王淑娟, 張穎, 張琳, 舒美芝

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(河南鄭州 450000)

臨床上，膀胱癌主要是指發(fā)生于膀胱黏膜上的惡性腫瘤性疾病，根據(jù)病理分型可將其分為尿路上皮癌、非尿路上皮癌兩種病變，患者發(fā)病后惡性程度不高，但復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后大概有60%～70%的患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，故膀胱癌術(shù)后的注意預(yù)防復(fù)發(fā)和定期檢查尤為重要[1-2]。近年來，人們生活環(huán)境越發(fā)惡劣，生活習(xí)慣逐漸改變，膀胱癌發(fā)病人數(shù)逐年增多，且男性患者發(fā)病高于女性，是常見的惡性腫瘤之一，是泌尿生殖器腫瘤發(fā)病率最高的一種[3]。膀胱切除術(shù)后，患者無法完成自主排尿，需接受尿流改道腹壁造口術(shù)協(xié)助排尿，因患者排尿方式改變，使其正常生活及社交受到影響，將面臨諸多生活問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)是臨床上較常用的手術(shù)根治性治療措施，是避免病灶復(fù)發(fā)，預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及增加患者生存率的重要治療方法，然該手術(shù)治療對護(hù)理服務(wù)要求較高，常規(guī)護(hù)理措施已無法滿足患者需要[5]。因此，本院為進(jìn)一步研究Pender健康促進(jìn)模式在膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長中的應(yīng)用效果，特選取160例膀胱癌患者臨床資料，研究后作出如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月于本院接受膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)治療患者160例，根據(jù)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組、對照組各80例。觀察組年齡30～70歲；病程為1～3年。對照組年齡31～69歲；病程為1～2.9年。參與此次研究患者及家屬知情且同意，本院倫理委員會通過并批準(zhǔn)，尊重患者隱私權(quán)，資料保密處理。2組患者基本臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較 例

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)等實驗室檢查結(jié)果確診為膀胱癌，且具有手術(shù)指征者；(2)首發(fā)疾病，且參與研究前未使用藥物治療者；(3)年齡30～70歲者；(4)意識狀態(tài)清醒，肢體感覺、運動功能正常，自愿參與研究，且可以自行配合完成研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、腎、肝功能異常者；(2)認(rèn)知功能或精神狀態(tài)異常，或嚴(yán)重精神疾病者；(3)妊娠期或哺乳期女性患者。

1.2 方法 對照組予常規(guī)護(hù)理，其方法為：術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患者接受必要的體格檢查及化驗檢查，予患者心理護(hù)理，使其保持心境平靜，根據(jù)手術(shù)安排具體時間，指導(dǎo)患者于術(shù)前禁食8 h以上，術(shù)前禁水、禁飲4 h，以避免手術(shù)過程中出現(xiàn)嘔吐引起窒息或吸入性肺炎等。術(shù)后護(hù)理：協(xié)助患者翻身活動，以防壓瘡及下肢靜脈血栓形成，并促進(jìn)患者腸道蠕動，待其腸道功能逐漸恢復(fù)后，合理安排飲食，逐步從流質(zhì)飲食過度至普通飲食，密切觀察患者生命體征變化，詳細(xì)觀察造口處皮膚及血運狀況，耐心細(xì)致為患者及其家屬講解造口護(hù)理相應(yīng)知識及注意事項等。出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者造口袋更換的方法、技巧及注意事項、造口周圍皮膚護(hù)理措施等，囑患者合理飲食，定期復(fù)查，并鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行身體鍛煉，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，提高遠(yuǎn)期生存率。

觀察組在上述基礎(chǔ)上予Pender健康促進(jìn)模式護(hù)理，共包括個人經(jīng)歷及特征、特定情感及行為認(rèn)知、行為結(jié)果三方面內(nèi)容，其方法為：個人經(jīng)歷及特征：護(hù)理人員需對患者的病情判斷、當(dāng)前狀況及采取的措施詳細(xì)掌握，分析患者曾經(jīng)出現(xiàn)的相關(guān)行為，并找出與之相關(guān)的消極經(jīng)歷或積極經(jīng)歷，防止其出現(xiàn)與曾經(jīng)消極行為類似的行為，并根據(jù)患者曾經(jīng)產(chǎn)生過的類似或相同的積極行為，進(jìn)行督促患者展開相應(yīng)功能鍛煉，采取針對性措施，增加機(jī)體抵抗力，提高手術(shù)治療效果及其社會功能。特定情感及行為認(rèn)知：患者對膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)缺乏充分認(rèn)識，易產(chǎn)生抵觸心理，護(hù)理人員需定期安排造口相關(guān)護(hù)理技能及注意事項、機(jī)體鍛煉內(nèi)容，以提高患者對造口護(hù)理相應(yīng)知識的認(rèn)知水平，并以調(diào)查問卷或安排會談等方式對患者的造口護(hù)理了解程度進(jìn)行全面的評估，利用視頻、書面教育等方式為患者補(bǔ)充相關(guān)知識，確保與患者之間充分的溝通與交流，使其掌握造口袋更換等技能，分階段統(tǒng)計患者及其家屬造口護(hù)理知識掌握情況，并對患者進(jìn)行反饋，以緩解患者的緊張、焦慮及抑郁情緒，增加其治療疾病的信心。行為結(jié)果：指導(dǎo)患者如何更換造口袋、造口周圍皮膚組織護(hù)理等狀況，對未能準(zhǔn)確掌握造口護(hù)理方法的患者需反復(fù)多次給予指導(dǎo)，使其更好地掌握造口護(hù)理知識，同時，合理安排患者的機(jī)體功能鍛煉時間，避免突發(fā)事件，并積極鼓勵患者面對現(xiàn)實。提高患者對膀胱癌尿流改道造口術(shù)的認(rèn)識及重視程度，避免出現(xiàn)敵對、緊張等負(fù)面情緒，及時傾聽患者內(nèi)心想法，告知患者接受正規(guī)的治療及護(hù)理可以有效控制病情發(fā)展。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)健康行為測試量表[6]對2組患者護(hù)理后1個月的健康行為狀況進(jìn)行評定，該量表共包括健康責(zé)任感、壓力管理、心理健康、人際關(guān)系、營養(yǎng)、軀體活動6項維度，共有52項內(nèi)容，分?jǐn)?shù)與健康行為呈正相關(guān)。(2)分析2組護(hù)理前、護(hù)理后1、3個月患者的焦慮、抑郁評分情況。其中焦慮評分標(biāo)準(zhǔn)(SAS量表)[7]為：該量表共有20個項內(nèi)容，分為4個級評分，以1～4計分，總分80分，評分在50分以下為正常；評分在50～60分為輕度焦慮；評分在61～70分為中度焦慮，評分70分以上為重度焦慮。抑郁評分標(biāo)準(zhǔn)(SDS量表)[7]為：該量表共有20個項內(nèi)容，分為4個級評分，以1～4計分，總分80分，評分50～60分為輕度抑郁；評分61～70分為中度抑郁，評分70分以上為重度抑郁。(3)分別于護(hù)理前、護(hù)理后1個月、3個月、6個月按照簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表[8]對兩組患者的創(chuàng)傷后成長狀況進(jìn)行評定，該量表共有個人力量、自我轉(zhuǎn)變、人生感悟、與他人關(guān)系、新的可能性5項維度，共有20項內(nèi)容，以0～5分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，創(chuàng)傷成長水平越高。(4)根據(jù)生存質(zhì)量簡表(WHOQOL-BREF)[9]評定患者護(hù)理前、護(hù)理后1個月的生存質(zhì)量情況，該量表共包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系4項內(nèi)容，以1～5分計，共26項條目，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。(5)分析2組患者護(hù)理后1個月的造口相關(guān)知識了解情況，主要有自我檢測、飲食知識、造口袋更換及并發(fā)癥情況，以0～4分計，總分共100分，分?jǐn)?shù)越高，知曉度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后健康行為狀況對比 觀察組患者護(hù)理后的健康行為狀況評分總分明顯高于對照組患者的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理后健康行為狀況對比分

2.2 兩組患者護(hù)理前后抑郁及焦慮評分對比 觀察組護(hù)理后3個月患者的抑郁評分、焦慮評分與對照組患者的相比明顯較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者抑郁及焦慮情況對比 分

2.3 兩組患者護(hù)理前后的創(chuàng)傷成長水平情況 觀察組患者護(hù)理后6個月的創(chuàng)傷成長水平評分與對照組患者的相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的創(chuàng)傷成長水平情況分

2.4 兩組患者生存質(zhì)量情況 觀察組患者護(hù)理后的環(huán)境領(lǐng)域、社會關(guān)系及心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域評分與對照組患者的相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組護(hù)理后患者的造口相關(guān)知識知曉度情況 觀察組患者護(hù)理后的造口相關(guān)知識知曉度總分明顯高于對照組患者的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者生存質(zhì)量情況 分

表6 兩組護(hù)理后患者的造口相關(guān)知識知曉度情況分

3 討論

膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤，多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。在世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性中列第六位，女性中排在第十位之后，血尿為膀胱癌最常見的首發(fā)癥狀，部分患者可伴有尿頻，尿急，尿痛的膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體及心理健康[10]。臨床上，針對表淺性的膀胱癌首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后行膀胱灌注化療，而肌層浸潤性膀胱癌需要根治性膀胱全切術(shù)聯(lián)合尿流改道手術(shù)治療。

在膀胱切除術(shù)后患者接受尿流改道手術(shù)，即將輸尿管直接拖出體表做一造口，表層貼造口袋，尿液可直接經(jīng)輸尿管流入造口袋內(nèi)，并根據(jù)術(shù)中具體情況不同，造口可在患者腹部的不同位置，部分患者甚至左右兩側(cè)均進(jìn)行造口治療[11]。該治療方式手術(shù)簡單，圍手術(shù)期患者并發(fā)癥較少發(fā)生，且不經(jīng)過腸道，避免了尿液中電解質(zhì)被吸收而出現(xiàn)的酸堿平衡及離子紊亂等狀況[12]。然而，在腹壁建立造口后，患者需長期佩戴造口袋，將嚴(yán)重影響患者的社會及心理行為產(chǎn)生一定影響，且患者需定期清潔造口處皮膚，避免尿液長時間接觸皮膚誘發(fā)皮炎等并發(fā)癥，此外，為防止輸尿管狹窄，需放置并定期更換輸尿管支架，一旦護(hù)理不當(dāng)，極易造成腎盂腎炎或復(fù)雜性感染疾病，影響治療預(yù)后[13]。膀胱癌患者因疾病困擾易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，產(chǎn)生溝通障礙，影響治療及護(hù)理效果，在膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)過程中，良好的護(hù)理服務(wù)措施是確保順利完成手術(shù)的關(guān)鍵，在降低護(hù)患糾紛，促進(jìn)患者康復(fù)中意義重大[14]。因此，尋找及時有效的護(hù)理措施，改善溝通效果，提高患者治療依從性尤為重要。

本研究中顯示，經(jīng)Pender健康促進(jìn)模式護(hù)理后，患者的健康行為狀況評分明顯升高，焦慮、抑郁評分降低，與常規(guī)護(hù)理措施相比優(yōu)勢顯著(P<0.05)。Pender健康促進(jìn)模式是近年來臨床上新興的護(hù)理服務(wù)措施，該模式主要是根據(jù)護(hù)理人員制定的護(hù)理研究與實踐設(shè)計理論框架，從患者的特定情感及行為認(rèn)知、個人經(jīng)歷及特征、行為結(jié)果三個方面分析影響患者身心健康的重要行為因素，進(jìn)而提高患者的臨床護(hù)理效果[15]。對患者曾經(jīng)行為的分析，可以找出患者曾經(jīng)消極或積極的經(jīng)歷，并以曾經(jīng)的積極行為為誘導(dǎo)方式促進(jìn)患者完成相應(yīng)知識學(xué)習(xí)及行為鍛煉[16]。經(jīng)研究表明[17]，曾經(jīng)患者的積極行為對患者的機(jī)體功能鍛煉存在積極的影響，通過相同或相似的方法，可提高患者對健康知識的接受度，進(jìn)而促進(jìn)患者堅持健康的生活行為。本研究中護(hù)理人員通過定期安排造口周圍皮膚護(hù)理及造口袋更換的方法及注意事項、機(jī)體功能鍛煉等內(nèi)容宣教，達(dá)到促進(jìn)患者堅持正確造口護(hù)理方法的目的；并通過調(diào)查問卷、會談等方式對患者的造口護(hù)理操作掌握程度進(jìn)行了解，利用視頻、書面教育等方式補(bǔ)充相關(guān)知識，以緩解患者內(nèi)心焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，提高其健康行為[18]。

同時，經(jīng)Pender健康促進(jìn)模式護(hù)理后，其創(chuàng)傷成長水平提高，心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及社會關(guān)系等生活質(zhì)量評分升高，增加造口相關(guān)知識知曉度，效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理措施(P<0.05)。Pender健康促進(jìn)模式的開展，使護(hù)理人員可以合理安排健康宣教時間，避免與其他護(hù)理工作想沖突，并在患者出院后仍然能夠積極督促患者堅持正確的造口護(hù)理操作及健康功能鍛煉，使患者在面臨突發(fā)事件時可以積極面對問題[19]。該健康促進(jìn)模式的實施，使患者可以在親友的陪同下完成技能學(xué)習(xí)與鍛煉，并積極接受患者反饋，針對疑難問題可指導(dǎo)患者進(jìn)一步處理，并增加患者的溝通能力，使其能夠融入社會，從而使患者在生理、心理、社會等不同領(lǐng)域均能夠得到滿足[20]。Pender健康促進(jìn)模式使護(hù)士在工作過程中更熱情、主動的接待患者，細(xì)致且耐心的向其介紹膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)治療的基本情況，與其建立了良好的護(hù)患關(guān)系，并取得患者的信任，護(hù)理人員還可以關(guān)注患者內(nèi)心想法及情緒變化，及時為患者解答疑問[21]。在圍手術(shù)期，護(hù)理人員能夠在良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步為患者解決各種問題，將手術(shù)的麻醉方式、圍術(shù)期配合、術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項與治療預(yù)后向患者詳細(xì)解釋清楚，并向其說明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外及相應(yīng)處理措施，使患者有充分的準(zhǔn)備面對治療及后期護(hù)理過程。

Pender健康促進(jìn)模式護(hù)理措施可以使護(hù)理人員確定患者的主要問題，并收集相關(guān)資料，對其進(jìn)行充分的歸納與分析，并將之完整且快速的傳遞至主治醫(yī)生，使醫(yī)生可以更加準(zhǔn)確、快速的掌握患者的重要信息，及時給予應(yīng)對處置，增進(jìn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的團(tuán)結(jié)協(xié)作，展現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵所在，且利于規(guī)范護(hù)理人員交班流程，提高護(hù)士專科水平及工作效率[22]。該護(hù)理模式的應(yīng)用，提高了護(hù)理人員的批判性思維能力，增加其求知欲，提高分析能力，開放思想，將護(hù)理能力系統(tǒng)化，提高其工作自信心及認(rèn)知成熟度。護(hù)理人員能夠明智地、明確地、謹(jǐn)慎地將臨床經(jīng)驗、科研結(jié)論、患者的愿望相結(jié)合，獲取實施護(hù)理措施的證據(jù)，以作為護(hù)理決策的依據(jù)，是以患者為中心的護(hù)理服務(wù)模式，其注重點在于患者膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)治療的整個環(huán)節(jié)，強(qiáng)化護(hù)理人員的工作技能，提升其參與工作的信心及責(zé)任心。

本文研究的重點內(nèi)容在于開展Pender健康促進(jìn)模式對膀胱癌尿流改道腹壁造口患者護(hù)理的重要性，彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理措施的不足之處，且效果較好，患者滿意度高。然而，目前在國內(nèi)，Pender健康促進(jìn)模式還未形成完整的護(hù)理體系，在開展護(hù)理過程中，針對護(hù)理人員的收集信息能力、溝通能力及邏輯思維能力均有待提高，因其缺乏完整的培訓(xùn)體系，且工作時缺乏針對性，難以大范圍應(yīng)用。且在開展Pender健康促進(jìn)模式護(hù)理的同時，還應(yīng)重視飲食護(hù)理、疾病健康教育及患者心理干預(yù)等綜合護(hù)理措施，以便提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時增加患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度，進(jìn)一步提高患者自我護(hù)理的能力，緩解日益緊張的醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系。

綜上所述，膀胱癌尿流改道腹壁造口術(shù)治療患者開展Pender健康促進(jìn)模式護(hù)理后，有利于改善患者的健康行為狀況，緩解其焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，提高患者的創(chuàng)傷成長能力及生活質(zhì)量，不同程度增加患者對造口相關(guān)知識的知曉度，具有極其重要臨床意義。