龍艷紅

（東莞市厚街醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

剖宮產(chǎn)可應(yīng)用于在自然分娩存在的產(chǎn)婦或具有自然分娩高危因素的產(chǎn)婦，可極大地提高產(chǎn)婦的存活率[1]。但是剖宮產(chǎn)術(shù)后會形成子宮疤痕，對于再次妊娠且距上次分娩間隔時(shí)間較短的產(chǎn)婦有較大的危險(xiǎn)，若胎盤附著位置在疤痕或疤痕附近，則會加大發(fā)生子宮疤痕破裂的發(fā)生率，對母嬰的安全有極大的威脅[2]。故進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女，應(yīng)進(jìn)行必要的診斷方法，明確疤痕與胎盤的位置關(guān)系，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。目前臨床上多用超聲、宮腔鏡來明確診斷，不僅可以保證產(chǎn)婦胎兒的健康，也有較高的準(zhǔn)確性，但剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔對診斷子宮瘢痕妊娠時(shí)候有價(jià)值，國內(nèi)鮮有報(bào)道，本文針對此展開研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年4月—2019年5月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女60例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①入選對象均分別符合人民衛(wèi)生出版社第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮瘢痕部位妊娠或正常妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次分娩為剖宮產(chǎn)，且再次妊娠生育者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮手術(shù)史的患者；②有2次及以上剖宮產(chǎn)術(shù)的患者；③兩次妊娠期間曾有過流產(chǎn)手術(shù)史的患者；④無法全程參與本研究的患者。觀察組30例確診為子宮瘢痕妊娠孕婦，對照組30例為正常宮內(nèi)妊娠孕婦。觀察組年齡26～35歲，平均（29.35±5.28）歲，孕周5～9周，平均（5.25±1.48）周，瘢痕處孕囊型13例，宮腔下端及瘢痕處孕囊型9例，囊實(shí)性包塊型8例；對照組年齡24～37歲，平均（31.39±4.82）歲，孕周5～10周，平均（5.57±1.36）周。整個(gè)研究均在患者或患者家屬的知情同意下進(jìn)行，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

計(jì)算兩組研究對象的剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間，采用SPSS19.0軟件計(jì)算分割閾值：以觀察組和對照組剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間的差異為根據(jù)，設(shè)定間隔周數(shù)為P75。確診為子宮瘢痕妊娠的孕婦，若初次陰道超聲檢查結(jié)果為疑似，單獨(dú)進(jìn)行診斷時(shí)則歸為“疑診、錯(cuò)診或其他”，若孕婦的剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間低于P75，則聯(lián)合診斷時(shí)歸為“瘢痕妊娠”[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組研究對象的剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間，單位為周，記錄剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為子宮瘢痕妊娠患者于對照組的時(shí)間，起始時(shí)間—上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間，結(jié)束時(shí)間—末次月經(jīng)停經(jīng)時(shí)間，若整周數(shù)余3天以內(nèi)的以整周數(shù)為準(zhǔn)，若超過3天則在整周數(shù)的基礎(chǔ)上加1周；②剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間聯(lián)合超聲的診斷效率，分別計(jì)算并比較僅用陰道超聲與剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲診斷的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間的比較

為比較子宮瘢痕妊娠患者的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠間隔時(shí)間的特殊性，本研究將子宮瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間與正常宮內(nèi)妊娠孕婦（對照組）進(jìn)行對比：觀察組患者的兩次妊娠時(shí)間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間的比較（）

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間的比較（）

組別 觀察組（n=30） 對照組（n=30）間隔時(shí)間（周） 70.95±29.51 287.32±178.72#t-11.51 P-0.00

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間聯(lián)合超聲的診斷效率

僅用陰道超聲檢查確診子宮瘢痕妊娠的診斷效率(75.00%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲（95.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間聯(lián)合超聲的診斷效率[n(%)]

2.3 子宮瘢痕妊娠的陰道超聲結(jié)果

子宮前傾位，形態(tài)大小正常，輪廓清楚，子宮壁回聲均勻，未見包塊，宮內(nèi)可見一妊娠囊，形態(tài)規(guī)則，囊壁回聲強(qiáng)，呈雙環(huán)征。妊娠囊位置為子宮后壁，未來胎盤附著在子宮后壁，越宮頸內(nèi)口達(dá)子宮前壁且覆蓋子宮前壁剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕，子宮前壁下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕模糊不清。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)不僅應(yīng)用于自然分娩困難的產(chǎn)婦，也可應(yīng)用于一些滿足自然分娩的條件但為避免自然分娩疼痛的產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)在一定程度上保障了母嬰安全，提高了分娩的質(zhì)量，但是不可忽視的是，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥對于二次妊娠的女性有較高的[5]。子宮疤痕破裂是再次妊娠發(fā)生的嚴(yán)重結(jié)果，其臨床表現(xiàn)并不典型，僅為不規(guī)則腹痛和陰道出血，若患者不加以重視則以造成子宮破裂大出血的后果。造成子宮疤痕破裂的原因可能有：①瘢痕部位的肌力強(qiáng)度遠(yuǎn)低于正常子宮肌壁的，當(dāng)子宮收縮時(shí)，會使瘢痕部位發(fā)生病理性變化；②疤痕愈合過程中曾伴有血腫或感染，子宮破裂的機(jī)會加大；③再次妊娠時(shí)伴隨巨大兒、胎膜早破等，是子宮肌壁受力不均，易使瘢痕部位發(fā)生漸進(jìn)性破裂；④在上次剖宮產(chǎn)術(shù)中，選擇的剖宮產(chǎn)切口不合理，加大了縫合過程中上下切緣完整對合的困難，影響子宮疤痕的愈合。子宮破裂對于產(chǎn)婦和胎兒均有致命的危險(xiǎn)性，有效、早期診斷子宮瘢痕妊娠是避免子宮破裂發(fā)生的重要措施。

有研究表明[6]，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的子宮瘢痕肌肉化程度若想達(dá)到再次妊娠的標(biāo)準(zhǔn)需要2～3年的時(shí)間。而在剖宮產(chǎn)術(shù)后1～2年內(nèi)，疤痕部位新生血管、纖維組織較多，血流豐富度遠(yuǎn)高于正常子宮肌壁，若在此時(shí)間內(nèi)再次妊娠，瘢痕妊娠的危險(xiǎn)度明顯增加[7]。核磁共振成像檢查多作為超聲的補(bǔ)充，可以清晰、準(zhǔn)確地評估孕囊位置、所處位置、大小、浸潤子宮肌層的深度和周圍器官的受累情況，但花費(fèi)時(shí)間久、費(fèi)用高[8-9]。宮腔鏡檢查對子宮瘢痕妊娠的診斷準(zhǔn)確率高，但該檢查為有創(chuàng)檢查，不適用于妊娠女性[10]。本研究首先對比兩組研究對象的剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間，結(jié)果顯示觀察組的兩次妊娠間隔時(shí)間明顯短于對照組，這說明兩次妊娠間隔過短是子宮瘢痕妊娠的危險(xiǎn)因素之一。為求更精確的研究結(jié)果，根據(jù)觀察組和對照組剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔時(shí)間的差異計(jì)算得出P75為閾值，若孕婦兩次妊娠間隔時(shí)間＜P75，且陰道超聲結(jié)果考慮子宮瘢痕妊娠則被診斷為疤痕子宮，且剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間聯(lián)合陰道超聲(95.00%)遠(yuǎn)高于僅用陰道超聲檢查確診子宮瘢痕妊娠的診斷效率(70.00%)，這表明剖宮產(chǎn)后妊娠間隔時(shí)間可作為診斷子宮瘢痕妊娠的參考依據(jù)。但本研究還有不足，本研究所納入的樣本過小，在無大樣本數(shù)據(jù)的條件下，尚不足以作為診斷依據(jù)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)后間隔時(shí)間可作為診斷子宮瘢痕妊娠的參考依據(jù)，也可為育齡期女性提供再次妊娠的安全間隔時(shí)間。