林媛姝

小兒麻醉期間的呼吸管理是安全進(jìn)行小兒麻醉的基本條件。筆者結(jié)合自己在該領(lǐng)域的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勅绾卧谛郝樽砥陂g進(jìn)行呼吸管理。

呼吸問題的預(yù)防必須從麻醉前狀態(tài)評(píng)估、麻醉準(zhǔn)備、麻醉維持期和麻醉后恢復(fù)的各個(gè)階段開始。這是因?yàn)槿梭w一旦發(fā)生通氣障礙，儲(chǔ)存的氧氣耗盡，會(huì)立即表現(xiàn)出缺氧的癥狀和身體特征。如果沒有及時(shí)糾正，就會(huì)立即表現(xiàn)為嚴(yán)重缺氧的心率緩慢，發(fā)生心臟停搏。年齡越小，過程發(fā)生得越早。麻醉師在這種情況下沒有太多時(shí)間思考，并且嚴(yán)重依賴他們平時(shí)積累的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和條件反射。小兒呼吸道并發(fā)癥發(fā)生時(shí)后果可能相當(dāng)嚴(yán)重，因此，我們強(qiáng)調(diào)預(yù)防是最重要的，而預(yù)防高度依賴于麻醉前對(duì)病情的評(píng)估。

手術(shù)前的評(píng)估

（一）患兒的呼吸狀況

有些兒童可能沒有先天性呼吸道畸形，但有扁桃體腫大或前縱隔腫塊等并發(fā)癥。醫(yī)生在接診患兒時(shí)一定要了解患兒的情況，存在通氣功能障礙或潛在通氣功能障礙的患兒不能輕易停止自主呼吸，可嘗試使用鎮(zhèn)靜劑。如果梗阻嚴(yán)重，少量鎮(zhèn)靜藥物可能導(dǎo)致呼吸道完全梗阻。

（二）評(píng)估患兒出現(xiàn)誤吸反流的概率

兒童消化道的許多疾病會(huì)導(dǎo)致胃腸道梗阻，如兒童先天性食管閉合。對(duì)于這樣的兒童來說，解決受影響兒童誤吸反流問題的最好方法一種是保證患兒的意識(shí)完全清醒，另一種是利用相關(guān)儀器設(shè)備在維持正常通氣的同時(shí)，防止患兒出現(xiàn)誤吸。由于這類患兒在手術(shù)過程中普遍年齡較小，因此在手術(shù)過程中不可能達(dá)到絕對(duì)的清醒，大多數(shù)需要通過進(jìn)行氣管插管來控制呼吸系統(tǒng)。這類患兒的氣管插管有一定的技巧，禁止在沒有氣管插管的情況下進(jìn)行全身麻醉。

（三）患兒是否存在呼吸道相關(guān)疾病史

術(shù)前小兒呼吸道疾病常見有哮喘和肺炎，以及上感。在正常情況下，嬰兒在肺部測(cè)試時(shí)會(huì)哭泣，進(jìn)而造成患兒的相關(guān)檢查結(jié)果出現(xiàn)假陽性，誤導(dǎo)醫(yī)生的判斷。有時(shí)由于手術(shù)緊急，醫(yī)生要做好準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)由氣管插管而誘發(fā)支氣管痙攣等突發(fā)情況。

麻醉后的呼吸管理

（一）氣管導(dǎo)管拔出時(shí)機(jī)的選擇

目前兩種拔管的方法是清醒時(shí)拔管和深麻醉拔管。前者是指意識(shí)完全恢復(fù)后進(jìn)行的氣管導(dǎo)管拔出，后者是指在空氣量充足且患者意識(shí)尚未恢復(fù)的情況下進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔出。前者大大減少了拔除后的氣管梗阻，有可能降低再插管率，后者可以降低喉部痙攣。事實(shí)上，當(dāng)患者的咽反射未恢復(fù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行深度麻醉氣管導(dǎo)管拔出。需要注意的是，不能將受影響兒童的無意識(shí)運(yùn)動(dòng)視為平靜，在深麻醉拔管時(shí)要始終確認(rèn)呼吸端CO2的含量。監(jiān)測(cè)中呼吸交換量充足，受影響兒童對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激會(huì)有輕微反應(yīng)。在手術(shù)中使用人工呼吸面罩的患者如需移除面罩，應(yīng)靜脈注射少量的異丙酚，不應(yīng)強(qiáng)制移除。

（二）呼吸抑制

小兒拔管后的呼吸抑制可能由多種原因引起，其中一個(gè)常見原因是阿片類藥物的殘留作用和肌肉松弛劑的殘留作用。嬰兒在手術(shù)過程中經(jīng)常會(huì)使用這兩種藥物。西方國家在兒童使用肌肉松弛劑后拔管前會(huì)使用肌肉松弛拮抗劑。我的經(jīng)驗(yàn)是用短效阿片類藥物瑞芬太尼輔助，這樣?jì)雰壕蜔o須使用太多芬太尼。一些外科手術(shù)不一定需要使用肌肉松弛劑，除非對(duì)肌肉松弛的需求很少。此外，受影響的兒童在使用瑞芬太尼后幾乎沒有自主呼吸，不影響機(jī)械通氣。

綜上所述，小兒麻醉期間的呼吸管理是安全進(jìn)行小兒麻醉的基本條件。呼吸問題的預(yù)防在麻醉前狀態(tài)評(píng)估、麻醉準(zhǔn)備、麻醉維持期和麻醉后恢復(fù)的各個(gè)階段進(jìn)行。麻醉期間未能做到科學(xué)的呼吸管理，可能會(huì)對(duì)患兒造成不可預(yù)知的傷害?；純耗挲g越小，受傷害的程度越大。所以我們強(qiáng)調(diào)預(yù)防是最重要的，而預(yù)防高度依賴于麻醉前對(duì)病情的評(píng)估。

（作者單位：四川省廣元市婦幼保健院麻醉科）