的可能性。