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        腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

        2020-11-23 05:41:22劉建金宋軍勇孫芳群陳三琳
        中國當(dāng)代醫(yī)藥 2020年30期
        關(guān)鍵詞:膽囊炎膽囊出血量

        劉建金 宋軍勇 孫芳群 陳三琳

        江西省瑞州醫(yī)院普外科,江西高安 330800

        急性膽囊炎在臨床中十分常見,具有起病急、病情發(fā)展快等特點(diǎn),通過研究可知,該疾病主要因膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲所致,及時(shí)有效地處理能夠有效提升患者的生存率[1]。以往開腹切除膽囊的方式是臨床主要使用的方式,但該方式的創(chuàng)傷性較大,腹部易發(fā)生感染[2]。近年來,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療急性膽囊炎方面得到了應(yīng)用,在微創(chuàng)性、減少術(shù)中出血量、促進(jìn)康復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢[3],但關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇臨床未達(dá)成共識(shí)[4]。本研究擬探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        按照隨機(jī)數(shù)字表法將2016年2月~2018年5月我院收治的60例急性膽囊炎患者分成兩組,各30例。A組中,男18例,女12例;平均年齡(42.24±4.25)歲,平均病程(16.26±3.12)h;急性化膿性膽囊炎8例,單純性膽囊炎12例,壞疽性膽囊炎10例;其中合并膽結(jié)石患者16例。B組中,男19例,女11例;平均年齡(42.15±4.46)歲,平均病程(16.28±3.26)h;急性化膿性膽囊炎8例,單純性膽囊炎12例,壞疽性膽囊炎10例;其中合并膽結(jié)石患者16例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。家屬均知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:①右上腹部出現(xiàn)持續(xù)性疼痛,并且時(shí)間超過2 h,采取基礎(chǔ)治療后無法獲得良好效果;②墨菲斯征陽性,肝區(qū)叩診有疼痛感;③B超或CT 證實(shí)右上腹膽囊壁水腫增厚>3 mm,膽囊內(nèi)容物可出現(xiàn)高回聲光團(tuán)。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性化膿性梗阻性膽管炎、膽結(jié)石患者;②心肝腎功能不全患者;③合并惡性腫瘤患者;④免疫凝血功能障礙患者;⑤有腹腔鏡手術(shù)史和處于妊娠期和哺乳期的患者。

        1.2 方法

        兩組患者入院后,對其病情進(jìn)行診斷,確診后制定個(gè)性化診療方案。A組患者在確定病情后(在發(fā)病時(shí)間72 h 內(nèi)),即對患者實(shí)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)[6]。對患者實(shí)行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備工作,一切準(zhǔn)備就緒后,即對患者建立有效靜脈通道,行全麻處理,指導(dǎo)患者行仰臥位,充分暴露腹部,采取標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡三孔法進(jìn)入患者腹腔,建立觀察孔和人工氣腹,在劍突和右鎖骨中肋骨邊緣處置入腹腔操作器械,通過內(nèi)鏡觀察患者膽囊病變情況,若患者膽囊與周圍組織存在粘連,應(yīng)先將粘連處進(jìn)行分離,將膽囊動(dòng)脈和膽囊管進(jìn)行離斷,順行切除膽囊,采用電凝止血。觀察患者切口出血情況,確定不出血后,將器械退出,消氣腹,并拔出患者套管,縫合切口。術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素治療,觀察患者各項(xiàng)體征變化情況。B組患者在發(fā)病后72 h后進(jìn)行腹腔鏡切除手術(shù),即患者確診后,先進(jìn)行解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染、利膽等常規(guī)治療,待患者病情得到有效控制和緩解后,進(jìn)行上述手術(shù)治療,具體手術(shù)過程同A組。

        1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        ①臨床療效,具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下[7]:癥狀完全消失,經(jīng)影像學(xué)檢查顯示病灶縮小>60%為顯效;炎癥有所改善,經(jīng)影像學(xué)檢查顯示病灶縮小30%~60%為顯效;患者炎癥無變化,經(jīng)影像學(xué)檢查顯示病灶縮?。?0%為無效??傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo),主要包括相關(guān)的時(shí)間指標(biāo)及術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等。③并發(fā)癥發(fā)生情況:治療后對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括切口感染、器官損傷、腹腔感染、腹腔內(nèi)出血以及膽汁泄漏等。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組臨床療效的比較

        A組與B組的臨床療效比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

        表1 兩組臨床療效的比較(n)

        2.2 兩組患者手術(shù)各評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

        A組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間短于B組,術(shù)中出血量與術(shù)后引流量少于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

        表2 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

        表2 兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

        組別例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 肛門排氣時(shí)間(min) 術(shù)后疼痛時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml)A組B組30 30 t值P值69.3±10.1 108.6±10.4 5.497 0.000 28.4±4.5 40.2±5.9 8.528 0.000 24.8±2.3 41.8±2.5 6.894 0.000 5.1±2.6 8.3±2.5 7.226 0.000 70.8±3.6 98.6±4.1 27.907 0.000 42.3±10.9 58.6±12.7 8.865 0.000

        2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

        A組與B組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

        表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(n)

        3 討論

        急性膽囊炎在普外科十分常見,具有起病急與發(fā)展快的特點(diǎn),若未采取及時(shí)有效的診斷與處理,將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,甚至?xí)颊叩纳斐赏{。以往開腹切除膽囊的方式是臨床主要的治療方式,但該方法會(huì)創(chuàng)傷面積大,出血量較大,并且還將增加腹部感染發(fā)生率。近年來,腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為腹部外科手術(shù)中的一種常用模式,并且該手術(shù)方式能夠使患者獲得較好的臨床療效,成為治療急性膽囊炎的首選治療方法,但目前關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)尚未具有統(tǒng)一定論。臨床實(shí)踐證明[8-9],急性膽囊炎的發(fā)病時(shí)間與術(shù)后康復(fù)存在密切關(guān)聯(lián)。通過臨床觀察顯示,對于部分急性膽囊炎患者,多在超過72 h后進(jìn)行就診,尤其是老年患者,由于受到炎癥水腫的不良影響,無法明確解剖結(jié)構(gòu),從而在較大程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。除此之外,諸多患者本身存在基礎(chǔ)性疾病,加之基礎(chǔ)體質(zhì)差,增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn),因此無法有效地進(jìn)行全麻手術(shù)治療。為有效地針對上述不良情況,需要對其予以基礎(chǔ)性治療,為手術(shù)的順利開展提供保障。

        在患病初期,由于膽囊炎癥狀較輕,并未出現(xiàn)明顯的水腫情況,與周圍組織頁沒有產(chǎn)生嚴(yán)重的粘連情況,因而能夠輕松地分離取出膽囊,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率,且手術(shù)之前需要加強(qiáng)對患者的綜合評(píng)估,從而提升手術(shù)的安全性。由于需要進(jìn)行較長時(shí)間的引流,與術(shù)前相比膽囊會(huì)出現(xiàn)一定的萎縮,且存在明顯的囊壁纖維化,與肝臟粘連較為緊密,從而在分離解剖時(shí)較易對其他臟器造成不良損傷,也會(huì)增加手術(shù)難度。臨床實(shí)踐證明[10],腹腔鏡膽囊切除術(shù)后臨床療效較好,但很少有關(guān)于急性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇方面的研究報(bào)道[11-12]。根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn),患者一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù),因?yàn)樵诎l(fā)病初期,患者局部組織比較疏松,炎癥反應(yīng)均較輕,從而能夠獲得良好的效果[13-14]。本研究結(jié)果顯示,A組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間短于B組,術(shù)中出血量與術(shù)后引流量少于B組,A組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明在患者發(fā)病早期即實(shí)行手術(shù)治療能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生,加強(qiáng)對患者的保護(hù),同時(shí)減輕急性膽囊炎患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析原因可知,發(fā)病早期炎癥輕,未存在顯著的水腫情況,不易于周圍組織粘連,在手術(shù)時(shí)可輕松分離取出膽囊,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[15]。而發(fā)病超過72 h時(shí)膽囊炎癥嚴(yán)重,會(huì)出現(xiàn)化膿、壞疽,水腫明顯,手術(shù)時(shí)腹腔鏡下無法對病變部位進(jìn)行清晰觀察,從而提升了手術(shù)難度與出血量,創(chuàng)傷較大,不利于患者康復(fù)[16]。

        綜上所述,通過對急性膽囊炎患者在發(fā)病后72 h內(nèi)實(shí)行手術(shù),可以提高臨床治療效果,能夠有效緩解患者臨床癥狀,減輕創(chuàng)傷,減少術(shù)后感染,對于急性膽囊炎患者具有重要的臨床治療意義。

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