范智勇，王 華，代 瑞，夏 磊

老年肱骨近端骨折臨床上較為常見，約占全身骨折的4%～9%［1］，因其有較高的內固定失敗率而成為廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)師關注的骨折之一。對于無明顯麻醉及手術禁忌證，移位較大及不穩(wěn)定的肱骨近端骨折患者均需手術治療。而肱骨近端鎖定鋼板及髓內釘兩種固定方式因其較好的生物力學穩(wěn)定性，已被廣泛應用于老年肱骨近端骨折。2015年6月—2018年8月筆者分別應用上述兩種固定方式手術治療的73例老年肱骨近端NEERⅢ、Ⅳ型骨折患者，對比了術后大結節(jié)骨塊、肱骨頭移位情況以及關節(jié)功能康復情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）年齡＞65歲，肱骨近端閉合性骨折，受傷至手術時間<14 d；（2）X線片、CT確診為肱骨近端NEER Ⅲ、Ⅳ型骨折；（3）受傷前同側肩部活動功能正常；（4）術后完整隨訪超過12 個月。排除標準：（1）肱骨頭劈裂性骨折；（2）骨折伴肱骨頭脫位；（3）病理性骨折；（4）同側上肢不伴有其他處骨折；（5）隨訪期間未并發(fā)嚴重內科疾病影響關節(jié)功能鍛煉。共納入73例，采用肱骨近端鎖定鋼板固定的37例（觀察組），其中NEER Ⅲ型29例，NEERⅣ型8例；采用肱骨近端交鎖髓內釘固定的36例 （對照組），其中NEERⅢ型30例，NEER Ⅳ型6例。觀察組男16例，女21例，年齡65～75 歲，平均（70.83±3.12）歲；致傷原因：跌傷 31例，車禍致傷 6例；受傷至手術時間（5.67±1.22）d。對照組男17例，女19例；年齡65～78歲，平均（70.13±3.18）歲；致傷原因：跌傷 26例，車禍致傷 10例；受傷至手術時間（6.97±1.40） d。兩組性別、年齡、受傷至手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 兩組均采用全身麻醉，沙灘椅臥位，擺放C臂機方便透視。觀察組：采用三角肌、胸大肌入路，顯露肱骨近端，于大、小結節(jié)骨塊處附著的肩袖處縫合較粗絲線，牽拉絲線，牽引旋轉患肢，使骨折復位，恢復肱骨頭頸干角，大結節(jié)應解剖復位，多枚克氏針臨時固定，透視確定骨折復位良好，置入合適解剖鋼板，先于鋼板滑動孔處鉆孔并擰入1枚普通螺釘，使鋼板與骨更加貼合的同時，使大結節(jié)骨折線更加緊密，于鋼板近、遠端交替置入螺釘，將縫合大、小結節(jié)骨塊的絲線穿過鋼板近端的微孔打結固定。對照組：肩峰前方縱切口，切口<5 cm，劈開三角肌，并注意保護腋神經，同樣縫合大小結節(jié)牽拉復位，透視確定復位良好后打入克氏針臨時固定，于入釘點處劈開崗上肌，透視確認進針點位置正確，逐級擴髓并插入肱骨近端髓內釘，鎖入近、遠端鎖釘，絲線捆綁于近端鎖釘尾部。兩組均于固定完成后探查肩袖，肩袖損傷者均給予一期修復。

1.3 術后功能鍛煉及隨訪 術后根據(jù)骨折類型及固定情況指導功能鍛煉，一般于術后2 d拔除引流管并拍片復查后，開始小幅度被動前屈、外展、外旋，術后4周囑患者對抗重力的甩臂動作及爬墻鍛煉，術后3個月鍛煉肩部肌肉力量并逐漸增加肩關節(jié)活動度。術后1、3、6、12個月分別來院復查，并制定隨訪表格。表格內容包括：（1）拍攝標準肩關節(jié)正側位片，按片所示比例尺測算肱骨大結節(jié)高度，觀察組測量大結節(jié)頂點與鋼板近端的長度，對照組測量大結節(jié)頂點與髓內釘頂端延長線的垂線長度，Δ大結節(jié)高度=末次大結節(jié)高度-初次大結節(jié)高度；（2）測量頸干角，Δ頸干角=初次頸干角－末次頸干角；（3）術后1周采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［2］進行疼痛評價；（4）術后 12 個月采用肩關節(jié)Neer功能評分［3］對比2組患者肩關節(jié)功能，結果分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20．0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料采用（）表示，兩組患者的年齡、手術時間、出血量、Δ大結節(jié)高度、Δ頸干角、VAS評分、肩關節(jié)Neer評分等定量資料比較采用成組設計的t檢驗。兩組患者的性別、Neer分型等定性資料比較采用χ2檢驗。術后不同時間點肩關節(jié)Neer評分比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組的年齡、手術時間、出血量、術后1周VAS評分，與對照組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者Δ頸干角度數(shù)比較 患者出院后對其進行12個月的隨訪，觀察組患者的Δ頸干角為（3.78±0.88）°， 對照組患者的 Δ 頸干角為 （4.13±1.01）°，兩組Δ頸干角比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.573，P=0.120）。

2.3 兩組患者Δ大結節(jié)高度、Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率比較 觀察組Δ大結節(jié)高度（1.87±1.17）mm，對照組Δ大結節(jié)高度（4.13±1.17）mm，兩組 Δ大結節(jié)高度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.045＜0.05），Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1 和表 2。

表1 兩組手術時間、出血量及Δ頸干角、Δ大結節(jié)高度的比較（）

表1 兩組手術時間、出血量及Δ頸干角、Δ大結節(jié)高度的比較（）

注：觀察組和對照組在手術時間、出血量、Δ頸干角的比較不具有差異性（P＞0.05），在Δ大結節(jié)高度具有差異性（P＜0.05）。

組別 n 手術時間（min） 出血量（ml） Δ頸干角 （°） Δ大結節(jié)高度（mm）觀察組 37 70.83±6.58 163.35±13.27 3.78±0.88 1.87±1.17對照組 36 73.47±7.55 167.13±14.68 4.13±1.01 4.13±1.77 t值 - 1.590 1.157 1.573 2.287 P值 - 0.116 0.251 0.120 0.045

表2 兩組Neer肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率比較

圖1 男，71歲，術前CT三維重建及術后1周內、3月復查患側肩關節(jié)正位X線

圖2 男性，68歲，術前CT三維重建及術后1周內、3月復查患側肩關節(jié)正位X線

3 討論

肱骨近端明顯移位且穩(wěn)定性差的骨折，通常采用手術治療，肱骨近端解剖型鎖定鋼板及肱骨近端髓內釘均具有良好的生物力學穩(wěn)定性，現(xiàn)已被臨床廣泛采用。多位學者［4，5］應用上述兩種固定方式對老年肱骨近端骨折治療時，從手術時間、出血量、頸干角、術后骨折愈合時間、Constant評分、VAS評分等角度進行分析，認為髓內釘優(yōu)于鎖定鋼板，但這些觀察指標的差異均不具有統(tǒng)計學意義。筆者從收治的73例NEERⅢ、Ⅳ型老年患者應用兩種方法給予固定的隨訪對比發(fā)現(xiàn)，觀察組對肱骨大結節(jié)移位高度較對照組小，說明鎖定鋼板在對老年復雜的肱骨近端骨折的治療中，對大結節(jié)的固定具有顯著優(yōu)勢。

肱骨大結節(jié)是構成肩袖結構的崗上肌、岡下肌及小圓肌的止點，所以由于上述肌肉的牽拉作用，大結節(jié)骨塊有向后、上方移位的趨勢，國外學者的一項試驗表明，大結節(jié)骨塊發(fā)生2 mm左右的移位將會增加上肢的外展力量，并導致肩峰下撞擊，Bono等［6］通過對肱骨大結節(jié)的生物力學實驗表明，大結節(jié)移位由0.5 cm增加到1 cm時，外展時所需的力增加29%。大、小結節(jié)的良好復位能為肱骨頭維持一個穩(wěn)定的結構，從而使肱骨頭得到支撐，易于維持內固定的穩(wěn)定［7］。因此能否有效維持大結節(jié)骨塊的解剖位置對肩關節(jié)功能康復的影響不容忽視。

肱骨近端骨折好發(fā)于老年患者，因其骨量丟失、脆性增加，其大結節(jié)骨塊多為粉碎性，或存在微骨折、壓縮性骨折等。Goldhahn等［8］從生物力學角度證實，局部的骨質疏松將導致螺釘把持力下降。故老年肱骨大結節(jié)骨塊給予螺釘固定，在鉆孔或擰入螺絲釘時即可使骨塊碎裂，無法有效內固定從而出現(xiàn)骨塊移位。

Krappinger等［9］發(fā)現(xiàn)：年齡（＞63 歲）、骨質疏松（骨密度＞95 mg/cm3）、未解剖復位及未重建內側柱是術后內固定失效的危險因素，認為術中解剖復位和內側柱支撐的重建尤其重要。這一理論被諸多學者應用于指導肱骨近端骨折的手術治療，但對肱骨大小結節(jié)的固定并沒有提出更理想的固定方法。肱骨近端的鎖定鋼板及髓內釘都可良好的重建內側柱，具有穩(wěn)定的生物學性能。肱骨近端髓內釘以其中軸心固定、近端多枚鎖釘多維度固定、肱骨矩螺釘及“釘中釘”等的設計被眾多國內外學者應用于肱骨近端復雜骨折，并取得了良好的臨床效果。

高峰等［10］在通過對比鎖定鋼板與髓內釘兩種方式治療肱骨近端骨折，認為對伴有大結節(jié)骨折的肱骨近端骨折用髓內釘固定時，建議增加輔助內固定手段，防止出現(xiàn)術后大結節(jié)骨塊移位。而輔助手段無非是應用縫線將大結節(jié)骨塊用縫線固定于髓內釘釘尾上［11］，其雖然增加了大結節(jié)骨折的穩(wěn)固性，但這種彈性固定的方式并不能完美的解決螺釘把持力差的問題。

筆者分析鎖定鋼板固定大結節(jié)骨塊有以下優(yōu)勢：（1）鋼板與大結節(jié)骨塊良好的貼合，滑動孔置入普通螺釘后的擠壓作用，可使大結節(jié)骨塊加壓，增加骨折端的摩擦力；（2）鎖定解剖鋼板具有良好的角穩(wěn)定性、抗拔出性，對老年患者螺釘把持力差的患者能有效防止螺釘松動；（3）鎖定鋼板近端的微孔設計，可將肩袖及大結節(jié)骨塊縫合于鋼板之上，增加了對肱骨大結節(jié)固定的可靠程度；（4）鎖定鋼板術式雖然創(chuàng)傷大，但其顯露清楚，骨折復位較髓內釘好，而骨折端的解剖復位是內固定穩(wěn)定的關鍵，也是預防術后內固定失敗的關鍵［12］。

綜上所述，老年復雜肱骨近端骨折中大結節(jié)骨塊的良好復位及固定是治療肱骨近端骨折的重要環(huán)節(jié)，其骨質疏松增加了固定的難度，鎖定鋼板以其良好的貼合保護作用及擠壓作用，以及鋼板近端的微孔設計可將肩袖組織良好固定，減少了術后大結節(jié)移位的張力，良好地解決了這個難題，筆者認為在這方面較髓內釘更具優(yōu)勢。