王英 張媚 石卓瑩 張熙宇 鄢世明

（1 成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院 2 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川成都 610000）

公立醫(yī)院實施績效考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，也是檢驗醫(yī)改成效的重要標尺?？冃Э己说膶嵤M一步深化醫(yī)改、加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)具有重大意義?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2015］38號）明確要求建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，并制定績效評價指標體系。本文針對公立醫(yī)院的現(xiàn)狀及所處的環(huán)境，通過對績效管理進程的分析，探索建立一套既能調(diào)動職工積極性又能促進公立醫(yī)院良性運行并可持續(xù)發(fā)展的績效考核制度。

一、公立醫(yī)院的現(xiàn)狀及所處的環(huán)境

（一）公立醫(yī)院的現(xiàn)狀

1.財政對醫(yī)院投入經(jīng)費不足。據(jù)統(tǒng)計，2018年全國公立醫(yī)院財政補助收入占總收入的9.9%，其中財政基本支出補助占總收入的4.91%，財政項目支出補助占總收入的4.99%，財政基本支出補助占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的5.3%。

2.藥品和衛(wèi)生材料相繼取消加成?？h級公立醫(yī)院自2013年10月1日起試點取消藥品加成，城市公立醫(yī)院自2017年12月20日取消藥品加成，盡管政策規(guī)定取消藥品加成所帶來損失的70%由醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整來補償，20%由財政解決，10%由醫(yī)院通過降低成本解決，實際結(jié)果是大部分綜合醫(yī)院單位承擔藥品零加成減少收入的比例遠超10%。以成都市某縣級綜合醫(yī)院為例，從2013年10月—2019年12月，因取消藥品加成而減少的收入是8 721萬元，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償6 027萬元，通過財政撥款補償1 039萬元，醫(yī)院自身承擔1 655萬元，自身承擔部分占減少收入的19%。由于財政補償部分僅以取消藥品加成前一年的藥品加成收入來補償，補償金額固定不變，因此，醫(yī)院自身承擔取消藥品加成所帶來的損失將隨著業(yè)務(wù)發(fā)展而越來越大。為進一步深化醫(yī)改，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，自2018年12月27日起，國家取消醫(yī)用耗材加成，取消醫(yī)用耗材加成減收部分的90%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進行補償，10%由單位承擔。執(zhí)行醫(yī)用耗材零加成政策一年多來的情況是：綜合性醫(yī)院醫(yī)用耗材零加成減少收入大部份能通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大部份不能通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補。

（二）國家控費

國家衛(wèi)生計生委等5部門《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)［2015］89號）將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務(wù)?！兑庖姟分刑岢鲈趫猿謱︶t(yī)療總量控制的同時，還需要對醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整使得醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)更合理，通過降低藥品及耗材費用占總費用比例來減緩醫(yī)藥費用增長速度。根據(jù)不同地方區(qū)域的醫(yī)療費用價格水平和醫(yī)療機構(gòu)的不同功能需求，分類、分層面的確定費用控制要求并及時追蹤調(diào)整，旨在使醫(yī)療資源配置最優(yōu)化?！敦斦?、人力資源社會保障部、國家衛(wèi)生計生委關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》（財社［2016］242號）中提出要進一步強化基本醫(yī)療保險基金的費用控制作用，通過其預(yù)算功能來限制不合理醫(yī)療費用的增長。在國家控費政策下，自2017年起，省市各級行政部門每年為各級醫(yī)院分別制定了醫(yī)療總費用和次均費用的控費指標，對醫(yī)療費用和次均費用超過標準的單位進行全省通報、約談分管領(lǐng)導(dǎo)、自查整改等方式進行處理。

（三）醫(yī)保支付方式全面改革

《四川省財政廳、人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委關(guān)于加強基本醫(yī)療保險基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險基金控費作用的意見》明確提出全面改革支付方式，推行多樣組合式醫(yī)保支付方式，一方面完善傳統(tǒng)的付費模式，另一方面積極探索更科學(xué)合理的支付模式，如：疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費、點數(shù)法和病種付費、預(yù)算總額管理等相結(jié)合的組合模式。在醫(yī)保支付改革的同時，醫(yī)保局對醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)籌基金總額控制情況進行綜合考核，按考核結(jié)果撥付醫(yī)?；?。以成都地區(qū)某縣級綜合醫(yī)院為例，近幾年醫(yī)保局未撥付的醫(yī)院墊支的醫(yī)?？蠲磕昃咏?00萬元。

（四）國家對醫(yī)療行為的監(jiān)管力度加大

在深化醫(yī)改工作的同時，醫(yī)保局對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管力度越來越大，大部分醫(yī)務(wù)人員沒有對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管引起足夠重視，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員不符合醫(yī)保要求的醫(yī)療服務(wù)行為懲處不到位。

二、公立醫(yī)院績效管理的進程

我國公立醫(yī)院的績效管理大體經(jīng)歷以下過程：

在計劃經(jīng)濟體制下，國內(nèi)實行“大鍋飯”和平均主義，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均由政府控制，醫(yī)院無績效管理意識及激勵機制。

1988年發(fā)布的《醫(yī)院財務(wù)管理辦法》規(guī)定，醫(yī)院在公益性的基礎(chǔ)上通過自身的財務(wù)管理來不斷提高社會和經(jīng)濟效益，確保能完成醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防等各項任務(wù)。隨著國家經(jīng)濟體制的深入，1992年衛(wèi)生部首次在薪資管理上進行改革，改變原有工資模式，對工資結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，實行職級工資和績效工資制度。1994年在國務(wù)院出臺的《醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》中，雖規(guī)定了醫(yī)院評審相關(guān)工作的操作管理辦法，但在績效考核方面仍缺乏一套完整的指標評價體系和指導(dǎo)方法。

1997年在醫(yī)改的大環(huán)境下，各地醫(yī)院開始逐步對績效的運行和管理機制進行研究，采取了醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、社會效益等諸多影響因素的綜合績效考評分配模式，大部分績效方案（以前稱獎金）為以收減支，結(jié)余提成。但由于片面追求經(jīng)濟利益，將醫(yī)務(wù)人員個人收入與業(yè)務(wù)收入掛鉤，大規(guī)模地出現(xiàn)醫(yī)生開大處方、病人做不必要檢查等現(xiàn)象。

2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，提出公立醫(yī)院在以公益性為主導(dǎo)的基礎(chǔ)上，建立管辦分開、政事分開的新醫(yī)管體制，形成能上能下的用人機制，通過綜合的績效考核及收入分配制度充分激勵員工，以達到提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率的目的。各醫(yī)院管理層開始改變績效管理模式，將績效管理從“以收減支，結(jié)余提成”為主，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合績效管理。

2015年，國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合人力資源社會保障部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)人發(fā)［2015］94號），主要目的是進一步完善公立醫(yī)院績效評價體制，指導(dǎo)公立醫(yī)院績效評價工作的規(guī)范開展，從績效評價層面去調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，由此推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，將醫(yī)療服務(wù)行為標準化，醫(yī)院管理精細化，保障我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)良性、持續(xù)發(fā)展，為廣大群眾提供便捷有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2017］27號）中提出完善績效考核制度，建立健全具有操作性的績效考核指標體系，根據(jù)各級各地醫(yī)院的辦院要求和發(fā)展方針，按照不同崗位、職級等情況對醫(yī)務(wù)人員進行分類，將工作量、患者滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標納入綜合績效考核評價，并將考核結(jié)果同個人薪酬掛鉤，以提升員工積極性與醫(yī)院競爭力。

2018年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)》（國辦發(fā)［2018］83號）再次對開展公立醫(yī)院績效考核工作提出要求。

2019年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)［2019］4號）強調(diào)，深入貫徹落實習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，將推動公立醫(yī)院醫(yī)療改革、完善公立醫(yī)院運行機制作為目標，進一步加強醫(yī)院管理制度現(xiàn)代化建設(shè)，健全公立醫(yī)院績效管理制度和醫(yī)務(wù)人員激勵機制，在實現(xiàn)長久穩(wěn)定的社會效益和經(jīng)濟效益同時，開拓創(chuàng)新提升業(yè)務(wù)競爭能力。《意見》中明確，2019年在全國全面開展三級公立醫(yī)院績效考核工作，借助信息化服務(wù)平臺，初步建立績效考核相關(guān)指標評價體系的信息化系統(tǒng)，具有落實績效考核結(jié)果運用的具體操作方法。2020年基本建立能適用于三級公立醫(yī)院不同功能定位的績效考核體系，完善的考核體系有助于進一步規(guī)范和促進醫(yī)院內(nèi)部管理與分級診療制度的落實，使醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)效率得以提升。在三級公立醫(yī)院的發(fā)展方式上不再是盲目地擴張醫(yī)院規(guī)模，而是通過醫(yī)院精細化的管理去提升質(zhì)量與效益，在管理方面也不再是傳統(tǒng)的行政管理模式，而是全面多元化的績效管理模式，這些都有助于收入科學(xué)合理的分配，提高工作運行效率和醫(yī)院運營質(zhì)量，有效促進公立醫(yī)院綜合改革政策的落實。

在此過程中，各級醫(yī)院雖然都制定有績效考核方案，但大部分基層醫(yī)院基礎(chǔ)差、管理薄弱，考核指標不全面，在公益性、科研教學(xué)、服務(wù)方面和醫(yī)改等方面的考核指標較少或者沒有，考核結(jié)果大多用于績效發(fā)放，未從醫(yī)院運行和全面發(fā)展方面考慮設(shè)置績效考核指標。

三、公立醫(yī)院運行和績效管理

（一）明確有效的績效考核分配制度的意義

公立醫(yī)院要建立一套符合公立醫(yī)院運行特點的績效考核和分配制度，設(shè)立相應(yīng)的績效指標體系，將績效考核同公立醫(yī)院運行相結(jié)合，通過績效考核的激勵和導(dǎo)向作用，調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極性，以此推動現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的進一步完善，強化公立醫(yī)院的精細化管理，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高廣大患者滿意度，保障老百姓高質(zhì)量看病就醫(yī)的基本權(quán)益。

（二）明確績效考核分配制度的基本原則

堅持以公益性為基本導(dǎo)向，以提高醫(yī)療服務(wù)效率、提供高質(zhì)量醫(yī)療水平為目標，深化醫(yī)改政策，滿足人民群眾日益增長的健康需求。要體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平，適當向臨床一線、關(guān)鍵緊缺崗位、高風險、高強度崗位傾斜，向符合國家規(guī)定的政策性虧損耗、完成醫(yī)改目標、緊急救治及公共服務(wù)性部門傾斜。要打破平均主義，建立起重技術(shù)、重質(zhì)量、重實績，體現(xiàn)知識價值的績效工資考核激勵機制，將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風、技術(shù)能力、工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、社會效益、工作效率、業(yè)績成果等有機地結(jié)合起來，在實現(xiàn)長久穩(wěn)定的社會效益和經(jīng)濟效益同時，開拓創(chuàng)新提升競爭能力。在人員經(jīng)費支出占比不超過45%的總控范圍內(nèi)，實施公益性為基本導(dǎo)向的績效考核制度，實行院科二級分配，實現(xiàn)預(yù)算管理與績效管理的有效結(jié)合，以達到提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率和運行能力的目的。

（三）明確績效考核的目標

落實績效考核，推動公立醫(yī)院通過提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來帶動經(jīng)濟與社會效益的提高，通過全方位、多元化的績效管理來促進收入科學(xué)合理的分配，提高工作運行效率和醫(yī)院運營質(zhì)量，有效促進公立醫(yī)院綜合改革政策的落實。

（四）明確納入績效考核的指標

首先，明確醫(yī)療質(zhì)量指標，其包含功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥、服務(wù)流程四個二級指標。通過醫(yī)療質(zhì)量控制、合理用藥、檢查檢驗同質(zhì)化等指標，考核醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。通過預(yù)約診療、復(fù)診率等指標考核醫(yī)療服務(wù)改善成效?？h級醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)的龍頭醫(yī)院，一方面接受上級醫(yī)院的指導(dǎo)，并向上派出人員進修，另一方面承擔著對區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)指導(dǎo)及提高基層醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和水平的工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供公共衛(wèi)生及常見病、多發(fā)病等基層衛(wèi)生工作，在績效考核時因縣、鄉(xiāng)二級醫(yī)院定位不同，設(shè)定績效考核指標就會有差異。具體指標包括門診人次與出院人次數(shù)比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、出院患者手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例、合理用藥處方點評等。

其次，明確運營效率指標。醫(yī)院運營效率高低能有效反映醫(yī)院科學(xué)管理成果，是醫(yī)院精細化管理的主要體現(xiàn)。運營效率指標包含資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費用控制、經(jīng)濟管理四個二級指標，具體指標包括門急診人次、住院人次、床位占用日、手術(shù)臺次、首診人次，坐診次數(shù)、床位使用率、平均住院日、藥占比、耗材占比、門診服務(wù)量增長率、醫(yī)保病人自付比、醫(yī)?？劭?、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、門診均次費用增幅、住院均次費用增幅、預(yù)算執(zhí)行情況、成本控制指標等。通過這些運營指標考核可以更加客觀地反映醫(yī)院運行管理情況、收支狀況、醫(yī)療技術(shù)勞動價值體現(xiàn)等。

再次，明確持續(xù)發(fā)展指標。醫(yī)院持續(xù)發(fā)展指標主要包含人才隊伍建設(shè)和教研能力，人才的培養(yǎng)和組建是醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)發(fā)展的核心，教學(xué)科研能力是醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的根本。將高端人才、學(xué)科人才、科技成果轉(zhuǎn)化、創(chuàng)建重點專科、醫(yī)學(xué)中心等指標納入績效考核，不僅能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，還能引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展和持續(xù)運行。

最后，明確滿意度評價指標。滿意度評價指標主要包含患者滿意度與醫(yī)務(wù)人員滿意度，患者滿意度包含就醫(yī)感受、合理收費、就醫(yī)便捷等評價指標，這些一方面是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的反映，另一方面是醫(yī)院社會效益的體現(xiàn)；醫(yī)務(wù)人員滿意度包含辦公環(huán)境、工作熱情、薪資合理等評價指標，這些都是保障高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的體現(xiàn)。

（五）制定績效分配方案

設(shè)定全院各科室各項考核指標目標分值。根據(jù)醫(yī)院的功能定位、戰(zhàn)略目標、醫(yī)改要求等將考核指標根據(jù)科室特點設(shè)立目標分值。制定個人崗位績效系數(shù)。個人崗位績效系數(shù)根據(jù)個人學(xué)歷、工作年限、職稱、職務(wù)來設(shè)定。每月根據(jù)績效考核目標進行考核，將考核結(jié)果量化成績效金額，在此基礎(chǔ)上乘以各科室綜合質(zhì)量考核系數(shù)再加上其他投訴等獎懲事項得出本月應(yīng)發(fā)放績效。將考核結(jié)果反饋到科室，指出科室存在的問題，應(yīng)努力改進的地方，督促科室持續(xù)整改，實現(xiàn)PDCA循環(huán)管理，促進醫(yī)院的良性運營。把績效考核從用于傳統(tǒng)的績效發(fā)放，提升到促進醫(yī)院的發(fā)展。

（六）建立績效分配應(yīng)急預(yù)案

在制定了基本的績效分配方案的情況下，針對可能的緊急狀況制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，秉承相對公平合理的原則，對績效分配方案做適當?shù)恼{(diào)整，給予可操作的部分空間以應(yīng)對緊急情況。例如，新冠疫情期間各醫(yī)院業(yè)務(wù)收入呈斷崖式下跌的情況下，在績效考核和未來運營思路上都應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。疫情期間各級醫(yī)院承擔疫情防控工作任務(wù)艱巨，額外支出增加，廣大醫(yī)務(wù)人員堅守在防控一線，醫(yī)務(wù)人員的待遇就不能按照平時的績效考核發(fā)放，應(yīng)綜合評定，根據(jù)醫(yī)院實際情況，在一定的保障性待遇的基礎(chǔ)上考核。

公立醫(yī)院明確有效的績效考核具有重要且長遠意義。高效運用三級公立醫(yī)院的績效考核機制，是強化醫(yī)院精細化管理、促進醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵；充分利用績效考核結(jié)果，將其作為醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重大項目立項、評優(yōu)評先、職稱晉升、職務(wù)晉升、管理制度調(diào)整等的重要依據(jù)，是深化醫(yī)改政策、落實分級診療制度的推動力。