文/胡鳳霞

一、案例

馮某系某單位招聘的司機，于2017年4月5日15時20分左右，駕駛斯太爾自卸車，在廠區(qū)內(nèi)倒運鐵精粉礦時，被正在工作的挖掘機打壞其自卸車駕駛室，致使馮某受傷。事后被送至工傷保險指定醫(yī)療機構就診，醫(yī)生診斷結果為：①軟組織損傷；②胸部閉合性損傷；③胸骨柄骨折；④頭外傷。該單位向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出工傷認定申請，經(jīng)辦機構受理后認定馮某工傷。馮某康復出院，共花費醫(yī)療費用16962.89元，全部由馮某所在單位墊付。同年10月勞動能力鑒定委員會認定馮某為十級傷殘。同月，該單位向經(jīng)辦機構申報工傷醫(yī)療費用報銷。11月經(jīng)辦機構通知該單位領取馮某工傷醫(yī)療費用報銷金額為6837.28元，剩余的10125.61元不予報銷。馮某所在單位向經(jīng)辦機構提出異議，經(jīng)辦機構答復：根據(jù)馮某的傷情，10125.61元不予報銷款中，含有4類藥物不在工傷保險藥品目錄范圍內(nèi)，它們分別是丹紅注射液16支，共計776.48元；果糖氯化鈉注射液2支，共計86.26元；骨瓜提取物注射液100支，共計3053元；丹參川嗪注射液36支，共計2194.2元；骨肽注射液80支，共計598.4元，超量使用；其他超標費用3417.27元。并建議馮某所在單位與實施救治的工傷保險醫(yī)療機構協(xié)商。馮某所在單位認為與工傷保險醫(yī)療機構未建立溝通渠道，與經(jīng)辦機構多次協(xié)商未果。10125.61元費用由誰負擔？是否由馮某或馮某所在單位承擔。

二、評析

現(xiàn)實中，幾乎每起工傷事故都存在不予報銷的工傷醫(yī)療費用，下列針對本案涉及的幾方面的問題進行分析。

工傷保險是國家通過立法建立的一種社會保障機制，工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。

工傷保險基金具有以下特點：①強制性。工傷保險費是國家以法律形式規(guī)定，具有繳費義務的單位必須履行繳費義務，否則是一種違法行為，用人單位承擔相應的法律責任。②共濟性。用人單位按規(guī)定繳納工傷保險費后，不管該單位是否發(fā)生工傷，發(fā)生多大程度和范圍的工傷，都應按照法律規(guī)定由基金支付相應的工傷保險待遇。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構根據(jù)用人單位工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況，利用所屬行業(yè)內(nèi)相應的費率檔次，確定單位繳費費率。這種具有浮動性的費率，使工傷發(fā)生多、工傷保險基金使用率高的單位，繳納的工傷保險費多；工傷發(fā)生少、工傷保險基金使用率低的單位，繳納的工傷保險費少，從而達到促進安全生產(chǎn)的目的。③專用性。在工傷保險費征收時，不能因為繳費義務人的具體情況隨意調(diào)整，實行專款專用，任何人不得挪用。

社保經(jīng)辦機構負責對工傷保險基金管理，對使用情況進行監(jiān)督檢查，保證基金的安全。

三、工傷保險定點醫(yī)療機構的確定

《工傷保險條例》（以下簡稱“《條例》”）第四十五條規(guī)定，社保經(jīng)辦機構按照法律、法規(guī)的規(guī)定會同有關部門確定工傷定點醫(yī)療機構并公示。然后與工傷定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，旨在明確、明晰兩者之間的權利義務，使傷者就醫(yī)，醫(yī)院治療，經(jīng)辦機構付賬的整個工傷保險過程應具體化，便于醫(yī)、保、患三方互相監(jiān)督。有利于經(jīng)辦機構對工傷定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督檢查，控制醫(yī)方的不合理醫(yī)療行為，避免醫(yī)療資源的浪費，保證工傷職工享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，盡快康復，重返社會?，F(xiàn)實中，雖然簽訂服務協(xié)議的雙方主體是經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構，用人單位卻是最好的執(zhí)行者。發(fā)生工傷事故后，可以對受傷勞動者進行就近救治，如果實施救治的醫(yī)院不是工傷定點醫(yī)療機構，用人單位要及時向經(jīng)辦機構進行審批，并且傷者在傷情穩(wěn)定后，要及時轉(zhuǎn)院至工傷定點醫(yī)療機構繼續(xù)接受治療，否則發(fā)生的工傷醫(yī)療費用經(jīng)辦機構不予報銷[1]。

四、工傷保險基金的支付

《條例》第四十四條規(guī)定了工傷保險基金的支付方式。①傷殘補助金、傷殘津貼等，由經(jīng)辦機構直接發(fā)放給工傷職工；②工傷醫(yī)療費、康復性治療費等，由經(jīng)辦機構按照服務協(xié)議規(guī)定和定點醫(yī)療機構進行結算。用人單位依法按時足額繳納工傷保險，工傷保險基金對工傷職工進行救濟是其法定義務。而實際用人單位發(fā)生工傷事故后，先由用人單位支付所有就醫(yī)費用，如果傷情嚴重的，要跨度3年～4年才能報銷。等工傷職工所有的醫(yī)療行為結束后，用人單位向經(jīng)辦機構提請報銷。此時經(jīng)辦機構對已發(fā)生的工傷職工醫(yī)療費用、診療、住院等進行審核。看是否符合服務協(xié)議和工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準的規(guī)定，對符合規(guī)定的費用及時撥付給用人單位，對于不符合工傷保險規(guī)定的費用不予撥付。本案中的10125.61元醫(yī)療費用就屬于不符合規(guī)定費用。受傷勞動者在危險和痛苦的情況下被動接受搶救和救治，絕大多數(shù)受傷勞動者對醫(yī)學知識和工傷定點醫(yī)療機構的情況知之甚少，處于弱勢和被動的地位，作為工傷定點醫(yī)療機構主動用藥，應該明確針對受傷勞動者的傷情，哪些藥品在工傷保險藥品目錄范圍內(nèi)的，哪些不是，哪些藥品有同等效果。當然在搶救傷情嚴重的勞動者時，危急時刻即使存在超出工傷保險藥品目錄范圍的情況，用人單位都會理解并接受。對受傷勞動者惡意要求工傷定點醫(yī)療機構開高價藥，營養(yǎng)藥的，經(jīng)辦機構不予報銷，這個表示支持、贊同。但從本案中的醫(yī)療費用明細清單中并沒有受傷勞動者的惡意現(xiàn)象，假如醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構直接結算，本案中的10125.61元醫(yī)療費，醫(yī)療機構會積極和經(jīng)辦機構溝通協(xié)調(diào)，用或不用、怎么用。這樣工傷保險基金才能得到有效、合理的使用，用人單位按時足額繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故后，及時送至醫(yī)療機構，有效調(diào)動醫(yī)、保、患三者的積極性[2]。

本案中，工傷保險基金并沒有流失，經(jīng)辦機構沒有對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行有效監(jiān)管，只是做事后的審批，經(jīng)辦機構扮演了旁觀者的角色。服務協(xié)議的雙方主體是醫(yī)療機構和經(jīng)辦機構，用人單位處于服務協(xié)議關系之外。只要用人單位正常繳納工傷保險費，工傷保險基金應當承擔第一順位的責任。經(jīng)辦機構不應該讓本該由工傷定點醫(yī)療機構承擔的責任轉(zhuǎn)嫁給用人單位。與《工傷保險條例》的宗旨“均衡和減輕用人單位的負擔，分散用人單位的風險”相背離。

五、建議

1.經(jīng)辦機構對簽訂服務協(xié)議的工傷定點醫(yī)療機構在用藥過程中進行適時有效的監(jiān)管，認真履行自己的職責。在確定工傷定點醫(yī)療機構時，應聽取用人單位和職工的心聲，他們是醫(yī)療機構的服務對象，最直接的體驗者。

2.醫(yī)、保、患三方應嚴格執(zhí)行《條例》規(guī)定，工傷定點醫(yī)療機構應自覺遵守、履行服務協(xié)議的規(guī)定，不要讓利益凌駕于信任和醫(yī)德之上。

3.用人單位應加強工作人員的業(yè)務能力，熟練掌握、運用《工傷保險條例》，對本案中的10125.61元醫(yī)療費用應按照《條例》第五十三條第四項之規(guī)定，依法提起行政訴訟，維護企業(yè)和職工的合法權益。

4.用人單位之所以敢怒不敢言，是因為經(jīng)辦機構還負責用人單位工傷保險費的征繳、費率的調(diào)整。而用人單位是工傷保險制度中處于核心地位的主體，工傷保險工作的好壞，在很大程度上取決于用人單位的表現(xiàn)。

《工傷保險條例》自2004年1月1日施行以來，切實保障了因工作遭受事故傷害的勞動者獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，分散了用人單位的工傷風險。作為法規(guī)的執(zhí)行者，既要保護用人單位的繳費積極性，合理分散用人單位的風險，也要切實維護工傷保險基金的收支秩序，保證工傷保險基金安全、完整和合理、有效利用，不要讓用人單位傷人、傷心、傷財。