范智勇，王 華，代 瑞，夏 磊

老年肱骨近端骨折臨床上較為常見，約占全身骨折的4%～9%［1］，因其有較高的內(nèi)固定失敗率而成為廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)師關注的骨折之一。對于無明顯麻醉及手術禁忌證，移位較大及不穩(wěn)定的肱骨近端骨折患者均需手術治療。而肱骨近端鎖定鋼板及髓內(nèi)釘兩種固定方式因其較好的生物力學穩(wěn)定性，已被廣泛應用于老年肱骨近端骨折。2015年6月—2018年8月筆者分別應用上述兩種固定方式手術治療的73例老年肱骨近端NEERⅢ、Ⅳ型骨折患者，對比了術后大結節(jié)骨塊、肱骨頭移位情況以及關節(jié)功能康復情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）年齡＞65歲，肱骨近端閉合性骨折，受傷至手術時間<14 d；（2）X線片、CT確診為肱骨近端NEER Ⅲ、Ⅳ型骨折；（3）受傷前同側(cè)肩部活動功能正常；（4）術后完整隨訪超過12 個月。排除標準：（1）肱骨頭劈裂性骨折；（2）骨折伴肱骨頭脫位；（3）病理性骨折；（4）同側(cè)上肢不伴有其他處骨折；（5）隨訪期間未并發(fā)嚴重內(nèi)科疾病影響關節(jié)功能鍛煉。共納入73例，采用肱骨近端鎖定鋼板固定的37例（觀察組），其中NEER Ⅲ型29例，NEERⅣ型8例；采用肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘固定的36例 （對照組），其中NEERⅢ型30例，NEER Ⅳ型6例。觀察組男16例，女21例，年齡65～75 歲，平均（70.83±3.12）歲；致傷原因：跌傷 31例，車禍致傷 6例；受傷至手術時間（5.67±1.22）d。對照組男17例，女19例；年齡65～78歲，平均（70.13±3.18）歲；致傷原因：跌傷 26例，車禍致傷 10例；受傷至手術時間（6.97±1.40） d。兩組性別、年齡、受傷至手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 兩組均采用全身麻醉，沙灘椅臥位，擺放C臂機方便透視。觀察組：采用三角肌、胸大肌入路，顯露肱骨近端，于大、小結節(jié)骨塊處附著的肩袖處縫合較粗絲線，牽拉絲線，牽引旋轉(zhuǎn)患肢，使骨折復位，恢復肱骨頭頸干角，大結節(jié)應解剖復位，多枚克氏針臨時固定，透視確定骨折復位良好，置入合適解剖鋼板，先于鋼板滑動孔處鉆孔并擰入1枚普通螺釘，使鋼板與骨更加貼合的同時，使大結節(jié)骨折線更加緊密，于鋼板近、遠端交替置入螺釘，將縫合大、小結節(jié)骨塊的絲線穿過鋼板近端的微孔打結固定。對照組：肩峰前方縱切口，切口<5 cm，劈開三角肌，并注意保護腋神經(jīng)，同樣縫合大小結節(jié)牽拉復位，透視確定復位良好后打入克氏針臨時固定，于入釘點處劈開崗上肌，透視確認進針點位置正確，逐級擴髓并插入肱骨近端髓內(nèi)釘，鎖入近、遠端鎖釘，絲線捆綁于近端鎖釘尾部。兩組均于固定完成后探查肩袖，肩袖損傷者均給予一期修復。

1.3 術后功能鍛煉及隨訪 術后根據(jù)骨折類型及固定情況指導功能鍛煉，一般于術后2 d拔除引流管并拍片復查后，開始小幅度被動前屈、外展、外旋，術后4周囑患者對抗重力的甩臂動作及爬墻鍛煉，術后3個月鍛煉肩部肌肉力量并逐漸增加肩關節(jié)活動度。術后1、3、6、12個月分別來院復查，并制定隨訪表格。表格內(nèi)容包括：（1）拍攝標準肩關節(jié)正側(cè)位片，按片所示比例尺測算肱骨大結節(jié)高度，觀察組測量大結節(jié)頂點與鋼板近端的長度，對照組測量大結節(jié)頂點與髓內(nèi)釘頂端延長線的垂線長度，Δ大結節(jié)高度=末次大結節(jié)高度-初次大結節(jié)高度；（2）測量頸干角，Δ頸干角=初次頸干角－末次頸干角；（3）術后1周采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［2］進行疼痛評價；（4）術后 12 個月采用肩關節(jié)Neer功能評分［3］對比2組患者肩關節(jié)功能，結果分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20．0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料采用（）表示，兩組患者的年齡、手術時間、出血量、Δ大結節(jié)高度、Δ頸干角、VAS評分、肩關節(jié)Neer評分等定量資料比較采用成組設計的t檢驗。兩組患者的性別、Neer分型等定性資料比較采用χ2檢驗。術后不同時間點肩關節(jié)Neer評分比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組的年齡、手術時間、出血量、術后1周VAS評分，與對照組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者Δ頸干角度數(shù)比較 患者出院后對其進行12個月的隨訪，觀察組患者的Δ頸干角為（3.78±0.88）°， 對照組患者的 Δ 頸干角為 （4.13±1.01）°，兩組Δ頸干角比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.573，P=0.120）。

2.3 兩組患者Δ大結節(jié)高度、Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率比較 觀察組Δ大結節(jié)高度（1.87±1.17）mm，對照組Δ大結節(jié)高度（4.13±1.17）mm，兩組 Δ大結節(jié)高度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.045＜0.05），Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1 和表 2。

表1 兩組手術時間、出血量及Δ頸干角、Δ大結節(jié)高度的比較（）

表1 兩組手術時間、出血量及Δ頸干角、Δ大結節(jié)高度的比較（）

注：觀察組和對照組在手術時間、出血量、Δ頸干角的比較不具有差異性（P＞0.05），在Δ大結節(jié)高度具有差異性（P＜0.05）。

組別 n 手術時間（min） 出血量（ml） Δ頸干角 （°） Δ大結節(jié)高度（mm）觀察組 37 70.83±6.58 163.35±13.27 3.78±0.88 1.87±1.17對照組 36 73.47±7.55 167.13±14.68 4.13±1.01 4.13±1.77 t值 - 1.590 1.157 1.573 2.287 P值 - 0.116 0.251 0.120 0.045

表2 兩組Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率比較

圖1 男，71歲，術前CT三維重建及術后1周內(nèi)、3月復查患側(cè)肩關節(jié)正位X線

圖2 男性，68歲，術前CT三維重建及術后1周內(nèi)、3月復查患側(cè)肩關節(jié)正位X線

3 討論

肱骨近端明顯移位且穩(wěn)定性差的骨折，通常采用手術治療，肱骨近端解剖型鎖定鋼板及肱骨近端髓內(nèi)釘均具有良好的生物力學穩(wěn)定性，現(xiàn)已被臨床廣泛采用。多位學者［4，5］應用上述兩種固定方式對老年肱骨近端骨折治療時，從手術時間、出血量、頸干角、術后骨折愈合時間、Constant評分、VAS評分等角度進行分析，認為髓內(nèi)釘優(yōu)于鎖定鋼板，但這些觀察指標的差異均不具有統(tǒng)計學意義。筆者從收治的73例NEERⅢ、Ⅳ型老年患者應用兩種方法給予固定的隨訪對比發(fā)現(xiàn)，觀察組對肱骨大結節(jié)移位高度較對照組小，說明鎖定鋼板在對老年復雜的肱骨近端骨折的治療中，對大結節(jié)的固定具有顯著優(yōu)勢。

肱骨大結節(jié)是構成肩袖結構的崗上肌、岡下肌及小圓肌的止點，所以由于上述肌肉的牽拉作用，大結節(jié)骨塊有向后、上方移位的趨勢，國外學者的一項試驗表明，大結節(jié)骨塊發(fā)生2 mm左右的移位將會增加上肢的外展力量，并導致肩峰下撞擊，Bono等［6］通過對肱骨大結節(jié)的生物力學實驗表明，大結節(jié)移位由0.5 cm增加到1 cm時，外展時所需的力增加29%。大、小結節(jié)的良好復位能為肱骨頭維持一個穩(wěn)定的結構，從而使肱骨頭得到支撐，易于維持內(nèi)固定的穩(wěn)定［7］。因此能否有效維持大結節(jié)骨塊的解剖位置對肩關節(jié)功能康復的影響不容忽視。

肱骨近端骨折好發(fā)于老年患者，因其骨量丟失、脆性增加，其大結節(jié)骨塊多為粉碎性，或存在微骨折、壓縮性骨折等。Goldhahn等［8］從生物力學角度證實，局部的骨質(zhì)疏松將導致螺釘把持力下降。故老年肱骨大結節(jié)骨塊給予螺釘固定，在鉆孔或擰入螺絲釘時即可使骨塊碎裂，無法有效內(nèi)固定從而出現(xiàn)骨塊移位。

Krappinger等［9］發(fā)現(xiàn)：年齡（＞63 歲）、骨質(zhì)疏松（骨密度＞95 mg/cm3）、未解剖復位及未重建內(nèi)側(cè)柱是術后內(nèi)固定失效的危險因素，認為術中解剖復位和內(nèi)側(cè)柱支撐的重建尤其重要。這一理論被諸多學者應用于指導肱骨近端骨折的手術治療，但對肱骨大小結節(jié)的固定并沒有提出更理想的固定方法。肱骨近端的鎖定鋼板及髓內(nèi)釘都可良好的重建內(nèi)側(cè)柱，具有穩(wěn)定的生物學性能。肱骨近端髓內(nèi)釘以其中軸心固定、近端多枚鎖釘多維度固定、肱骨矩螺釘及“釘中釘”等的設計被眾多國內(nèi)外學者應用于肱骨近端復雜骨折，并取得了良好的臨床效果。

高峰等［10］在通過對比鎖定鋼板與髓內(nèi)釘兩種方式治療肱骨近端骨折，認為對伴有大結節(jié)骨折的肱骨近端骨折用髓內(nèi)釘固定時，建議增加輔助內(nèi)固定手段，防止出現(xiàn)術后大結節(jié)骨塊移位。而輔助手段無非是應用縫線將大結節(jié)骨塊用縫線固定于髓內(nèi)釘釘尾上［11］，其雖然增加了大結節(jié)骨折的穩(wěn)固性，但這種彈性固定的方式并不能完美的解決螺釘把持力差的問題。

筆者分析鎖定鋼板固定大結節(jié)骨塊有以下優(yōu)勢：（1）鋼板與大結節(jié)骨塊良好的貼合，滑動孔置入普通螺釘后的擠壓作用，可使大結節(jié)骨塊加壓，增加骨折端的摩擦力；（2）鎖定解剖鋼板具有良好的角穩(wěn)定性、抗拔出性，對老年患者螺釘把持力差的患者能有效防止螺釘松動；（3）鎖定鋼板近端的微孔設計，可將肩袖及大結節(jié)骨塊縫合于鋼板之上，增加了對肱骨大結節(jié)固定的可靠程度；（4）鎖定鋼板術式雖然創(chuàng)傷大，但其顯露清楚，骨折復位較髓內(nèi)釘好，而骨折端的解剖復位是內(nèi)固定穩(wěn)定的關鍵，也是預防術后內(nèi)固定失敗的關鍵［12］。

綜上所述，老年復雜肱骨近端骨折中大結節(jié)骨塊的良好復位及固定是治療肱骨近端骨折的重要環(huán)節(jié)，其骨質(zhì)疏松增加了固定的難度，鎖定鋼板以其良好的貼合保護作用及擠壓作用，以及鋼板近端的微孔設計可將肩袖組織良好固定，減少了術后大結節(jié)移位的張力，良好地解決了這個難題，筆者認為在這方面較髓內(nèi)釘更具優(yōu)勢。