宋曉兵 吳慶榮 吳奇明 劉建平 嚴(yán)慧芳 肖慶裕

贛南醫(yī)學(xué)院附屬贛州市第五人民醫(yī)院藥劑科，江西贛州 341000

合理規(guī)范的營養(yǎng)治療可促進(jìn)患者的疾病恢復(fù)、減少住院時(shí)間、節(jié)省醫(yī)療救治成本。丙氨酰谷氨酰胺（Ala-Gln）廣泛用于腸道營養(yǎng)、腫瘤、提高免疫等臨床治療中[1-4]，但目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的Ala-Gln 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，也沒有指導(dǎo)合理使用的臨床應(yīng)用指南，導(dǎo)致其臨床不合理使用的情況普遍存在[5-10]，如無使用指征、稀釋載體選擇錯(cuò)誤、稀釋濃度不正確、療程過程等。本研究通過我院對(duì)Ala-Gln 注射液的臨床使用進(jìn)行調(diào)查分析，組建臨床營養(yǎng)支持小組（NST）對(duì)Ala-Gln 注射液的選藥適宜性、用法用量準(zhǔn)確性、營養(yǎng)支持處方合理性等合理使用進(jìn)行干預(yù)和評(píng)價(jià)，促進(jìn)我院對(duì)Ala-Gln注射液的合理使用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2016年7月1日～12月31日我院所有使用了Ala-Gln 注射液的病例共755 例和2017年1月1日～6月31日所有使用了Ala-Gln 注射液的患者病歷共568 例，匯總成Excel 表格，其中干預(yù)前為2016年7月1日～12月31日Ala-Gln 注射液消耗數(shù)據(jù)，干預(yù)后為2017年1月1日～6月31日Ala-Gln注射液消耗數(shù)據(jù)。

1.2 方法

臨床藥師將我院2016年7月1日～12月31日所有使用Ala-Gln 注射液病例中的不合理使用情況進(jìn)行分析總結(jié)，并將腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持現(xiàn)狀進(jìn)行匯總、歸納，分析NST 的必要性，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，最終形成了由臨床藥師、營養(yǎng)科醫(yī)師、普外科、消化內(nèi)科、ICU 醫(yī)師共同組成的NST。NST 統(tǒng)計(jì)Ala-Gln 注射液的使用量和消耗金額。利用Excel 表格記錄患者病歷號(hào)、性別、年齡、給藥途徑、給藥劑量、使用時(shí)間、稀釋濃度、稀釋載體等情況；且于2017年1月1 采取下列干預(yù)措施實(shí)施。①利用醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，審核并干預(yù)營養(yǎng)醫(yī)囑，反饋不合理用藥信息，提出改進(jìn)建議，持續(xù)追蹤檢查改進(jìn)情況；②定期進(jìn)行Ala-Gln 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，藥師對(duì)不合理使用情況進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，如無適應(yīng)證用藥、配液濃度不達(dá)標(biāo)、療程超過說明書推薦使用時(shí)間等，主動(dòng)與問題科室進(jìn)行對(duì)接，特別是當(dāng)事醫(yī)生；③開展多層面、多形式的合理用藥授課，主動(dòng)深入臨床科室點(diǎn)對(duì)點(diǎn)進(jìn)行腸外營養(yǎng)知識(shí)講座；④在院內(nèi)發(fā)布《丙氨酰谷氨酰胺的臨床合理應(yīng)用建議》，指導(dǎo)臨床合理使用Ala-Gln 注射液；⑤協(xié)助臨床醫(yī)生制訂腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案；⑥到使用營養(yǎng)支持治療較多的科室進(jìn)行查房，對(duì)營養(yǎng)支持知識(shí)進(jìn)行宣教并提供咨詢，提高臨床科室規(guī)范化使用營養(yǎng)制劑的意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

NST 依據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外營養(yǎng)制劑使用指南、藥品說明書[11-16]，制訂Ala-Gln 合理性使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后臨床科室對(duì)Ala-Gln 注射液的使用情況； 干預(yù)前后Ala-Gln 注射液的消耗金額及占比情況； 干預(yù)前后Ala-Gln 注射液的合理使用情況。

Ala-Gln 注射液的合理使用評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下內(nèi)容。①選藥適宜率：參考藥品說明書判斷具有用藥適應(yīng)證的病例占比。②終濃度達(dá)標(biāo)率： 指給藥前Ala-Gln 終濃度不高于3.5%的病例數(shù)占比。按照說明書要求，Ala-Gln 注射液使用時(shí)濃度應(yīng)不高于3.5%。③稀釋載體正確率：計(jì)算給藥前使用正確的稀釋載體的病例數(shù)占比。按說明書要求，Ala-Gln 注射液要使用氨基酸溶液進(jìn)行稀釋后輸注。④氨基酸占比達(dá)標(biāo)率：指Ala-Gln 提供的氨基酸量占每日氨基酸總量的比例不高于20%的病例數(shù)占比。依據(jù)說明書規(guī)定，Ala-Gln注射液補(bǔ)充的氨基酸量應(yīng)不高于每日氨基酸總量的20%。⑤營養(yǎng)處方合理率：是指患者營養(yǎng)處方中含氨基酸及非蛋白熱卡供能配比適宜的病歷占比。

表1 Ala-Gln 注射液臨床合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后臨床各科室對(duì)Ala-Gln 注射液使用情況的比較

干預(yù)前，Ala-Gln 注射液使用排名前4 的科室為肝膽外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胸外科，共計(jì)612 例，總占比為81.06%；干預(yù)后，Ala-Gln 注射液使用排名前4的科室順序依然沒有變化，但使用例數(shù)與干預(yù)前比較均有所下降，但總占比下降不明顯，其主要與科室收治肺癌、腸道腫瘤、肺炎等消耗性疾病的患者相關(guān)（表2）。

2.2 干預(yù)前后Ala-Gln 注射液消耗金額及占比情況的比較

干預(yù)前，Ala-Gln 注射液消耗金額占藥品消耗總金額比例為1.93%；干預(yù)后Ala-Gln 注射液消耗金額占藥品消耗總金額比例為1.02%。干預(yù)后的Ala-Gln注射液消耗金額低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 干預(yù)前后臨床各科室對(duì)Ala-Gln 注射液使用情況的比較[n（%）]

表3 干預(yù)前后Ala-Gln 注射液消耗金額及占比情況的比較（萬元，±s）

表3 干預(yù)前后Ala-Gln 注射液消耗金額及占比情況的比較（萬元，±s）

與干預(yù)前比較，*P＜0.05

干預(yù)前（n=755）干預(yù)后（n=568）4485.49±234.56 4000.17±214.76 86.57±20.34 40.81±15.45*時(shí)間 藥品消耗總金額 Ala-Gln 注射液消耗金額

2.3 干預(yù)前后Ala-Gln 注射液使用率及合理用藥率的比較

干預(yù)前，使用了Ala-Gln 注射液的病例比率為9.36%（755/8066），其中合理使用Ala-Gln 注射液的病例比率為47.55%（359/755）； 與干預(yù)前相比，干預(yù)后我院Ala-Gln 注射液使用比率下降至6.00%（568/9466），其中合理使用Ala-Gln 注射液的病例比率上升至90.14%（512/568）。干預(yù)后的Ala-Gln 注射液使用率及合理用藥率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 干預(yù)前后Ala-Gln 注射液合理使用情況的比較

干預(yù)后的選藥適宜率、終濃度達(dá)標(biāo)率、稀釋載體正確率、氨基酸占比達(dá)標(biāo)率、營養(yǎng)處方合格率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后的療程過長病例數(shù)及占比均低于干預(yù)前，但干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 干預(yù)前后Ala-Gln 注射液合理使用情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 Ala-Gln 注射液的用藥適應(yīng)證及干預(yù)前后的使用情況探討

Ala-Gln 能增強(qiáng)人體免疫功能、減少炎癥因子的釋放、降低機(jī)體內(nèi)毒素水平，還能維持人體的氮平衡、酸堿平衡，保持腸黏膜完整的結(jié)構(gòu)和功能，保護(hù)腸道組織細(xì)胞等[2-4]。Ala-Gln 在體內(nèi)分解為谷氨酰胺（Gln）和丙氨酸（Ala），Gln 是人體中含量豐富的條件性必需氨基酸，機(jī)體在健康狀態(tài)時(shí)能正常的合成Gln 并參與人體組織的代謝[1]。但是當(dāng)機(jī)體處于非健康狀態(tài)如感染、創(chuàng)傷時(shí)，由于機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要更多的Gln 參與到代謝以維持機(jī)體代謝平衡，但人體合成Gln 的能力和速度是有限的，需要及時(shí)補(bǔ)充Gln，如果補(bǔ)充不足，可能會(huì)引發(fā)多種疾病[1,5]。因此，本研究結(jié)果顯示，肝膽外科、消化內(nèi)科、胸外科、呼吸內(nèi)科使用Ala-Gln 注射液的患者較多，但對(duì)于不存在營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，有增加感染性并發(fā)癥、加重疾病和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療資源等多重惡果[8-10]。由本研究結(jié)果可知，臨床上選藥不適宜的情況還是比較普遍，如營養(yǎng)狀況良好的慢性呼吸道疾病患者、活動(dòng)與飲食未受限制的腫瘤化療患者、身體狀況良好短期禁食的普通外科手術(shù)患者就缺乏使用Ala-Gln 的指征。NST 在制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，組織臨床各科室進(jìn)行合理使用，提醒選用Ala-Gln 注射液治療時(shí)注意用藥適應(yīng)癥等，相比較干預(yù)前，我院對(duì)Ala-Gln 注射液的選藥適宜率有顯著提高，同時(shí)使用金額及比率均有所下降，說明干預(yù)具有一定成效。

3.2 Ala-Gln 注射液用法用量合理性探討

因Ala-Gln 注射液的溶液滲透壓遠(yuǎn)高于正常人體的滲透壓，故Ala-Gln 注射液必須與足量的稀釋載體配伍后，溶液滲透壓才能有效的降低，對(duì)血管的刺激就更小，從而達(dá)到保護(hù)血管的作用。Ala-Gln 注射液的藥品說明書[11]強(qiáng)調(diào)經(jīng)稀釋后Ala-Gln 的終濃度應(yīng)不超過3.5%。經(jīng)干預(yù)后，終濃度達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前提升32.33%，達(dá)83.45%，但仍存在16.55%的病例Ala-Gln 注射液終濃度高于3.5%。為減少因稀釋濃度引起的安全隱患，NST 下一步重點(diǎn)將關(guān)注Ala-Gln 注射液稀釋后的最終濃度。Ala-Gln 注射液稀釋載體可為氨基酸或者含有氨基酸的溶液，混合后與稀釋載體一起輸注。有文獻(xiàn)顯示[16]，Ala-Gln 注射液稀釋載體為葡萄糖或者氯化鈉注射液時(shí)，混合溶液穩(wěn)定性較差，最好避免選用葡萄糖或者氯化鈉注射液作為稀釋載體。也有文獻(xiàn)顯示[17-18]，Ala-Gln 注射液與葡萄糖或者氯化鈉注射液雖不存在配伍禁忌，但Ala-Gln 只有兩種氨基酸，而蛋白質(zhì)的合成需要多種氨基酸，只能與氨基酸溶液配伍使用，才能更好的發(fā)揮效果。因此，說明書明確指出Ala-Gln 注射液的稀釋載體為氨基酸或者含有氨基酸的溶液。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后有81.17%的病例稀釋載體選擇合理，較干預(yù)前比較，提高了46.20%。

3.3 Ala-Gln 注射液療程合理性探討

Ala-Gln 注射液說明書[11]規(guī)定，連續(xù)使用療程不超過3 周。從干預(yù)前調(diào)查的病歷統(tǒng)計(jì)看，有69 例（9.14%）病例的使用療程超過3 周（21 d），最長達(dá)2個(gè)月； 另外，90.86%的病例使用療程控制在21 d 以內(nèi)，但是40%的病例統(tǒng)計(jì)患者的使用療程為2~3 d，多為短時(shí)間或短期禁食的普通病例，使用意義有待商榷。經(jīng)過NST 干預(yù)后，我院對(duì)Ala-Gln 注射液的療程使用合理率為99.12%，情況明顯得到控制。

3.4 Ala-Gln 注射液氨基酸占比達(dá)標(biāo)率及營養(yǎng)處方合理率探討

根據(jù)Ala-Gln 注射液說明書規(guī)定[11]，Ala-Gln 注射液補(bǔ)充的氨基酸量要低于每日氨基酸總量的20%，故NST 對(duì)氨基酸占比的達(dá)標(biāo)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前，氨基酸占比達(dá)標(biāo)率為20.26%，經(jīng)過干預(yù)后氨基酸占比達(dá)標(biāo)率升至54.23%。同時(shí)，NST 根據(jù)專家共識(shí)[12]也對(duì)患者營養(yǎng)處方中含氨基酸及非蛋白熱卡供能配比適宜病歷占比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過NST 干預(yù)后，營養(yǎng)處方合理率提升至35.56%，較干預(yù)前有較大程度提高，但仍處于較低水平。經(jīng)過NST 分析認(rèn)為，臨床醫(yī)生的營養(yǎng)使用知識(shí)仍較缺乏，需進(jìn)一步增強(qiáng)，為此NST 需進(jìn)一步加強(qiáng)宣教以及提供咨詢服務(wù)。

4 小結(jié)

通過組建NST 并依托Ala-Gln 注射液的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)以及干預(yù)，取得較為明顯的成效。我院對(duì)Ala-Gln 注射液的合理使用率得到提升，不僅促進(jìn)了Ala-Gln 注射液的臨床合理使用，也使臨床醫(yī)生對(duì)Ala-Gln 注射液合理使用的意識(shí)得到增強(qiáng)。臨床藥師作為NST 的牽頭人，需要不斷提升自身水平，為促進(jìn)營養(yǎng)藥物的合理使用添磚加瓦。組建NST開展一系列活動(dòng)，主動(dòng)深入臨床與臨床科室溝通，協(xié)助醫(yī)師制訂營養(yǎng)治療方案和營養(yǎng)制劑評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能有效避免臨床營養(yǎng)藥物的濫用。