劉平鑫

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)990 醫(yī)院，河南 信陽464000

膽囊結(jié)石臨床發(fā)病率高，其發(fā)病多與患者的飲食習(xí)慣有關(guān)，而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床治療難度較大［1-2］。手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法，其目的在于解除膽道的狹窄及梗阻，盡可能的取出結(jié)石，有效預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)［3］。臨床以往多采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，即同時(shí)進(jìn)行膽囊切除、膽總管切開探查及T 管引流，但其創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)［4-5］。隨著肝膽外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)在臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中應(yīng)用廣泛，但關(guān)于其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及復(fù)發(fā)率的相關(guān)報(bào)道較少［6］。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年1 月至2019 年1月就診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者80 例，根據(jù)不同手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。對(duì)照組男23 例，女17 例；年齡22~75 歲，平均（59.23±5.48）歲；膽總管直徑8~15mm，平均（12.17±1.12）mm。觀察組男24 例，女16 例；年齡23~76 歲，平均（59.46±5.74）歲；膽總管直徑8~15mm，平均（12.03±1.05）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT、MRCP 檢查確診；②膽總管直徑≥8mm；③膽道無炎癥反應(yīng)或輕微反應(yīng)；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽道狹窄；②伴有膽道胰腺腫瘤；③肝腎功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組。對(duì)照組采用開腹手術(shù)。全身麻醉，作縱切口在右上腹經(jīng)腹直肌或作斜行切口在右肋下緣，探查膽囊及膽總管，將膽囊三角分離，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，切斷、結(jié)扎，將膽囊剝離，并對(duì)膽總管前壁作縱行切口，取石鉗將膽總管結(jié)石取出，生理鹽水反復(fù)沖洗膽總管，膽道鏡探查膽總管取凈結(jié)石后，留置T 管及腹腔引流管，術(shù)后4 周造影檢查，如無結(jié)石殘留將T 管拔除，如存在殘余結(jié)石，需在術(shù)后8 周經(jīng)T 管竇道膽道鏡再次取石。

1.3.2 觀察組。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石。全身麻醉，采用4 孔法入腹，探查腹腔，觀察肝、膽囊、膽總管，解剖膽囊三角，暴露膽囊動(dòng)脈及膽總管，可吸收夾夾閉，順行或逆行剝離膽囊，并取出膽囊，充分暴露膽總管，穿刺膽總管前壁，沖出膽汁，明確膽總管后，將膽總管前壁切開，劍突下置入膽道鏡，腹腔鏡下，沿膽總管切口進(jìn)入膽總管內(nèi)，對(duì)結(jié)石大小、位置進(jìn)行觀察，網(wǎng)籃取石或碎石后取石，并了解膽總管梗阻情況，盡可能將結(jié)石取凈，如結(jié)石在腹壺部，則將結(jié)石推入十二指腸。留置T 管在膽總管內(nèi)，縫合膽總管切口。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）比較兩組臨床療效，包括胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h 疼痛程度及住院時(shí)間。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［7］評(píng)估患者術(shù)后24h 疼痛程度，0~10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。（2）術(shù)后隨訪1 年，比較兩組結(jié)石殘留、結(jié)石復(fù)發(fā)情況。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括脂肪液化、切口感染、膽漏、腸粘連。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計(jì)量資料，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24h 時(shí)VAS 評(píng)分均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)比兩組結(jié)石殘留率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪1年，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（d） 排氣時(shí)間（h） 術(shù)后24h VAS 評(píng)分（分） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組 81.73±7.89 60.29±5.79 85.07±20.48 6.79±2.07 18.01±5.68觀察組 30.72±5.61 20.79±4.28 32.67±8.53 3.23±1.11 14.28±3.81 t 33.324 34.696 14.938 9.586 3.449 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 n 40 40手術(shù)時(shí)間（min）135.51±23.72 128.28±28.86 1.224 0.225

表2 兩組結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)對(duì)比［例（%）］

表3 兩組并發(fā)癥對(duì)比［例（%）］

3 討論

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及生活水平的提升，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年升高［8］。目前臨床尚無治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石統(tǒng)一的手術(shù)方案，多采用外科手術(shù)治療，可在一定程度上改善患者病情，但其術(shù)后仍易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，給患者造成較大的痛苦［9-10］。其中開腹手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)等是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法［11］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，如何通過最小的創(chuàng)傷獲得較好的治療效果是臨床外科醫(yī)生一直追求的目標(biāo)。近年來，雙鏡聯(lián)合手術(shù)在臨床開展廣泛，其因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，得到諸多患者的青睞［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24h 時(shí)VAS 評(píng)分、住院時(shí)間、排氣時(shí)間均比對(duì)照組低，術(shù)后1 年結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石的創(chuàng)傷較小，可緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效確切，但其創(chuàng)傷較大且術(shù)后易出現(xiàn)腸粘連、切口裂開等并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)［13］。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石是在腹腔鏡及膽道鏡下進(jìn)行操作，視野較清晰，可準(zhǔn)確了解膽囊管及膽總管的情況，確定腹壁切口，避免造成周圍組織損傷；同時(shí)其對(duì)腹腔干擾較小，可避免膽汁流入腹腔，減少腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥；此外，其創(chuàng)傷小，在一定程度上利于胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石可一次性將膽囊內(nèi)結(jié)石取凈，最大程度減輕患者的痛苦，降低治療費(fèi)用，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能；且不會(huì)損傷患者膽道的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后無需留置T 管，一期縫合，療效明顯［14］。但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石要求患者的膽囊內(nèi)徑＞0.5cm，對(duì)于膽囊管匯入膽總管的部位和角度及膽總管結(jié)石的位置均有較高的要求，故在臨床應(yīng)用中只適合部分患者［15］。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的創(chuàng)傷較小，可有效緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)率。