陳琳

摘要 目的：觀察開竅醒腦針刺結(jié)合菖蒲郁金湯加減治療老年腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）的臨床效果。方法：選取2014年8月至2019年12月宿州市第一人民醫(yī)院收治的老年腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）患者120例作為研究對象，隨機(jī)分為西醫(yī)組、針刺組、湯劑組、聯(lián)合組，每組30例。比較治療前后癥狀評分、神經(jīng)功能缺損程度、運(yùn)動功能變化，臨床療效和不良事件率。結(jié)果：治療后4組患者的主癥、次癥、總癥狀、NIHSS評分均低于治療前，且治療后聯(lián)合組均低于其余3組，針刺組和湯劑組均低于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后4組上、下肢運(yùn)動功能評分均升高，且治療后聯(lián)合組均高于其余3組，針刺組和湯劑組均高于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;4組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合組總有效率高于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：對老年腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）予以開竅醒腦針刺、菖蒲郁金湯加減均可減輕癥狀和神經(jīng)功能缺損，提升運(yùn)動功能，且二者聯(lián)合作用更佳，可增強(qiáng)療效，均安全。

關(guān)鍵詞 開竅醒腦針刺;菖蒲郁金湯;老年人;腦梗死;恢復(fù)期

Abstract Objective：To observe the clinical effects of Kaiqiao Xingnao acupuncture combined with modified Changpu Yujin Decoction in the treatment of senile cerebral infarction in the recovery period.Methods：A total of 120 patients with senile cerebral infarction in recovery period（phlegm and blood stasis obstructing collaterals syndrome），admitted to Suzhou First People′s Hospital，were selected as the research objects and were randomly divided into a Western medicine group，an acupuncture group，a decoction group and a combination group，with 30 cases in each group.The symptom scores，neurological deficit degrees，motor function changes before and after treatment，clinical effects and adverse event rates were compared before and after treatment.Results：After treatment，the main symptom scores，secondary symptom scores，total symptom scores and NIHSS scores of the 4 groups were lower than those before treatment.The combined group after treatment were lower than the other 3 groups，and the scores in the acupuncture group and decoction group were lower than those in the Western medicine group，with statistically significant differences（P<0.05）.After treatment，the scores of upper limb motor function and lower limb motor function in the 4 groups were increased，the combined group after treatment were higher than the other 3 groups.The acupuncture group and decoction group were higher than Western medicine group，with statistically significant differences（P<0.05）.There was a significant difference in the clinical efficacy among the 4 groups（P<0.05）.The total effective rate of the combined group was higher than that of the Western medicine group，there was no significant difference（P<0.01）.Conclusion：The Kaiqiao Xingnao acupuncture，combined with modified Changpu Yujin Decoction in the treatment of senile cerebral infarction in the recovery period（syndrome of phlegm and blood stasis blocking collaterals）can reduce symptoms and neurological defects，and improve motor function.The combination of the 2 is better，and it can enhance the efficacy，which is safe.

Keywords Kaiqiao Xingnao acupuncture; Changpu Yujin Decoction; Elderly; Cerebral infarction; Recovery period

中圖分類號：R255.2;R743文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.011

急性腦梗死是指腦組織缺血性壞死或軟化變性進(jìn)而導(dǎo)致對應(yīng)神經(jīng)功能受損甚至缺失的急性腦血管病。調(diào)查顯示[1]，我國腦卒中的發(fā)病率約為246.8/10萬，其中有80%的患者為急性腦梗死，且該病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，同時也給患者的家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦梗死發(fā)病后1年內(nèi)被稱為恢復(fù)期，對患者癥狀控制、神經(jīng)功能改善和運(yùn)動功能提升均極為重要，但是單純西醫(yī)治療并不能達(dá)到理想的效果[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4]，腦梗死可歸屬于“卒中”“中風(fēng)”范疇，多由氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)、血行不暢所致，應(yīng)行氣活血、祛痰化瘀。開竅醒腦針刺是一種中醫(yī)特色療法，在既往報(bào)道中證實(shí)該療法可行氣活血、醒腦開竅，對腦梗死恢復(fù)期患者療效確切[5]。菖蒲郁金湯出自《溫病全書》，是清營透熱的經(jīng)典方劑，可開竅辟穢，在腦梗死恢復(fù)期也有積極的治療作用[6]。但開竅醒腦針刺結(jié)合菖蒲郁金湯加減治療老年腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）是否能進(jìn)一步提升效果及其具體作用仍需要進(jìn)一步探討。故此本研究特選取120例患者探討上述問題，期待為老年腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）患者提供一種高效可行的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2019年12月宿州市第一人民醫(yī)院收治的老年腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）患者120例作為研究對象，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組、針刺組、湯劑組、聯(lián)合組，每組30例。西醫(yī)組中男18例，女12例，年齡60～86歲，平均年齡（74.15±6.19）歲，腦梗死發(fā)病時間20～90 d，平均發(fā)病時間（45.15±10.25）d，急性發(fā)病入院時NIHSS評分：10～18分，平均評分（13.50±2.11）分，并發(fā)癥：原發(fā)性高血壓12例，2型糖尿病14例，高脂血癥13例;針刺組中男20例，女10例，年齡60～88歲，平均年齡（75.20±7.28）歲，腦梗死發(fā)病時間25～98 d，平均發(fā)病時間（46.75±11.08）d，急性發(fā)病入院時NIHSS評分：9～18分，平均評分（13.45±2.08）分，并發(fā)癥：原發(fā)性高血壓14例，2型糖尿病12例，高脂血癥13例;湯劑組中男17例，女13例，年齡60～89歲，平均年齡（74.03±6.39）歲，腦梗死發(fā)病時間18～94 d，平均發(fā)病時間（45.30±10.87）d，急性發(fā)病入院時NIHSS評分：10～18分，平均評分（13.22±2.08）分，并發(fā)癥：原發(fā)性高血壓10例，2型糖尿病15例，高脂血癥14例;聯(lián)合組中男16例，女14例，年齡60～85歲，平均年齡（75.03±6.27）歲，腦梗死發(fā)病時間19～99 d，平均發(fā)病時間（45.46±10.30）d，急性發(fā)病入院時NIHSS評分：10～18分，平均評分（13.44±2.17）分，并發(fā)癥：原發(fā)性高血壓14例，2型糖尿病13例，高脂血癥12例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》有關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，即通過病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，特別是CT和MRI的檢查結(jié)果確定腦梗死的診斷。2）均符合中“腦卒中（痰瘀阻絡(luò)證）”診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，主癥：肢體活動不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、頭昏沉痛、面色灰暗、胸悶氣短、痰量大;次癥：舌質(zhì)黯淡或舌下有斑點(diǎn)、舌下脈絡(luò)迂曲、苔白厚膩、脈沉滑等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合本文1.2腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過治療均處于恢復(fù)期[9]者;2）年齡≥60歲者;3）對本研究知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有心肌缺血疾病者;2）既往有顱腦損傷史、神經(jīng)外科手術(shù)史者;3）既往有肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他原因所致的肢體功能障礙者，如截癱、糖尿病足等;4）腦梗死復(fù)發(fā)者;5）伴有其他類型神經(jīng)內(nèi)科疾病者，如癲癇、阿爾茨海默癥等;6）存在其他類型嚴(yán)重急慢性疾病者，如惡性腫瘤等。

1.5 治療方法

1.5.1 西醫(yī)組 西醫(yī)組予以基礎(chǔ)西醫(yī)治療，包括抗血小板聚集、腦保護(hù)、降糖、降壓、調(diào)脂、康復(fù)鍛煉等，具體參照《中國腦血管病防治指南（試行）》執(zhí)行，共維持治療3個月。

1.5.2 針刺組 針刺組予以基礎(chǔ)西醫(yī)+開竅醒腦針刺治療，基礎(chǔ)西醫(yī)療法與西醫(yī)組完全相同，開竅醒腦針刺：采用斜刺瀉法針刺人中穴，采用斜刺補(bǔ)法針刺三陰交穴位，采用直刺瀉法針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、極泉穴、尺澤穴、委中穴，均在得氣后留針30 min，1次/d，每周治療6 d后休息1 d，共維持治療3個月。

1.5.3 湯劑組 湯劑組予以基礎(chǔ)西醫(yī)+菖蒲郁金湯加減治療，基礎(chǔ)西醫(yī)療法與西醫(yī)組完全相同，菖蒲郁金湯加減：鉤藤15 g，郁金、川芎、天麻、牡丹皮、紫丹參、川牛膝各10 g，菖蒲、遠(yuǎn)志各6 g，若氣虛加黨參15 g、黃芪30 g，若肝腎陰虛加枸杞子、熟地黃各20 g，黃精15 g。水煎，每日1劑，每劑藥分2次水煎，每次煎至250 mL，將2次藥汁混合均勻，分別于早晚餐后30 min加熱口服，共維持治療3個月。

1.5.4 聯(lián)合組 聯(lián)合組予以基礎(chǔ)西醫(yī)+開竅醒腦針刺+菖蒲郁金湯加減治療，基礎(chǔ)西醫(yī)、開竅醒腦針刺、菖蒲郁金湯加減治療方法和上述西醫(yī)組、針刺組、湯劑組相同，共維持治療3個月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 比較治療前后癥狀評分 1）主癥評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀記為0分，輕微癥狀記為2分，中度癥狀記為4分，重度癥狀記為6分;2）次癥評分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀記為0分，輕微癥狀記為1分，中度癥狀記為2分，重度癥狀記為3分;3）總癥狀評分=主癥評分+次癥評分。評分越高表示癥狀越嚴(yán)重[10]。

1.6.2 比較治療前后神經(jīng)功能缺損程度和運(yùn)動功能變化 1）神經(jīng)功能缺損程度：采用NIHSS量表進(jìn)行評價，總分42分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[11];2）運(yùn)動功能：采用Fugl-Meyer量表進(jìn)行評價[12]，上肢運(yùn)動功能和下肢運(yùn)動功能總分分別為66分和34分，評分越高表示對應(yīng)肢體的運(yùn)動功能越理想。

1.6.3 觀察不良事件率 觀察記錄各組不良事件率，比較各組治療后不良反應(yīng)率的差異。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)總癥狀評分判定臨床療效。顯效：將治療后總癥狀評分下降≥70%;有效：將治療后總癥狀評分下降≥30%且<70%;無效：將治療后總癥狀評分下降<30%或未降反增?？傆行?顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行研究資料的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，每2組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5需對其校正，等級分布資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多組間的每2組率的比較需調(diào)整檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為α′，α′=α*k/（k-1）。

2 結(jié)果

2.1 4組患者治療前后癥狀評分比較 治療前4組主癥評分、次癥評分、總癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后4組主癥評分、次癥評分、總癥狀評分均低于治療前，且治療后聯(lián)合組均低于其余3組，針刺組和湯劑組均低于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 4組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度和肢體運(yùn)動功能評分比較 治療前4組NIHSS評分、上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后4組NIHSS評分均低于治療前，且治療后聯(lián)合組均低于其余3組，針刺組和湯劑組均低于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后4組上肢運(yùn)動功能、下肢運(yùn)動功能評分均升高，且治療后聯(lián)合組均高于其余3組，針刺組和湯劑組均高于西醫(yī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 4組患者臨床療效比較 4組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合組總有效率高于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.4 4組患者不良事件率比較 西醫(yī)組惡心嘔吐1例，頭暈頭痛1例;針刺組惡心嘔吐1例，針刺后滲血2例;湯劑組頭暈頭痛1例，腹痛腹瀉1例;聯(lián)合組有惡心嘔吐1例，針刺后滲血1例，腹痛腹瀉2例。不良事件率分別為6.67%（2/30）、10.00%（3/30）、6.67%（2/30）、13.33%（4/30），4組患者不良事件率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

血栓形成、粥樣硬化斑塊破裂、微血管病變等均是腦梗死發(fā)生的重要病因，且均可對機(jī)體的神經(jīng)功能造成不同程度的損傷，影響神經(jīng)功能支配的肢體運(yùn)動功能。基礎(chǔ)西醫(yī)療法雖然對腦梗死恢復(fù)期患者有一定的支持作用，但對病情控制效果不佳，且患者的神經(jīng)功能缺損程度難以有效減輕，肢體運(yùn)動功能也難以顯著改善，無法滿足患者的需求。有研究提示[13]，基礎(chǔ)西醫(yī)療法見效緩慢，長時間的康復(fù)治療也容易使患者失去治療的信念，影響依從性，建議嘗試中西醫(yī)結(jié)合方案治療腦梗死恢復(fù)期。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[14]，中風(fēng)多由風(fēng)、痰、濕、氣、血、火、虛等引發(fā)，多以氣血虧虛、陰虛火旺、風(fēng)動痰濕、脈絡(luò)瘀阻為根本病機(jī)，加之勞倦、惱怒、吸煙、酗酒、憂思等致使陰陽失調(diào)、痰瘀互結(jié)、氣滯血瘀、脈絡(luò)阻滯，引發(fā)血行不暢、意識障礙、言語與肢體不利之癥。該病病位在腦，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本為氣虛抑或肝腎陰虛，標(biāo)為風(fēng)火痰瘀、脈絡(luò)阻滯，多見風(fēng)痰瘀阻證。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為[15]，對腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）應(yīng)以活血通絡(luò)、熄風(fēng)化痰為治則，并注意標(biāo)本兼顧，活血化瘀、祛痰燥濕、開竅醒腦。

減輕癥狀和神經(jīng)功能缺損程度，改善肢體運(yùn)動功能是腦梗死恢復(fù)期患者重要的治療任務(wù)。本研究中治療后4組患者癥狀評分和NIHSS評分均下降，上肢和下肢運(yùn)動功能評分均升高，且治療后聯(lián)合組均最佳，針刺組和湯劑組均明顯優(yōu)于西醫(yī)組，且聯(lián)合組總有效率高于西醫(yī)組，可知開竅醒腦針刺和菖蒲郁金湯加減均可減輕癥狀和神經(jīng)功能缺損程度，增強(qiáng)肢體運(yùn)動功能。開竅醒腦針刺選取人中穴、三陰交、內(nèi)關(guān)穴、極泉穴、尺澤穴、委中穴等針刺，可相互配合調(diào)理陰陽、醒神開竅。針刺三陰交可調(diào)理肝脾腎，調(diào)和臟腑，針刺內(nèi)關(guān)穴可疏通經(jīng)脈、寧心安神、調(diào)補(bǔ)陰陽、調(diào)和氣血;針刺極泉穴可活血通絡(luò)、開竅醒腦;針刺尺澤穴和委中穴可祛風(fēng)除痰、清熱化濕。因而開竅醒腦針刺可通調(diào)元神。實(shí)驗(yàn)動物研究顯示[16]，開竅醒腦針刺可增加局部腦血流量和腦組織含氧量，改善局部微循環(huán)和血流狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體抗氧化應(yīng)激損傷的能力。菖蒲郁金湯中石菖蒲開竅醒神、豁痰祛風(fēng)，郁金涼血清心、行氣解郁，二者共為君藥，可相互為用，化痰行氣;牡丹皮可清熱去火，牛膝可引熱下行，丹參配伍川芎意在活血化瘀、開竅醒腦;天麻鎮(zhèn)靜祛風(fēng)，配以遠(yuǎn)志豁痰開竅，共為臣藥，兼具化痰祛瘀、活血通絡(luò)、醒神開竅之功?，F(xiàn)代藥理研究指出[17-18]，石菖蒲中富含得β-細(xì)辛醚可擴(kuò)張血管;郁金提取物則可控制血管內(nèi)皮損傷，減輕頸動脈粥樣硬化;遠(yuǎn)志水提取物可營養(yǎng)腦神經(jīng)，保護(hù)腦組織。因而菖蒲郁金湯加減治療腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）可增強(qiáng)療效。由此可知，對此類患者在基礎(chǔ)西醫(yī)治療得同時采用開竅醒腦針刺結(jié)合菖蒲郁金湯加減可相互配合，協(xié)同作用，共同減輕病情和神經(jīng)功能缺損，改善肢體運(yùn)動功能，增強(qiáng)療效。

本研究中，4組患者不良事件率均接近，提示4種治療方案均安全可靠。開竅醒腦針刺法針對不同得穴位采用不同的手法針刺，既可保證療效又可確保安全性;菖蒲郁金湯加減配伍合理，無配伍禁忌，且無藥性峻烈的中藥材，因而二者合用安全可靠。而基礎(chǔ)西醫(yī)療法嚴(yán)格按照推薦方法操作，也可確?；颊叩陌踩?。

綜上所述，對老年腦梗死恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)證）患者在基礎(chǔ)西醫(yī)治療的同時采用開竅醒腦針刺、菖蒲郁金湯加減治療均可減輕癥狀和神經(jīng)功能缺損程度，均可改善肢體運(yùn)動功能，且開竅醒腦針刺合菖蒲郁金湯加減治療的作用更佳，臨床療效也更理想，還安全可靠。

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（2020-02-25收稿 責(zé)任編輯：王楊）