李繼紅 蔣維春 張羽平 胡 凱 章志明 涂雅婷

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院輸血科，江西景德鎮(zhèn) 333000

顱腦損傷為神經(jīng)外科常見(jiàn)急危重癥，多由交通事故、失足摔倒等因素引發(fā)[1]。凝血功能障礙為顱腦損傷常見(jiàn)并發(fā)癥，易引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，造成多器官衰竭[2]?，F(xiàn)階段，臨床通過(guò)靜脈輸注血液制品幫助患者控制病情，而改善預(yù)后。但由于該治療方式缺乏嚴(yán)謹(jǐn)標(biāo)準(zhǔn)，易造成血制品輸注過(guò)量，引發(fā)血栓再形成，加大二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。積極探尋更有效的檢測(cè)措施有重要意義。本研究分析血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）在顱腦損傷患者血液輸注中的應(yīng)用效果，明確TEG 的應(yīng)用價(jià)值，為臨床合理選擇檢測(cè)措施、規(guī)范使用血液制品提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2017年2月～2019年6月我院收治的70例重型顱腦損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查確診；②凝血酶時(shí)間12～15 s；③患者及家屬自愿簽署知情同意書；④格拉斯哥昏迷量表（GCS）[4]評(píng)分3～8分；⑤入院時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多器官功能障礙綜合征者；②惡性腫瘤、急性感染期者；③急性重癥胰腺炎、尿毒癥者；④近期接受過(guò)活化蛋白C 治療者；⑤有開顱血腫清除術(shù)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=35）和觀察組（n=35）。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組一般資料的比較（±s）

表1 兩組一般資料的比較（±s）

性別[n（%）]男組別年齡（歲） 體重（kg）女病因[n（%）]摔傷 車禍傷 砸傷 其他對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）χ2/t值P值18（51.43）20（57.14）17（48.57）15（42.86）0.230 0.631 39.08±4.56 39.11±4.53 0.028 0.978 56.87±3.72 56.41±3.70 0.519 0.606 10（28.57）10（28.57）13（37.14）14（40.00）7（20.00）6（17.14）0.114 0.990 5（14.29）5（14.29）

1.2 方法

兩組接受開顱血腫清除術(shù)治療。入室后給予生命體征監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈通道，全麻后行氣管插管。術(shù)中維持血細(xì)胞比容25%～35%、中心動(dòng)脈壓6～10 cmH2O、平均動(dòng)脈壓80～120 mmHg，患者體溫控制在36.0～37.0℃。對(duì)照組依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞，即每出血1000 ml，輸注血小板1人份，冷沉淀5～10 U，新鮮冰凍血漿500 ml 及懸浮紅細(xì)胞600 ml。觀察組則依據(jù)TEG分析結(jié)果補(bǔ)充血液制品，儀器選擇血栓彈力圖儀（Haemoscope Corporation，型號(hào)：TEG 5000），檢測(cè)指標(biāo)分別為：凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝血形成時(shí)間（K）、凝血角（α角）、最大振幅（MA）及凝血綜合指數(shù)（CI）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的術(shù)中血液輸注量、圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后情況。血液輸注量包括懸浮紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿及冷沉淀輸注量；圍術(shù)期的指標(biāo)包括兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6及24 h 引流量；術(shù)后情況包括兩組的二次開顱手術(shù)及4 周內(nèi)死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血液輸注量的比較

觀察組的懸浮紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿及冷沉淀輸注量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)中血液輸注量的比較（±s）

表2 兩組術(shù)中血液輸注量的比較（±s）

組別 懸浮紅細(xì)胞（ml）血小板（人份）新鮮冰凍血漿（ml）冷沉淀（ml）對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值730.69±118.52 566.30±102.79 6.199 0.000 1.05±0.14 0.78±0.11 8.972 0.000 594.21±113.46 415.08±95.72 7.139 0.000 280.90±55.21 196.65±40.39 7.286 0.000

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后6及24 h 引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后6 h引流（ml）術(shù)后24 h引流（ml）對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值4.26±0.95 4.23±0.96 0.131 0.896 1321.84±226.75 1059.21±195.46 5.190 0.000 162.39±42.04 140.68±38.25 2.260 0.027 384.86±90.61 260.90±85.74 5.879 0.000

2.3 兩組術(shù)后情況的比較

觀察組的二次開顱手術(shù)率為5.71%（2/35），低于對(duì)照組的22.86%（8/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.200，P=0.040）；兩組4 周內(nèi)死亡情況，觀察組0例（0.00%）與對(duì)照組的3例（8.57%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.393，P=0.238）。

3 討論

顱腦損傷患者由于凝血系統(tǒng)異常興奮，入院時(shí)血液多為高凝狀態(tài)。在施行開顱手術(shù)時(shí)，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及血?dú)夥治鰺o(wú)法獲得凝血?jiǎng)討B(tài)信息，易造成血制品輸注過(guò)量或不足，而加大腦組織受損程度[5]。TEG為非侵入性檢測(cè)方式，可通過(guò)全面觀察患者血凝及纖溶過(guò)程判斷其凝血功能，而評(píng)估再出血的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)術(shù)中及術(shù)后輸血，已廣泛應(yīng)用于體外循環(huán)、器官移植手術(shù)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中懸浮紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿及冷沉淀輸注量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后6及24 h 引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的二次開顱手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組4 周內(nèi)死亡情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示將TEG 應(yīng)用于顱腦損傷患者效果顯著，利于減少術(shù)中血液輸注量、術(shù)中出血量、術(shù)后6及24 h 引流量，同時(shí)降低二次開顱手術(shù)率，對(duì)臨床合理使用血液制品有一定的指導(dǎo)作用。分析其原因：TEG 參數(shù)通常包括R、K、α角、MA以及CI。其中，R值可反映凝血因子及血小板活性，正常范圍為5～10 min，低于5 min時(shí)，提示凝血因子及血小板活性偏高，超過(guò)10 min時(shí)，提示凝血因子及血小板活性偏低[8-9]。K值為血凝塊強(qiáng)度達(dá)到20 mm時(shí)所用的時(shí)間，α角為曲線分叉所形成的角度，其正常范圍為53°～72°。K值與α角多用于反映部分血小板的功能及纖維蛋白原水平[10]。當(dāng)K值低于1 min 或/且α角＞72°時(shí)，提示纖維蛋白水平偏高，當(dāng)K值＞3 min或/且α角<53°時(shí)，提示纖維蛋白水平偏低[11]。MA 可反映血凝塊最大硬度或強(qiáng)度，可用于評(píng)估血凝塊形成的穩(wěn)定性，其正常值為50～70 mm[12]。CI 正常范圍為-3～+3，高于+3時(shí)，表明血液處于高凝狀態(tài)，低于-3 則提示為低凝狀態(tài)[13]。TEG 通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全貌，反映參與凝血過(guò)程所有物質(zhì)的綜合功能狀態(tài)，利于對(duì)凝血功能做出更準(zhǔn)確的評(píng)估，分析引發(fā)患者凝血功能異常原因，從而對(duì)血液制品成分選擇提供指導(dǎo)，同時(shí)控制輸注量，避免盲目輸注血液制品，而改善凝血功能狀態(tài)，降低術(shù)中出血量及術(shù)后24 h 引流量，避免二次開顱等不良事件的發(fā)生[14-15]。

綜上所述，將TEG 應(yīng)用于顱腦損傷患者效果顯著，利于減少術(shù)中血液輸注量、術(shù)中出血量及術(shù)后24 h引流量，同時(shí)降低二次開顱手術(shù)率，對(duì)臨床合理使用血液制品有一定的指導(dǎo)作用。