王光杰 張 娜 王建波

泰安市口腔醫(yī)院，山東 泰安 271000

上頜后牙缺失后造成的牙槽骨吸收或上頜竇氣化等原因導致種植所需的骨垂直高度不足，給種植手術帶來很大困難和風險甚至無法種植。1994年Summers[1]提出了經牙槽嵴抬升上頜竇底的微創(chuàng)手術即上頜竇內提升術，相比于上頜竇外提升術，其具有手術創(chuàng)傷小、方法簡單易行、安全可靠和并發(fā)癥少的特點。近年來在臨床上得到越來越廣泛的應用，并取得了良好的效果。然而，這一手術成功的關鍵是保證上頜竇黏膜的完整。上頜竇壁內襯一層厚 0.13～1.0 mm的黏膜，該層黏膜又被稱Schneiderian膜， 其結構組成與其他呼吸道黏膜相似，但其厚度較鼻腔黏膜薄，血供也差。正常的上頜竇黏膜有一定的抗撕裂、抗拉能力。因此，能夠耐受提升、剝離等外科手術操作[2]。上頜竇黏膜厚度>2 mm即為黏膜增厚,增厚的上頜竇黏膜是否會增加上頜竇內提升后黏膜穿孔的幾率，是否會增加患者術中術后的臨床反應，是否會降低種植修復的成功率等，都是需要關注的問題。本研究的目的旨在通過病例分析評估增厚的上頜竇黏膜對上頜竇內提升后種植修復效果的影響，以期對臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年6月—2017年6月在泰安市口腔醫(yī)院種植科就診需要行上頜竇內提升術伴有上頜竇黏膜增厚患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡36～57歲，患者術前均無自主上頜竇炎體征。納入標準：①上頜后牙缺失患者，無鼻腔癥狀存在；②術前、術后影像學資料清晰，具有可比性；③牙槽骨的垂直高度<8 mm，>3 mm；上頜竇黏膜厚度>2mm；④行上頜竇內提升并同期植入種植體者；⑤患者有良好的依從性，能夠及時復診。排除標準：患有肝、腎臟等基礎疾病，頭頸部放療史，服用可致黏膜增厚藥物等患者；影像學資料不完整、不清晰，依從性差，不能按時復診者。

1.2實驗方法

1.2.1影像學檢查 術前拍攝CBCT，觀察缺牙區(qū)上頜竇底黏膜厚度情況，術后拍攝CBCT，垂直于種植體長軸方向測量黏膜厚度的變化。根據術后種植體位置測量記錄術前CT上頜竇黏膜厚度。術后6個月冠修復時拍攝CBCT，觀察上頜竇黏膜厚度以及種植體周圍骨高度及觀察骨結合情況。

1.2.2手術過程 患者術前一天口服羅紅霉素、奧硝唑消炎藥。術前行CBCT檢查、常規(guī)口腔檢查及全身檢查排除手術禁忌證; 簽署知情同意書;術前氯己定含漱液含漱后頜面部及口內碘伏消毒，常規(guī)鋪巾；種植術區(qū)阿替卡因局麻下切開翻瓣，用CAS-KIT(crestal approach-sinus kit)上頜竇內提升工具盒于缺牙區(qū)牙槽嵴頂定點，逐級備孔，備孔深度距離上頜竇底約1～2 mm，然后逐級慢速深入備孔至上頜竇黏膜，利用水壓提升器行上頜竇底黏膜提升術，上頜竇底植入或不植入Bio-oss骨替代材料(Geistlich，瑞士)，同期植入種植體后嚴密縫合。術后常規(guī)口服消炎藥及漱口水含漱。囑患者勿用種植側咬硬物，勿用力擤鼻涕等注意事項。

1.2.3術后隨訪 術后10 d左右拆線，術后6個月行常規(guī)冠修復。隨訪期間觀察上頜竇底提升術后并發(fā)癥、上頜竇黏膜厚度變化和上頜竇黏膜穿孔情況。修復完成后常規(guī)1個月、3個月、6個月、12個月、24個月復診，觀察種植體周圍軟硬組織的變化，修復體咀嚼效能及患者滿意度情況，及種植體存留率。

2 結 果

2.115例患者種植體植入術術后CT示4例患者術后上頜竇黏膜變薄，11例患者上頜竇黏膜明顯增厚，且術后患者均未有上頜竇炎癥狀發(fā)生。術后6個月修復時CT示上頜竇黏膜厚度又恢復至術前狀態(tài)，與術前相比無明顯變化，種植體周均有良好的骨結合。

2.2本研究觀察時間范圍為24個月，植體存留率為100%，修復完成后僅有一例患者因口腔衛(wèi)生不良出現種植體周圍黏膜炎，通過局部沖洗上藥等方法炎癥好轉，種植體周圍骨高度均無明顯變化，種植體穩(wěn)定性良好，患者均較滿意。

3 討 論

上頜竇內提升術因其操作簡單、術后反應小等優(yōu)勢在臨床上應用越來越廣泛。臨床中常常遇見上頜竇黏膜增厚但垂直骨高度不足需要上頜竇提升的種植患者，這給我們的臨床工作帶來了很多不確定性。上頜竇黏膜增厚>2 mm時可通過錐形束CT檢查發(fā)現，并認為這是上頜竇病理狀態(tài)的一個重要指示。黏膜增厚通常表明上頜竇內有慢性炎癥或者黏膜囊腫的發(fā)生，各種類型的囊腫是上頜竇的常見病多發(fā)病。研究發(fā)現，在正常人群中上頜竇發(fā)生各種無癥狀病變率為68.2%，其中黏膜囊腫占10.1%[3]。上頜竇囊腫的類型通常分為黏液囊腫、黏膜囊腫、假性黏膜囊腫[4]。約10%～12%的上頜竇炎是牙源性所致。有學者認為，術前有慢性鼻竇炎和黏膜增厚的患者，術后發(fā)生上頜竇炎的概率比術前上頜竇健康的患者明顯增高[5-6]。所以對于要進行上頜竇底提升的患者，術前檢查非常重要，對于有明顯炎癥的患者要積極地治療。也有學者認為上頜竇炎并不是種植的絕對禁忌證[7-8]，Tozum等[8]對存在慢性上頜竇炎、黏膜增厚和牙周炎的患者，實施上頜竇提升術后同期種植并取得了成功。

表 15例患者術前、術后及術后6個月上頜竇黏膜厚度(mm)

本研究中，患者術前上頜竇黏膜厚度均小于等于6mm,并無任何上頜竇炎癥狀，常規(guī)行上頜竇內提升術后均未造成上頜竇黏膜穿孔及上頜竇炎等并發(fā)癥的發(fā)生，上頜竇黏膜增厚應為術后竇腔黏膜反應性水腫引起，沖壓術中黏膜與骨板的分離以及骨替代用品與黏膜的直接接觸可能對黏膜產生直接刺激，而這一刺激可能會導致黏膜的腫脹。Quirynen等[9]在上頜竇內提升后同樣觀察到黏膜一過性增厚的現象。但若增厚的上頜竇黏膜超過上頜竇腔的1/2，則必須請耳鼻喉科會診后再行處理。對于上頜竇提升術后竇底黏膜變薄，有學者認為良好的引流和通氣是上頜竇術后愈合的生理前提，術后竇腔黏膜反應性水腫引起的竇口縮小和黏膜穿孔都可能使上頜竇的引流能力減退，導致黏膜發(fā)生改變，而上頜竇提升過程使竇底黏膜更接近竇口，便利的引流可能是竇腔黏膜變薄的原因。本組研究患者6個月后種植體均達到良好的骨結合，種植體成功修復完成，上頜竇黏膜又基本恢復到術前狀態(tài)。孟巖[10]在上頜竇內提升對上頜竇底黏膜的影響研究中發(fā)現盡管從影像學上觀察到了術后黏膜增厚明顯，但是25例患者在術中鼓氣實驗均為陰性，且患者術后均未發(fā)生鼻腔出血、上頜竇內急性感染等情況。

為了避免上頜竇底提升術后發(fā)生上頜竇炎，手術過程必須非常認真小心，避免因操作不當而引起黏膜穿孔、移植材料進入上頜竇和竇口阻塞等并發(fā)癥，進而引發(fā)上頜竇炎。本研究中并未發(fā)現上頜竇黏膜穿孔患者。Pommer等[11]認為上頜竇黏膜增厚提高了機械負載能力，不易穿孔，因此可以推斷黏膜增厚的上頜竇行上頜竇底提升種植術穿孔率降低。所以建議患者在上頜竇底提升術后1周，不要用力擤鼻和打噴嚏，術后適當使用鼻腔噴劑以保持竇口的通暢和竇內分泌物的順利引流到鼻腔，術后前2周禁止佩戴原活動義齒，防止其影響創(chuàng)口的愈合， 對上頜竇產生不良影響，口服抗生素、止痛藥。針對種植后發(fā)生上頜竇炎患者，應當早發(fā)現、早診斷、早治療。

本研究發(fā)現，無上頜竇炎癥狀的黏膜增厚患者行上頜竇內提升術后上頜竇黏膜最終可以恢復到術前狀態(tài)，種植體骨結合及穩(wěn)定性均良好，上頜竇黏膜增厚不是上頜竇內提升術的禁忌癥，但需要正確把握適應癥，手術操作極為小心仔細，避免黏膜穿孔，避免引起上頜竇的術后并發(fā)癥。關于上頜竇內提升后增厚的上頜竇黏膜在生理功能及組織學方面的變化本研究并未涉及，有待進一步研究。