王光杰 張 娜 王建波

泰安市口腔醫(yī)院，山東 泰安 271000

上頜后牙缺失后造成的牙槽骨吸收或上頜竇氣化等原因?qū)е路N植所需的骨垂直高度不足，給種植手術(shù)帶來(lái)很大困難和風(fēng)險(xiǎn)甚至無(wú)法種植。1994年Summers[1]提出了經(jīng)牙槽嵴抬升上頜竇底的微創(chuàng)手術(shù)即上頜竇內(nèi)提升術(shù)，相比于上頜竇外提升術(shù)，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、方法簡(jiǎn)單易行、安全可靠和并發(fā)癥少的特點(diǎn)。近年來(lái)在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，并取得了良好的效果。然而，這一手術(shù)成功的關(guān)鍵是保證上頜竇黏膜的完整。上頜竇壁內(nèi)襯一層厚 0.13～1.0 mm的黏膜，該層黏膜又被稱Schneiderian膜， 其結(jié)構(gòu)組成與其他呼吸道黏膜相似，但其厚度較鼻腔黏膜薄，血供也差。正常的上頜竇黏膜有一定的抗撕裂、抗拉能力。因此，能夠耐受提升、剝離等外科手術(shù)操作[2]。上頜竇黏膜厚度>2 mm即為黏膜增厚,增厚的上頜竇黏膜是否會(huì)增加上頜竇內(nèi)提升后黏膜穿孔的幾率，是否會(huì)增加患者術(shù)中術(shù)后的臨床反應(yīng)，是否會(huì)降低種植修復(fù)的成功率等，都是需要關(guān)注的問(wèn)題。本研究的目的旨在通過(guò)病例分析評(píng)估增厚的上頜竇黏膜對(duì)上頜竇內(nèi)提升后種植修復(fù)效果的影響，以期對(duì)臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年6月—2017年6月在泰安市口腔醫(yī)院種植科就診需要行上頜竇內(nèi)提升術(shù)伴有上頜竇黏膜增厚患者15例，其中男性9例，女性6例，年齡36～57歲，患者術(shù)前均無(wú)自主上頜竇炎體征。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜后牙缺失患者，無(wú)鼻腔癥狀存在；②術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料清晰，具有可比性；③牙槽骨的垂直高度<8 mm，>3 mm；上頜竇黏膜厚度>2mm；④行上頜竇內(nèi)提升并同期植入種植體者；⑤患者有良好的依從性，能夠及時(shí)復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有肝、腎臟等基礎(chǔ)疾病，頭頸部放療史，服用可致黏膜增厚藥物等患者；影像學(xué)資料不完整、不清晰，依從性差，不能按時(shí)復(fù)診者。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1影像學(xué)檢查 術(shù)前拍攝CBCT，觀察缺牙區(qū)上頜竇底黏膜厚度情況，術(shù)后拍攝CBCT，垂直于種植體長(zhǎng)軸方向測(cè)量黏膜厚度的變化。根據(jù)術(shù)后種植體位置測(cè)量記錄術(shù)前CT上頜竇黏膜厚度。術(shù)后6個(gè)月冠修復(fù)時(shí)拍攝CBCT，觀察上頜竇黏膜厚度以及種植體周圍骨高度及觀察骨結(jié)合情況。

1.2.2手術(shù)過(guò)程 患者術(shù)前一天口服羅紅霉素、奧硝唑消炎藥。術(shù)前行CBCT檢查、常規(guī)口腔檢查及全身檢查排除手術(shù)禁忌證; 簽署知情同意書;術(shù)前氯己定含漱液含漱后頜面部及口內(nèi)碘伏消毒，常規(guī)鋪巾；種植術(shù)區(qū)阿替卡因局麻下切開(kāi)翻瓣，用CAS-KIT(crestal approach-sinus kit)上頜竇內(nèi)提升工具盒于缺牙區(qū)牙槽嵴頂定點(diǎn)，逐級(jí)備孔，備孔深度距離上頜竇底約1～2 mm，然后逐級(jí)慢速深入備孔至上頜竇黏膜，利用水壓提升器行上頜竇底黏膜提升術(shù)，上頜竇底植入或不植入Bio-oss骨替代材料(Geistlich，瑞士)，同期植入種植體后嚴(yán)密縫合。術(shù)后常規(guī)口服消炎藥及漱口水含漱。囑患者勿用種植側(cè)咬硬物，勿用力擤鼻涕等注意事項(xiàng)。

1.2.3術(shù)后隨訪 術(shù)后10 d左右拆線，術(shù)后6個(gè)月行常規(guī)冠修復(fù)。隨訪期間觀察上頜竇底提升術(shù)后并發(fā)癥、上頜竇黏膜厚度變化和上頜竇黏膜穿孔情況。修復(fù)完成后常規(guī)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月復(fù)診，觀察種植體周圍軟硬組織的變化，修復(fù)體咀嚼效能及患者滿意度情況，及種植體存留率。

2 結(jié) 果

2.115例患者種植體植入術(shù)術(shù)后CT示4例患者術(shù)后上頜竇黏膜變薄，11例患者上頜竇黏膜明顯增厚，且術(shù)后患者均未有上頜竇炎癥狀發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月修復(fù)時(shí)CT示上頜竇黏膜厚度又恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，與術(shù)前相比無(wú)明顯變化，種植體周均有良好的骨結(jié)合。

2.2本研究觀察時(shí)間范圍為24個(gè)月，植體存留率為100%，修復(fù)完成后僅有一例患者因口腔衛(wèi)生不良出現(xiàn)種植體周圍黏膜炎，通過(guò)局部沖洗上藥等方法炎癥好轉(zhuǎn)，種植體周圍骨高度均無(wú)明顯變化，種植體穩(wěn)定性良好，患者均較滿意。

3 討 論

上頜竇內(nèi)提升術(shù)因其操作簡(jiǎn)單、術(shù)后反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛。臨床中常常遇見(jiàn)上頜竇黏膜增厚但垂直骨高度不足需要上頜竇提升的種植患者，這給我們的臨床工作帶來(lái)了很多不確定性。上頜竇黏膜增厚>2 mm時(shí)可通過(guò)錐形束CT檢查發(fā)現(xiàn)，并認(rèn)為這是上頜竇病理狀態(tài)的一個(gè)重要指示。黏膜增厚通常表明上頜竇內(nèi)有慢性炎癥或者黏膜囊腫的發(fā)生，各種類型的囊腫是上頜竇的常見(jiàn)病多發(fā)病。研究發(fā)現(xiàn)，在正常人群中上頜竇發(fā)生各種無(wú)癥狀病變率為68.2%，其中黏膜囊腫占10.1%[3]。上頜竇囊腫的類型通常分為黏液囊腫、黏膜囊腫、假性黏膜囊腫[4]。約10%～12%的上頜竇炎是牙源性所致。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前有慢性鼻竇炎和黏膜增厚的患者，術(shù)后發(fā)生上頜竇炎的概率比術(shù)前上頜竇健康的患者明顯增高[5-6]。所以對(duì)于要進(jìn)行上頜竇底提升的患者，術(shù)前檢查非常重要，對(duì)于有明顯炎癥的患者要積極地治療。也有學(xué)者認(rèn)為上頜竇炎并不是種植的絕對(duì)禁忌證[7-8]，Tozum等[8]對(duì)存在慢性上頜竇炎、黏膜增厚和牙周炎的患者，實(shí)施上頜竇提升術(shù)后同期種植并取得了成功。

表 15例患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月上頜竇黏膜厚度(mm)

本研究中，患者術(shù)前上頜竇黏膜厚度均小于等于6mm,并無(wú)任何上頜竇炎癥狀，常規(guī)行上頜竇內(nèi)提升術(shù)后均未造成上頜竇黏膜穿孔及上頜竇炎等并發(fā)癥的發(fā)生，上頜竇黏膜增厚應(yīng)為術(shù)后竇腔黏膜反應(yīng)性水腫引起，沖壓術(shù)中黏膜與骨板的分離以及骨替代用品與黏膜的直接接觸可能對(duì)黏膜產(chǎn)生直接刺激，而這一刺激可能會(huì)導(dǎo)致黏膜的腫脹。Quirynen等[9]在上頜竇內(nèi)提升后同樣觀察到黏膜一過(guò)性增厚的現(xiàn)象。但若增厚的上頜竇黏膜超過(guò)上頜竇腔的1/2，則必須請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診后再行處理。對(duì)于上頜竇提升術(shù)后竇底黏膜變薄，有學(xué)者認(rèn)為良好的引流和通氣是上頜竇術(shù)后愈合的生理前提，術(shù)后竇腔黏膜反應(yīng)性水腫引起的竇口縮小和黏膜穿孔都可能使上頜竇的引流能力減退，導(dǎo)致黏膜發(fā)生改變，而上頜竇提升過(guò)程使竇底黏膜更接近竇口，便利的引流可能是竇腔黏膜變薄的原因。本組研究患者6個(gè)月后種植體均達(dá)到良好的骨結(jié)合，種植體成功修復(fù)完成，上頜竇黏膜又基本恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。孟巖[10]在上頜竇內(nèi)提升對(duì)上頜竇底黏膜的影響研究中發(fā)現(xiàn)盡管從影像學(xué)上觀察到了術(shù)后黏膜增厚明顯，但是25例患者在術(shù)中鼓氣實(shí)驗(yàn)均為陰性，且患者術(shù)后均未發(fā)生鼻腔出血、上頜竇內(nèi)急性感染等情況。

為了避免上頜竇底提升術(shù)后發(fā)生上頜竇炎，手術(shù)過(guò)程必須非常認(rèn)真小心，避免因操作不當(dāng)而引起黏膜穿孔、移植材料進(jìn)入上頜竇和竇口阻塞等并發(fā)癥，進(jìn)而引發(fā)上頜竇炎。本研究中并未發(fā)現(xiàn)上頜竇黏膜穿孔患者。Pommer等[11]認(rèn)為上頜竇黏膜增厚提高了機(jī)械負(fù)載能力，不易穿孔，因此可以推斷黏膜增厚的上頜竇行上頜竇底提升種植術(shù)穿孔率降低。所以建議患者在上頜竇底提升術(shù)后1周，不要用力擤鼻和打噴嚏，術(shù)后適當(dāng)使用鼻腔噴劑以保持竇口的通暢和竇內(nèi)分泌物的順利引流到鼻腔，術(shù)后前2周禁止佩戴原活動(dòng)義齒，防止其影響創(chuàng)口的愈合， 對(duì)上頜竇產(chǎn)生不良影響，口服抗生素、止痛藥。針對(duì)種植后發(fā)生上頜竇炎患者，應(yīng)當(dāng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)上頜竇炎癥狀的黏膜增厚患者行上頜竇內(nèi)提升術(shù)后上頜竇黏膜最終可以恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，種植體骨結(jié)合及穩(wěn)定性均良好，上頜竇黏膜增厚不是上頜竇內(nèi)提升術(shù)的禁忌癥，但需要正確把握適應(yīng)癥，手術(shù)操作極為小心仔細(xì)，避免黏膜穿孔，避免引起上頜竇的術(shù)后并發(fā)癥。關(guān)于上頜竇內(nèi)提升后增厚的上頜竇黏膜在生理功能及組織學(xué)方面的變化本研究并未涉及，有待進(jìn)一步研究。