李含英 尤國美 潘琴 經(jīng)碧玲 柳嬌鈺

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，患者早期癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)癥狀時往往已屬中晚期，失去了外科手術(shù)的機會。經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是指南推薦的針對中晚期肝癌的治療方法，但對于腫瘤體積巨大、浸潤生長缺乏血供及門靜脈癌栓患者，持續(xù)灌注化療是更為有效的治療方法[1]。隨著新技術(shù)和新器械的不斷涌現(xiàn)，相較于經(jīng)股動脈置管行持續(xù)灌注化療，經(jīng)橈動脈置管行持續(xù)灌注化療的應用比例越來越大。本研究探討經(jīng)橈動脈置管行持續(xù)灌注化療治療肝癌患者的安全性和舒適性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至2020年3月在中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院介入治療科行持續(xù)灌注化療的肝癌患者105例，其中經(jīng)橈動脈組45例，男34例，女11 例，年齡 38～75（58.0±8.2）歲；經(jīng)股動脈組 60 例，男46 例，女 14 例，年齡 32～77（58.8±10.3）歲。納入標準：（1）符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019版）》[2]的診斷標準；（2）年齡 18～78 周歲；（3）Child-Pugh 肝功能分級：A級或 B 級；（4）預計生存期＞3個月；（5）Allen試驗陽性。排除標準：（1）難以控制的腹水、肝性腦病或食管胃底靜脈曲張出血；（2）以往3個月之內(nèi)有消化道出血病史或具有明確的胃腸道出血傾向，如：局部活動性潰瘍病灶、大便隱血≥（++）；（3）保護性醫(yī)療的患者；（4）有精神病史或溝通障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)橈動脈組置管方法 經(jīng)橈動脈組患者在數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）引導下，經(jīng)橈動脈組取左側(cè)橈骨莖突近端1 cm處的橈動脈為穿刺進針點，采用20 G穿刺針，應用Seldinger改良法進行穿刺，并置入5 F動脈鞘，隨后插入MPA1導管（美國，強生公司）至腹腔干，對供血動脈進行選擇性插管，對腫瘤病灶行灌注，術(shù)畢均留置導管，妥善包扎固定動脈導管，常規(guī)使用25 U/ml肝素鹽水沖管液進行沖洗并封管，有效保證導管通暢度，防止因血液凝固而堵塞導管。將患者安全送返病房后開通管路連接電子注藥泵行持續(xù)灌注氟尿嘧啶。持續(xù)灌注化療過程在心電監(jiān)測下進行。藥物灌注完畢，由醫(yī)生拔出動脈導管及鞘，穿刺處壓迫止血加壓包扎。

1.2.2 經(jīng)股動脈組置管方法 取右側(cè)股動脈為穿刺進針點，采用20 G穿刺針，應用Seldinger改良法進行穿刺，并置入5 F動脈鞘，隨后插入4FRH導管（美國，COOK公司）至腹腔干或腸系膜動脈、十二指腸動脈、膈動脈等造影，明確腫瘤供血血管后，根據(jù)血供情況，使用Progreat微導管，術(shù)后持續(xù)灌注化療方法同經(jīng)橈動脈組。

1.2.3 術(shù)后觀察指標 安全性指標：（1）穿刺處出血：穿刺處有出血包括局部滲血、血腫，并重新加壓包扎[3]。（2）堵管：以氟尿嘧啶電子泵輸注過程中發(fā)生參數(shù)報警為堵管。（3）血管痙攣：術(shù)中出現(xiàn)前臂疼痛，導絲及導管送引不暢、導管轉(zhuǎn)動困難，或拔除鞘管困難；輸注藥物過程中，局部出現(xiàn)前臂燒灼、疼痛、酸脹、麻木感等[4]。（4）皮損：按照國際皮膚與造口護理協(xié)會所發(fā)布醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）診斷標準[5]，分為張力性損傷、表皮脫落、皮膚撕脫等。舒適性指標：（1）排尿困難：術(shù)后排尿情況分為正常排尿、誘導排尿、導尿，后兩項均視為排尿困難。（2）惡心嘔吐：采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分級標準。（3）便秘：采用WHO分級標準。（4）腰背部酸痛：指下床活動后臥位時的不適癥狀，或感覺持續(xù)性腰背部不適。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后安全性及舒適性比較結(jié)果見表1。

由表1可見，經(jīng)橈動脈組穿刺處出血、皮損、排尿困難、便秘及腰背部酸痛發(fā)生率均低于經(jīng)股動脈組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組其他術(shù)后觀察指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后安全性及舒適性比較[例（%）]

3 討論

持續(xù)灌注化療是治療肝癌的有效手段，常規(guī)路徑為經(jīng)股動脈置管，因股動脈粗直、固定、搏動明顯，易于穿刺，成為持續(xù)灌注化療的首選[6]。但也有研究報道經(jīng)股動脈置管還是存在諸多缺陷：（1）部位不易壓迫，穿刺、置入動脈鞘的過程中及拔除導管、動脈鞘后短時間內(nèi)發(fā)生滲血、血腫的概率較大。（2）持續(xù)灌注化療46 h，給藥結(jié)束動脈鞘拔除后壓迫制動止血12 h，要求患者臥床制動3 d，嚴重影響患者日常生活，也會增加便秘及腰背部酸痛的發(fā)生率[7]。（3）部位隱蔽，醫(yī)護人員在持續(xù)灌注化療中不易觀察護理。

橈動脈解剖位置表淺，易于壓迫止血，拔除動脈鞘后壓迫所需時間僅3～4 h[8]，可大大縮短住院時間，降低平均住院日，提高病房床位周轉(zhuǎn)率，同時為患者節(jié)省醫(yī)療費用。本研究證實橈動脈持續(xù)灌注化療患者的安全性和舒適性明顯優(yōu)于股動脈穿刺者，比較術(shù)后穿刺處出血、皮損、排尿困難、便秘及腰酸背痛的發(fā)生率均較低，給患者帶來的心理壓力小，術(shù)后體位舒適，患者容易接受。晚期腫瘤患者因其特殊的體質(zhì)，MARSI的發(fā)生率亦較普通患者高[9]，下肢比上肢更容易發(fā)生MARSI，這可能與不同部位的皮膚厚度不同有關(guān)[10]。但也有文獻報道，經(jīng)橈動脈穿刺置管方法橈動脈痙攣發(fā)生的相關(guān)因素較多，性別、年齡及病史等均與橈動脈痙攣發(fā)生有關(guān)[11]。硝酸甘油作為一種血管擴張劑，可釋放一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴張，有效減輕血管痙攣的發(fā)生[12]。穿刺前遵醫(yī)囑使用硝酸甘油配合局部麻醉藥注射，以防止血管痙攣的發(fā)生，可提高穿刺成功率，減輕患者痛苦。

橈動脈組術(shù)后護理要點：（1）將穿刺側(cè)前臂置于軟枕上，保持靜脈回流，手腕處制動，避免旋轉(zhuǎn)、彎曲、持重物，手指可適當活動，避免出現(xiàn)酸脹、麻木感。（2）密切觀察橈動脈置管處有無滲血、血腫，動脈鞘固定是否良好，導管內(nèi)有無受壓折疊及回血情況，手臂有無腫脹及麻木情況。（3）整個持續(xù)灌注化療過程患者無需絕對臥床，同時拔除動脈鞘之后只需要壓迫3～4 h，動脈鞘拔除后囑其3 d內(nèi)避免穿刺側(cè)再行穿刺、置管、測血壓等增加肢體壓力的操作，1周內(nèi)勿揉搓穿刺點，并保持清潔干燥，4周內(nèi)避免提拿重物[13]。

經(jīng)橈動脈穿刺置管行持續(xù)灌注化療屬于新型選擇，是經(jīng)股動脈置管行持續(xù)灌注化療很好的替代途徑，術(shù)后處理方便、安全，值得臨床推廣應用。