王金, 柴磊, 吳艷萍, 黃銅, 徐瑞, 黃立軍, 梁莉, 陳俊峰, 郭濤△

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 1激光科， 2急診科(寧夏銀川 750004)

瘢痕是機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)的必然產(chǎn)物，可引起外觀不良和功能障礙，甚至毀容、致殘、繼發(fā)組織畸形和癌變。據(jù)調(diào)查[1],85%的患者擔(dān)心術(shù)后遺留瘢痕，術(shù)后傷口愈合后的外觀對(duì)患者和外科醫(yī)生均有重要意義。目前大部分外科醫(yī)生只注重切口的閉合和Ⅰ期愈合，忽略了傷口愈合后的美觀效果而導(dǎo)致醫(yī)源性病理性瘢痕。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們生活水平的提高，患者注重功能和外形的雙重標(biāo)準(zhǔn)，美容縫合術(shù)后早期聯(lián)合595 nm染料激光以預(yù)防術(shù)后瘢痕增生的研究鮮有報(bào)道。本研究采用改良式減張美容縫合術(shù)聯(lián)合595 nm染料激光治療改善遠(yuǎn)期瘢痕外觀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年11月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院激光科門診淺表腫物切除手術(shù)患者120例，隨機(jī)分成兩組，每組60例。兩組患者的性別、年齡、部位、切口長(zhǎng)度等一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均簽署治療同意書，治療前均拍照。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：淺表腫物需門診手術(shù)切除，(1)兩側(cè)切緣可直接拉攏縫合；(2)病灶局部皮膚無(wú)炎性反應(yīng)；(3)病灶深度達(dá)脂肪層。

表1 兩組一般資料比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝腎功能異常、糖尿病、重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤等危重或者影響創(chuàng)面愈合的原發(fā)疾?。?2)近期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑者；(3)不能配合治療和隨訪；(4)治療隨訪期間同時(shí)采用了其他預(yù)防瘢痕的方法；(5)對(duì)治療有過高期望值者；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)瘢痕疙瘩體質(zhì)者；(8)有光過敏病史。

1.3 治療方法 對(duì)照組：(1)減張好；(2)表皮對(duì)合好；(3)皮下縫合完畢后切緣下真皮層沒有縫線；(4)皮下縫合完畢后表皮充分向上翹起，隨時(shí)間后移而緩解瘢痕變寬；(5)減張的著力點(diǎn)大范圍向外，使對(duì)合面血流循環(huán)影響明顯減少。拆線后健康宣教，囑加強(qiáng)護(hù)理。

觀察組：運(yùn)用改良式減張美容縫合術(shù)閉合傷口。術(shù)區(qū)拆線后即刻進(jìn)行595 nm染料激光治療，治療參數(shù)：脈寬1.5～6 ms，光斑為7、10 mm，能量密度為6～10 J/cm2，4～6周/次，共治療2次。能量需根據(jù)病變部位的反應(yīng)調(diào)節(jié)，以治療后局部出現(xiàn)紫癜或者組織呈暗紅色為治療終點(diǎn)。治療后即刻冰敷以減輕水腫和疼痛，并囑患者局部防水、防曬、防搓擦和防感染。治療后4周復(fù)診，如前次治療已經(jīng)完全恢復(fù)可再次治療、未完全恢復(fù)則延長(zhǎng)治療的時(shí)間間隔為6周。

1.4 療效判斷 溫哥華評(píng)分量表(Vancouver Scar Scale，VSS)(1)色澤(M)：與正常皮膚近似計(jì)0分，較淺計(jì)1分，混合色澤計(jì)2分，較深計(jì)3分；(2)厚度(H)：正常計(jì)0分，<1 mm計(jì)1分，1～2 mm計(jì)2分，2～4 mm計(jì)3分，>4 mm計(jì)4分；(3)血管分布(V)：瘢痕紅潤(rùn)程度與正常皮膚近似計(jì)0分，膚色偏粉紅計(jì)1分，膚色偏紅計(jì)2分，膚色呈紫色計(jì)3分；(4)柔軟度(P)：正常計(jì)0分，柔軟(最小壓力能使皮膚變形)計(jì)1分，柔順(在壓力下能變形)計(jì)2分，質(zhì)硬(呈塊狀不能變形，有對(duì)抗阻力)計(jì)3分，彎曲(呈繩狀，伸展時(shí)會(huì)退縮)計(jì)4分，攣縮(永久性縮短導(dǎo)致殘疾與畸形)計(jì)5分。VSS總分15分，評(píng)分越高提示瘢痕越嚴(yán)重。

患者對(duì)術(shù)后瘢痕的滿意度調(diào)查：依次為非常滿意、滿意、可以接受、不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。

兩組患者均于術(shù)后6個(gè)月隨訪，通過VSS總評(píng)分值來評(píng)價(jià)療效；通過調(diào)查問卷的形式統(tǒng)計(jì)患者對(duì)術(shù)后瘢痕的滿意率；觀察治療后不良反應(yīng)，以評(píng)價(jià)安全性。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 對(duì)照組可見紅色線狀瘢痕,觀察組術(shù)后遠(yuǎn)期瘢痕更加細(xì)微甚至不明顯,見圖1～3。

注：A：對(duì)照組色素痣術(shù)前；B：對(duì)照組色素痣術(shù)后；C：觀察組脂溢性角化術(shù)前；觀察組脂溢性角化術(shù)后

2.2 術(shù)后6個(gè)月兩組VSS評(píng)分值比較 對(duì)照組的VSS總評(píng)分值為6.667±2.006，觀察組的VSS總評(píng)分值為3.467±1.641，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者對(duì)術(shù)后瘢痕的滿意率比較 對(duì)照組的滿意率為70.00%，觀察組的滿意率為 91.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=12.315,P<0.05)，見表3。

2.4 不良反應(yīng) 595 nm脈沖染料激光治療后立即

注：A：對(duì)照組色素痣術(shù)前；B：對(duì)照組色素痣術(shù)后；C：觀察組色素痣術(shù)前；D：觀察組色素痣術(shù)后

出現(xiàn)中等程度的充血、腫脹，多在48 h內(nèi)減輕或消退，治療后即刻冰敷可減輕上述反應(yīng)；術(shù)后紫癜可持續(xù)7～10 d；1例出現(xiàn)了色素沉著，延長(zhǎng)治療間隔后自行消退；未出現(xiàn)水皰者。

注：A：對(duì)照組黑色素瘤術(shù)前；B：對(duì)照組黑色素瘤術(shù)后；C：觀察組血管瘤術(shù)前；D：觀察組血管瘤術(shù)后

表2 兩組VSS比較

表3 兩組患者對(duì)術(shù)后瘢痕的滿意率比較 例

3 討論

可靠有效的縫合是術(shù)后良好愈合的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的縫合方法減張效果欠佳、術(shù)后瘢痕明顯，防優(yōu)于治，故瘢痕的預(yù)防應(yīng)從創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)開始。改良式減張美容縫合術(shù)極大地改善了各種創(chuàng)傷后瘢痕的外觀[2-3]，但術(shù)后仍存在線形紅色瘢痕而影響美觀。術(shù)后紅色瘢痕的重要特征是毛細(xì)血管增生和擴(kuò)張，擴(kuò)張的毛細(xì)血管為成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成提供物質(zhì)基礎(chǔ)。595 nm脈沖染料激光對(duì)血管性或者富含血管的病變有良好療效[4]，基礎(chǔ)及臨床研究[5-6]證明脈沖染料激光治療充血性瘢痕具有明確的療效，組織學(xué)及臨床提示均有明顯改善，未見復(fù)發(fā)或加重。患者要求更加精細(xì)化、微創(chuàng)和美觀，本研究改良式減張美容縫合術(shù)后早期聯(lián)合595 nm脈沖染料激光，以期進(jìn)一步改善術(shù)后瘢痕外觀、提高患者滿意度。

本研究對(duì)照組淺表腫物切除術(shù)后運(yùn)用改良式減張美容縫合術(shù)封閉傷口，因瘢痕的形成與傷口局部組織張力有關(guān)、傷口在愈合后被張力作用持續(xù)隱性拉裂而激發(fā)膠原組織增生形成線狀紅色瘢痕。觀察組術(shù)后早期聯(lián)合595 nm脈沖染料激光治療，遠(yuǎn)期瘢痕更加細(xì)微甚至不明顯。為觀察瘢痕的轉(zhuǎn)歸效果、減少臨床工作的盲目性，對(duì)瘢痕進(jìn)行有效的評(píng)估非常重要。VSS[7]從色澤、厚度、血管分布、柔軟度4個(gè)指標(biāo)對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估，其操作簡(jiǎn)單、內(nèi)容相對(duì)全面，具有良好的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度，在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組VSS總評(píng)分值低于對(duì)照組，且患者對(duì)術(shù)后瘢痕的滿意率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后愈合后早期瘢痕的形成與創(chuàng)面的增生程度和殘留的擴(kuò)張微血管數(shù)量有關(guān)[8-9]，最近的文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]595 nm染料激光在瘢痕增生前，選擇性破壞傷口愈合過程中殘存的毛細(xì)血管、阻止膠原纖維過度產(chǎn)生，通過干預(yù)其病理過程來預(yù)防瘢痕增生，與本研究結(jié)果一致。595 nm染料激光抑制早期瘢痕增生的可能機(jī)制[12-15]：(1)對(duì)微血管的破壞導(dǎo)致局部缺血，有效破壞早期瘢痕形成所需的微血管及營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞基質(zhì)；(2)減少瘢痕內(nèi)無(wú)效血循環(huán)來改善瘢痕組織缺氧程度，改變瘢痕內(nèi)部的微環(huán)境，抑制成纖維細(xì)胞的功能，從而減少膠原合成，促進(jìn)組織生理性愈合；(3)激光光熱作用可導(dǎo)致瘢痕成纖維細(xì)胞抑制，膠原降解；(4)調(diào)節(jié)細(xì)胞活動(dòng)，如下調(diào)生長(zhǎng)因子TGF-β和PDGF的表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，改良式減張美容縫合術(shù)聯(lián)合595 nm染料激光不但能有效改善遠(yuǎn)期瘢痕外觀，而且安全性高、不良反應(yīng)少。因?yàn)楦鶕?jù) 1983 年 Anderson和 Parrish 提供的選擇性光熱理論，595 nm染料激光是目前治療血管性疾病公認(rèn)的療效最佳的波長(zhǎng)，其0.45～40 ms可調(diào)的長(zhǎng)脈寬[16]可用于治療各種管徑的病變血管，能選擇個(gè)體化的最佳的能量參數(shù)，且595 nm 脈沖染料激光自帶動(dòng)態(tài)冷卻裝置(DCD)[17]，在每次激光脈沖前后將冷卻劑噴射至皮膚，保護(hù)正常組織和表皮，降低治療的疼痛感、術(shù)后瘢痕和水皰的發(fā)生率，最大限度地保護(hù)周圍正常組織，確保了治療的安全性。

研究中改良式減張美容縫合術(shù)，操作精細(xì)、要求兩側(cè)創(chuàng)緣隆起，患者會(huì)對(duì)近期不平整的術(shù)后外觀產(chǎn)生質(zhì)疑和焦慮，需耐心與患者溝通，創(chuàng)緣會(huì)隨著時(shí)間的推移、兩側(cè)創(chuàng)緣真皮層自然張力的持續(xù)隱形牽拉、皮下縫合線的吸收而逐漸變得平整，遠(yuǎn)期瘢痕微小。595 nm染料激光治療需遵守操作規(guī)范、選擇合適的激光治療參數(shù)。觀察組中1例患者因激光治療后未嚴(yán)格防曬、護(hù)理不到位致局部出現(xiàn)色素沉著而不滿意；1例患者因術(shù)后局部縫線反應(yīng)創(chuàng)面微紅腫，3例患者因皮損位于肩肘踝關(guān)節(jié)處、不可避免地有活動(dòng)度、張力大，該4例患者對(duì)遠(yuǎn)期瘢痕可以接受，余患者均對(duì)療效滿意。

綜上所述，改良式減張美容縫合術(shù)聯(lián)合595 nm染料激光預(yù)防術(shù)后瘢痕增生，療效確切、患者滿意度高、不良反應(yīng)少，不但確保術(shù)后創(chuàng)面盡早愈合，還遺留瘢痕微小，避免患者后期抗瘢痕治療的痛苦和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，值得臨床推廣應(yīng)用。