曹雨 喬曉光 楊永合 于海峰 李少剛 孫貴耀 樊濤 王貴賓 鄭輝

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的65%～70%，對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療已廣泛應用。跟骨外側(cè)擴大“L”形入路是現(xiàn)在最常應用的切開復位手術(shù)方式，由于跟骨外側(cè)面軟組織覆蓋較少，而該入路剝離組織較多，易造成血管、神經(jīng)及肌腱損傷，從而該入路術(shù)后容易出現(xiàn)皮膚壞死、感染，內(nèi)固定物外露，甚至跟骨骨髓炎[1-2]。近年來，微創(chuàng)理念不斷深入，越來越多的微創(chuàng)手術(shù)方式應用于跟骨骨折。在這些微創(chuàng)技術(shù)中，跗骨竇入路切開復位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折備受青睞。跗骨竇入路適用于大部分跟骨骨折，特別是SandersⅡ型，嚴重的SandersⅣ型不宜使用[3]。而對于移位嚴重的SandersⅢ型跟骨骨折應用跗骨竇入路存在爭議。因此，本研究分析了2015年1月-2018年1月75例采用跗骨竇入路解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ型跟骨骨折的臨床效果，并按照Sanders分型不同亞型的治療結(jié)果進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年1月-2018年1月收治的SandersⅢ型跟骨骨折患者75例。納入標準：骨折均為新鮮閉合性跟骨骨折，受傷到住院時間小于2周；術(shù)前拍攝跟骨CT，符合SandersⅢ型跟骨骨折。排除標準：跟骨開放性骨折；存在全身其他部位的骨折或者臟器損傷；既往無足踝部疾病、外傷史；無嚴重的心腦血管疾病、糖尿病等。本組75例SandersⅢ型跟骨骨折，其中ⅢAB型31例、ⅢAC型24例、ⅢBC型20例；男58例，女27例；年齡25～64歲，平均（46.6±6.2）歲。高處墜落傷69例，重物砸傷1例，交通事故5例。術(shù)前均行跟骨軸側(cè)位X線及CT檢查，患肢石膏臨時固定，待皮膚條件允許后行手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時間3～10 d，平均（6.0±1.6）d。

1.2 方法

麻醉方法采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，患肢上充氣止血帶，壓力350 mm Hg。跗骨竇入路：切口起自腓骨尖下方1.5 cm至第4跖骨基底，長5～6 cm，切口可向兩端延長。切開皮膚后，淺層注意保護腓淺神經(jīng)，深層可見腓骨長、短肌肌腱，保護腱鞘，拉鉤將腓淺神經(jīng)與腓骨肌肌腱一同牽向下方，顯露距下關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊，后方可見跟腓韌帶，切開上述組織，可以充分暴露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，切口前方可以顯露跟骰關(guān)節(jié)面。跟骨結(jié)節(jié)垂直鉆入直徑3.0 mm斯失針，利于固定針反復內(nèi)、外翻跟骨，同時向后下方牽引跟骨，以恢復跟骨長度和高度。直視下以距骨關(guān)節(jié)面做參考，恢復塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，擠壓跟骨外側(cè)壁，見關(guān)節(jié)面復位滿意后，由跟骨結(jié)節(jié)后側(cè)向前打入直徑1.5～2.0 mm克氏針臨時支撐固定。保護腓淺神經(jīng)與腓骨肌腱，做跟骨外側(cè)壁的骨膜下剝離，選取合適規(guī)格的跟骨外側(cè)鋼板后，通過跗骨竇入路將鋼板放置于跟骨外側(cè)壁，一般用一枚螺釘臨時固定鋼板，術(shù)中透視見骨折、關(guān)節(jié)面復位，以及鋼板位置滿意后。首先固定后關(guān)節(jié)面下方的鋼板螺釘孔，此處螺釘鉆孔時應指向載距突，擰入螺釘后關(guān)節(jié)面達到固定并恢復跟骨寬度，再分別向跟骨前方與跟骨結(jié)節(jié)鉆孔，擰入螺釘。螺釘固定時，可利于克氏針糾正跟骨內(nèi)翻。在跟骨結(jié)節(jié)鉆孔時，跗骨竇切口不能顯露鋼板螺釘孔時，可單獨做小切口擰入螺釘。去除所有固定針，再次透視復位質(zhì)量和螺釘長度合適后，放置傷口引流管，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，予以消腫、止痛對癥處理。術(shù)后24～48 h拔出傷口引流管后復查跟骨軸位和側(cè)位X線片。定期傷口換藥，視傷口情況拆線。術(shù)后6、12周及1年復查，根據(jù)骨折愈合情況逐步指患肢康復訓練。

1.4 觀察指標及評價標準

統(tǒng)計患者骨折愈合時間、術(shù)后切口并發(fā)癥情況（感染、皮瓣壞死、腓腸神經(jīng)損傷等）。通過跟骨軸、側(cè)位X線片測量跟骨寬度（載距突水平跟骨寬度）、B?hler角和Gissane角，對比患者術(shù)前與術(shù)后測量值。比較術(shù)前及術(shù)后1年患者美國足踝外科協(xié)會Maryland足部評分，并按照Maryland足部評分標準評價術(shù)后1年患者足部功能恢復情況，優(yōu)：90～100分，無疼痛感，行走正常；良：75～89分，輕微疼痛，行走基本正常；可：50～74分，明顯疼痛伴輕度跛行；差：低于50分，劇烈疼痛伴嚴重跛行。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，不同亞型組間比較應用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況

患者均獲得隨訪，時間12～16個月，平均（13.0±0.8）個月。骨折均正常愈合，愈合時間9～13周，平均（10.8±1.6）周。術(shù)后切口延遲愈合2例，細菌培養(yǎng)實驗（-），經(jīng)傷口換藥后4周拆線。腓腸神經(jīng)損傷1例，遺留有足部外側(cè)皮膚感覺減退。上述并發(fā)癥均發(fā)生于ⅢBC型。隨訪未出現(xiàn)切口深部感染、血腫、腓骨肌腱炎、骨折再移位等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)前與術(shù)后影像學參數(shù)比較

術(shù)后患者跟骨寬度、B?hler角、Gissane角均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），不同亞型術(shù)后各項參數(shù)對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1至表3。

表1 手術(shù)前后患者跟骨寬度比較 [mm，（±s）]

表1 手術(shù)前后患者跟骨寬度比較 [mm，（±s）]

亞型 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值ⅢAB型（n=31） 61.20±1.40 42.40±1.50 1.518 <0.05ⅢAC型（n=24） 60.50±1.50 44.70±1.40 1.202 <0.05ⅢBC型（n=20） 61.80±1.10 45.80±1.40 5.341 <0.05 F值 2.832 2.476 P值 >0.05 >0.05

表2 手術(shù)前后患者B?hler角比較 [°，（±s）]

表2 手術(shù)前后患者B?hler角比較 [°，（±s）]

亞型 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值ⅢAB 型（n=31） 8.80±2.40 31.50±3.20 4.976 <0.05ⅢAC 型（n=24） 8.50±2.60 29.70±3.30 5.429 <0.05ⅢBC 型（n=20） 8.40±2.30 28.40±3.20 4.011 <0.05 F值 0.683 0.877 P值 >0.05 >0.05

表3 手術(shù)前后患者Gissane角比較 [°，（±s）]

表3 手術(shù)前后患者Gissane角比較 [°，（±s）]

亞型 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值ⅢAB 型（n=31） 97.40±4.20 129.50±5.10 8.864 <0.05ⅢAC 型（n=24） 97.60±4.80 127.90±4.90 6.042 <0.05ⅢBC 型（n=20） 95.80±4.30 126.80±4.80 5.346 <0.05 F值 0.815 0.924 P值 >0.05 >0.05

2.3 手術(shù)前后患者Maryland足部評分比較及術(shù)后恢復情況

術(shù)后1年患者Maryland足部評分為（91.85±4.33）分，高于術(shù)前的（5.60±0.60）分，且術(shù)后ⅢAB型Maryland足部評分高于ⅢAC型、ⅢBC型，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4；術(shù)后不同亞型恢復優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表4 手術(shù)前后患者Maryland足部評分比較 [分，（±s）]

表4 手術(shù)前后患者Maryland足部評分比較 [分，（±s）]

亞型 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值ⅢAB型（n=31） 5.62±0.62 93.24±2.52 8.864 <0.05ⅢAC型（n=24） 5.56±0.42 90.50±3.08 6.042 <0.05ⅢBC型（n=20） 5.57±0.74 88.49±3.27 5.346 <0.05 F值 0.21 48.215 P值 >0.05 <0.001

表5 術(shù)后1年不同分型恢復情況

2.4 典型病例

患者，男，45歲，術(shù)前跟骨CT示骨折線位于A線和C線，故分型為SandersⅢAC型跟骨骨折，且距下關(guān)節(jié)面塌陷骨折移位。應用跗骨竇入路行骨折切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后復查跟骨X線、CT示距下關(guān)節(jié)面復位，跟骨三維形態(tài)恢復，內(nèi)固定物置入位置滿意，見圖1。

3 討論

3.1 手術(shù)入路的選擇

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的65%～70%，對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療已廣泛應用。跟骨骨折手術(shù)的目的：（1）重建距下關(guān)節(jié)面，尤其是后關(guān)節(jié)面；（2）恢復跟骨高度；（3）恢復跟骨寬度；（4）必要時重建跟骰關(guān)節(jié)的正常關(guān)系；（5）必要時融合跟距關(guān)節(jié)[4-5]。跟骨骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)入路最經(jīng)典的就是外側(cè)擴大“L”形切口，由于該切口易導致術(shù)后感染、延期愈合，內(nèi)固定材料及骨外露，甚至引發(fā)跟骨骨髓炎，一旦發(fā)生以上情況，往往對于患者和醫(yī)生都是災難性的，可想而知患者預后將會很差。這些并發(fā)癥促使微創(chuàng)技術(shù)得以發(fā)展。本研究選取經(jīng)跗骨竇入路治療跟骨骨折，該入路可在直視下重建跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)[6]，為跟骨關(guān)節(jié)面的解剖復位提供良好的基礎(chǔ)，且傷口愈合時間短，有效減少了皮瓣壞死及切口并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究在術(shù)后早期出現(xiàn)2例傷口延遲愈合，腓腸神經(jīng)損傷1例，感染發(fā)生率為2.6%，遠低于文獻[7]報道的外側(cè)擴大“L”形切口的感染率（20%），且所有病例在隨訪過程中未出現(xiàn)切口深部感染、血腫、腓骨肌腱炎等并發(fā)癥。

3.2 內(nèi)固定物的選擇

跟骨骨折的內(nèi)固定物包括空心螺釘固定與鋼板固定，相較空心螺釘固定，鋼板固定在維持恢復、維持跟骨解剖三維形態(tài)方面更具優(yōu)勢，特別是針對損傷相對嚴重的SandersⅢ型跟骨骨折。臨床常見的鋼板形態(tài)眾多，本研究采用跟骨外側(cè)解剖鎖定鋼板固定治療跟骨骨折，選擇性置釘，多維度螺釘固定維持跟骨骨折復位。同時鋼板內(nèi)設計了載距突置釘孔，更加準確地將螺釘擰入載距突，達到了最大的把持力，極大降低了術(shù)后后關(guān)節(jié)面骨塊發(fā)生再移位的可能性，同時對復位后的后距下關(guān)節(jié)面起到一定的支撐作用，增加了骨折復位后關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，為術(shù)后早期功能鍛煉提供了基礎(chǔ)[8-9]。

3.3 Sanders分型的意義

Sanders指出跟骨骨折治療成功與否的重點是：隨著骨折線的增加，恢復關(guān)節(jié)面的難度逐漸提高[10]。由此，基于CT冠狀位劃定了3條潛在的骨折線：A、B兩條骨折線縱向?qū)⒏堑暮缶嘞玛P(guān)節(jié)面均分為3份，骨折線C齊平于后距下關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣，這三條潛在骨折線把跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分成了四型：Ⅰ型指所有移位<2 mm的骨折；Ⅱ型指存在1條骨折線、2個骨折塊的骨折；Ⅲ型指存在2條骨折線、3個骨折塊的骨折；Ⅳ型指骨折線≥3條、骨折塊≥4部分的骨折，以及嚴重的粉碎性跟骨骨折。Sanders分型的重要意義在于明確提示骨折線位置、損傷程度、為治療策略提供依據(jù)。

臨床中對SandersⅡ型跟骨骨折采用跗骨竇入路治療的報道最多，已被證實療效確切。但針對更嚴重的SandersⅢ型應用跗骨竇治療仍存在爭議，有學者提出簡單的Ⅲ型骨折適用于跗骨竇微創(chuàng)入路。外側(cè)擴大“L”型切口、微創(chuàng)跗骨竇切口等，都能夠順利暴露并復位A、B骨折線，但外側(cè)切口不易判斷跟骨內(nèi)側(cè)以及距下關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的復位情況，難以準確載復位距突骨折及恢復跟骨寬度，所以涉及C線的跟骨骨折往往需要考慮內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口[11]。

圖1 SandersⅢAC型跟骨骨折

3.4 治療體會和總結(jié)

依據(jù)本研究結(jié)果顯示，應用跗骨竇入路解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅢ型效果確切，三種亞型治療后的跟骨影像學參數(shù)、解剖形態(tài)和功能評分均明顯改善。對于本研究的治療體會：（1）跗骨竇入路具有微創(chuàng)，對軟組織損傷小的特點，術(shù)后切口并發(fā)癥較少，縮短患者住院時間。（2）應用跗骨竇入路可以有效顯露跟骨后距關(guān)節(jié)面，為成功復位關(guān)節(jié)面提供了良好的視野。結(jié)合解剖鎖定鋼板的固定，保證了跟骨解剖形態(tài)的維持與支撐，同時鋼板內(nèi)設計了載距突置釘孔，更加準確的將螺釘擰入載距突，有利于跟骨寬度的恢復，增加了穩(wěn)定性。（3）術(shù)中遇到的問題，對于ⅢAC型和ⅢBC型的骨折，由于骨折涉及C線，內(nèi)側(cè)柱骨塊在復位和維持固定上相對困難，特別是ⅢBC型內(nèi)側(cè)塌陷的骨折塊較小，術(shù)中操作難度提升。術(shù)后早期3例切口出現(xiàn)皮緣壞死和腓腸神經(jīng)損傷均發(fā)生在ⅢBC型骨折，可能與術(shù)中由于內(nèi)側(cè)骨塊復位困難，導致牽拉皮膚軟組織時間過久有關(guān)。對于涉及C線的骨折，可考慮內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，內(nèi)側(cè)作為輔助切口，便于內(nèi)側(cè)骨塊復位，載距突更為有效固定，彌補了單側(cè)切口的不足。（4）在SandersⅢ型跟骨骨折不同亞型之間，患者術(shù)后跟骨寬度、Bohler角、Gissane角和優(yōu)良率統(tǒng)計學上無明顯差異，但結(jié)果顯示ⅢAB型的總體Maryland評分最高。（5）由于本研究樣本量偏小和隨訪時間有限，不同術(shù)者，手術(shù)技術(shù)等客觀因素影響，對于不同亞型SandersⅢ型跟骨骨折之間應用跗骨竇入路的療效研究還需要更大樣本和更長期的隨訪結(jié)果。