周成庭，馬曉娟（通訊作者），潘 琳,邱金鑾

(成都市第一人民醫(yī)院超聲科 四川 成都 610000）

骨骼肌作為人體主要執(zhí)行器，其質(zhì)量和力量的低下會(huì)增加骨折、致殘風(fēng)險(xiǎn)，并且與心血管疾病、糖尿病、癌癥等慢性病的發(fā)生和老年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[1]。握力作為公認(rèn)的整體肌肉力量、健康程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，是社區(qū)居民全因死亡率和心血管、慢性腎臟疾病等預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[2-3]。Jamar手持握力計(jì)作為握力評(píng)估運(yùn)用最廣泛的測(cè)力計(jì)，被認(rèn)為是握力評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。但因握力測(cè)試容易受到檢測(cè)者及受試者主觀因素影響，量化穩(wěn)定性較差[4]，且只能間接體現(xiàn)整體肌群的功能情況，當(dāng)握力下降時(shí)，不能判斷具體病變肌肉對(duì)握力值的影響，仍有一定的局限性。肌骨超聲作為一種便捷、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)的高分辨率技術(shù)，不僅能夠清晰顯示肌肉細(xì)微形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，還能通過測(cè)量單一、整體肌肉厚度、橫斷面積、肌纖維長度、羽狀角等,反映肌肉力學(xué)功能狀態(tài)的變化[5]，這為超聲評(píng)估握力提供了可能。本文旨在運(yùn)用肌骨超聲成像技術(shù)觀察肌肉結(jié)構(gòu)，測(cè)量肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)，并探討改技術(shù)在握力評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018—2019年我院40～60歲健康中年女性60名，所有受試者均為右手優(yōu)勢(shì)，無明顯的慢性疾病（冠心病，心臟瓣膜疾病、關(guān)節(jié)及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。瑹o甲狀腺功能亢進(jìn)、 甲狀腺功能減退病史，近期無外傷史、無服用任何影響神經(jīng)肌肉藥物史。排除4例既往有手部外傷史者，最終納入56例。

1.2 檢查方法

1.2.1 握力測(cè)試 采用Jamar手持握力計(jì)，測(cè)試前予受試者1～3次施力練習(xí)以熟悉如何用力。采用《國民體質(zhì)測(cè)試報(bào)告》中規(guī)定的握力測(cè)試姿勢(shì)，受試者站立位，在呼吸、心率穩(wěn)定后，雙臂自然下垂，掌心向內(nèi)，右手握住握力計(jì)，用最大力握住握力計(jì)手柄，記錄握力值，測(cè)量3次取平均值。

1.2.2 肌肉參數(shù)測(cè)定 在受試者右側(cè)前臂上部(橈骨莖突與橈骨頭之間近端30%處)和手掌中上部(掌指折痕與腕部屈曲折痕之間遠(yuǎn)端55%處)做標(biāo)記（見圖1），于前臂標(biāo)記處測(cè)量前臂周長；使用西門子ACUSON Oxana 2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L-4線陣探頭測(cè)量前臂、手掌標(biāo)注處肌肉厚度。受試者取仰臥位，右手掌心向上，手指平展放松，暴露右前臂，選擇線陣探頭肌骨模式，探頭輕置于右前臂、手掌標(biāo)記處進(jìn)行縱切及橫切掃查，觀察肌纖維走形及回聲，清晰顯示肌纖維結(jié)構(gòu)后于面分別縱切面測(cè)量橈骨、尺骨前方皮下脂肪-肌肉界面與肌-骨界面之間的垂直距離（見圖1）；于手掌標(biāo)記處中指和無名指之間橫切面測(cè)量背側(cè)骨間肌和蚓狀肌間淺筋膜和深筋膜之間的距離，所有測(cè)值均測(cè)量3次取平均值，計(jì)算以上肌肉厚度總和（內(nèi)外在肌肉厚度總和）。為了排除皮下脂肪對(duì)臂圍的影響，計(jì)算前臂肌肉骨周長(FMBC)，前臂肌肉骨周長=2π(前臂周長/2π-皮下脂肪厚度)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 灰階超聲下肌肉聲像圖表現(xiàn)

灰階超聲下，前臂及手掌部肌肉纖維成線狀低回聲平行排列，其間可見連接肌纖維結(jié)締組織呈高回聲，肌肉回聲均勻、連續(xù)，前臂骨骼肌纖維與尺橈骨非平行走形，呈羽狀分布，兩端可見肌腱結(jié)構(gòu)附著骨關(guān)節(jié)表面。

2.2 健康中年女性計(jì)量資料（表1、2）。

2.3 健康中年女性肌肉參數(shù)與握力的相關(guān)性

年齡、肌肉骨周長、蚓狀肌厚度與握力無明顯相關(guān)性(r=-0.259和r=0.239和r=0.127，P＞0.05)；前臂圍、橈側(cè)肌肉厚度、骨間肌厚度與握力呈正相關(guān)（r=0.272-0.472，P＜0.05)，其中橈側(cè)肌肉厚度與握力相關(guān)性較高（r=0.472，P＜0.001）（見圖2）；尺側(cè)肌肉厚度、內(nèi)外在肌肉厚度總和與握力明顯相關(guān)（r=0.831和r=0.750，P＜0.01）（見圖3），其中逐步線性回歸分析結(jié)果顯示，僅尺側(cè)肌肉厚度1個(gè)因素可以預(yù)測(cè)69%握力變化(R2=0.699)，尺側(cè)肌肉厚度和橈側(cè)肌肉厚度2個(gè)因素同時(shí)應(yīng)用可以預(yù)測(cè)74%握力變化(R2=0.743)，回歸方程Y=-8.751+8.428X2+7.562X3。

表1 健康中年女性臨床計(jì)量資料（）

表1 健康中年女性臨床計(jì)量資料（）

注：BMI:體重指數(shù)；HGS:握力

參數(shù) 年齡（歲） BMI（Kg/m2） HGS(kg) 前臂圍（cm） 肌肉骨周長（cm）（images/BZ_16_217_670_299_709.png） 49.44±9.22 24.13±4.24 26.97±4.42 23.49±2.30 20.91±2.35

表2 健康中年女肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)（，cm）

表2 健康中年女肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)（，cm）

參數(shù) 前臂尺側(cè)肌肉厚度 前臂橈側(cè)肌肉厚度 蚓狀肌厚度 骨間肌厚度 內(nèi)外在肌肉厚度總和（images/BZ_16_217_670_299_709.png） 2.92±0.40 1.46±0.13 0.37±0.06 0.77±0.14 5.53±0.52

圖1：健康中年女性側(cè)前臂、手掌標(biāo)記圖及前臂尺側(cè)肌肉厚度超聲圖

圖2：健康中年女性橈側(cè)肌肉厚度、骨間肌厚度與握力的關(guān)系圖

圖3：尺側(cè)肌肉厚度、內(nèi)外在肌肉厚度總和與握力關(guān)系圖

3 討論

近年來，肌骨超聲在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)領(lǐng)域的運(yùn)用研究越來越多，成為肌肉結(jié)構(gòu)及功能等評(píng)估的便捷、可靠方法[7]。早在上世紀(jì)90年代，IKai等[8]首次通過利用肌骨超聲技術(shù)測(cè)量肌肉橫截面積來評(píng)估肌肉的功能狀態(tài)，并把結(jié)果應(yīng)用在生物力學(xué)研究當(dāng)中。此后，肌肉厚度、回聲強(qiáng)度、肌纖維長度、羽狀角，肌肉硬度等指標(biāo)被廣泛運(yùn)用于骨骼肌結(jié)構(gòu)及功能改變的研究中[9-10]。握力作為公認(rèn)的反映整體肌肉力量、健康狀況的指標(biāo)，不僅是手部肌肉功能的直接體現(xiàn)，且與多種不良健康結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[3]。目前，通過超聲技術(shù)評(píng)估握力研究較少，Abe等通過肌骨超聲技術(shù)分別測(cè)量年輕及老年男女性前臂、手掌肌肉厚度，評(píng)估其與握力之間的關(guān)系，均發(fā)現(xiàn)不論年齡、性別差異，隨著尺側(cè)肌肉厚度增加，握力值增大，并且肌肉厚度一定程度上可預(yù)測(cè)握力改變[6,11]，提出超聲可用于握力預(yù)測(cè)。

本研究顯示，前臂及手部肌肉厚度改變?cè)谝欢ǔ潭壬戏磻?yīng)握力值改變，隨著肌肉厚度增加，握力增大，與前臂及手部其他肌肉相比，前臂尺側(cè)肌肉厚度與握力相關(guān)性最高（r=0.831）,聯(lián)合橈側(cè)肌肉厚度更能有效預(yù)測(cè)握力值改變，提示尺、橈側(cè)肌肉厚度可作為預(yù)測(cè)中年女性握力改變的有效參數(shù)。分析原因可能為在產(chǎn)生握力的前臂屈?。ㄖ干钋?、指淺屈肌，拇長屈?。┖褪植抗逃屑。ù篝~際肌、小魚際肌、腕中間肌，以及位于手掌背側(cè)面的骨間肌、蚓狀?。11]中前臂尺側(cè)主要兩塊肌肉（指深屈肌、指淺屈肌）是手指的主要運(yùn)動(dòng)肌，兩者可使手指2～4中遠(yuǎn)節(jié)指骨產(chǎn)生屈曲運(yùn)動(dòng)，在握力測(cè)量過程中力量貢獻(xiàn)較大，在橈側(cè)的拇長屈肌協(xié)同下更能有效預(yù)測(cè)握力值的改變。

4 結(jié)論

肌骨超聲成像技術(shù)可通過觀察肌肉形態(tài)、回聲改變準(zhǔn)確定位整體肌群中具體病變肌肉，同時(shí)通過測(cè)量肌肉厚度等參數(shù)，快捷、實(shí)時(shí)反映握力值改變，有望為各種肌肉神經(jīng)、代謝疾病等引起的握力降低下降提供有效診斷信息，為臨床早期的干預(yù)，尋找握力下降潛在可逆性原因,進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案提供依據(jù)。但由于本研究的樣本量較小、對(duì)象較局限，對(duì)該技術(shù)在握力評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)一步研究證實(shí)。相信隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)和量臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，肌骨超聲技術(shù)將為握力評(píng)價(jià)提供更快捷有效的信息。