周維風(fēng)，王佳佳，李保啟，王金萍（通訊作者）

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 安徽 合肥 230000）

前言

全身或局部的良惡性疾病均可引起不同程度的淺表淋巴結(jié)腫大，確定腫大的淋巴結(jié)是由惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致、還是反應(yīng)性增生所致，對臨床選擇治療方案以及評估預(yù)后都有重要意義。常規(guī)超聲具有實(shí)時、無創(chuàng)、簡便及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，可以通過觀察形態(tài)學(xué)方面的特征為良惡性淋巴結(jié)的鑒別提供有價值的信息[1]，對于判斷疾病良惡性、惡性腫瘤患者的臨床分期以及治療方案的制定有重要意義。但部分淋巴結(jié)良惡性聲像圖改變存在交叉重疊現(xiàn)象，而且對于淋巴結(jié)內(nèi)部低速血流的顯示方面，常規(guī)超聲也存在一定的局限性[2-4]。近年來，隨著第二代超聲造影劑聲諾維（Sonovue）的廣泛應(yīng)用，超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography,CEUS）技術(shù)有了很大發(fā)展。超聲造影技術(shù)通過外周靜脈將造影劑注射進(jìn)入靶器官后可實(shí)時反映淋巴結(jié)內(nèi)部血流灌注及微血管的分布情況，彌補(bǔ)了常規(guī)灰階超聲和彩色多普勒超聲的不足，被越來越多地運(yùn)用于淺表淋巴結(jié)疾病的診斷中[5]。

本研究通過收集淺表淋巴結(jié)常規(guī)超聲及超聲造影聲像圖資料，并將檢查結(jié)果與病理對比，對比研究常規(guī)超聲及常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影查（以下簡稱聯(lián)合檢查）對淺表淋巴結(jié)良惡性疾病的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月—2019年12月在我院行穿刺活檢或手術(shù)切除獲得病理結(jié)果的患者45例共45枚淺表淋巴結(jié)，男性26例，女性19例，年齡16～81歲，平均52歲，其中良性17枚（反應(yīng)性增生15枚，淋巴結(jié)結(jié)核2枚），位于頸部12枚，腋窩2枚，腹股溝3枚；惡性28枚（淋巴瘤6枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)22枚，其中肺癌13枚、甲狀腺癌1枚、乳腺癌1枚、結(jié)腸癌1枚、食管癌1枚、胃癌3枚、惡性黑色素瘤1枚、輸尿管癌1枚）；淋巴結(jié)長徑7～67mm，短徑5～47mm。所有患者均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者無超聲造影檢查禁忌癥并簽署超聲造影檢查知情同意書，均經(jīng)獲得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：未獲得病理結(jié)果者、造影圖像質(zhì)量不符合要求者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與造影劑 使用Siemens Acuson S2000和Siemens OXANA3彩色多普勒超聲診斷儀，均使用9L4線陣探頭，頻率為7～9MHz。造影劑使用第二代超聲造影劑SonoVue，每瓶含六氟化硫氣體59mg。

1.2.2 檢查方法 患者平臥于檢查床上，先進(jìn)行常規(guī)超聲掃查，觀察并記錄腫大淋巴結(jié)的部位、大小（淋巴結(jié)最大切面長徑x短徑）、縱橫比、內(nèi)部回聲是否均勻、邊緣是否規(guī)則、淋巴門是否缺失、彩色多普勒（Color Doppler flow imaging，CDFI）評估淋巴結(jié)血供模式（無明顯血流型、門樣血流型、周邊血流或混合血流型）[6]。然后選擇目標(biāo)淋巴結(jié)，進(jìn)入造影模式，采用對比脈沖序列成像技術(shù)（contrast pulse sequencing，CPS），低機(jī)械指數(shù)模式（0.09），由護(hù)士經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注2.4mL造影劑，隨后注入5mL 0.9%氯化鈉溶液快速沖管，在推注造影劑的同時按下計(jì)時按鈕和存儲按鈕，連續(xù)實(shí)時觀察并儲存圖像。

1.2.3 圖像分析 參考相關(guān)文獻(xiàn)[7-11]，由2位有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師通過回顧性分析常規(guī)超聲淋巴結(jié)縱橫比、內(nèi)部回聲、邊緣、淋巴門結(jié)構(gòu)及彩色多普勒綜合判斷良惡性作為常規(guī)超聲的診斷結(jié)論；在二維超聲的基礎(chǔ)上，通過分析淋巴結(jié)超聲造影的灌注模式及造影劑分布情況進(jìn)一步判斷良惡性作為聯(lián)合檢查的診斷結(jié)論，當(dāng)2位醫(yī)師判斷結(jié)果不一致時經(jīng)討論研究后同一結(jié)論。所有淋巴結(jié)病理類型均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)證實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病理結(jié)果為良性的淋巴結(jié)共17例，常規(guī)超聲診斷為良性12例，惡性5例，聯(lián)合檢查診斷為良性14例，惡性3例；病理檢查為惡性的淋巴結(jié)共28例，常規(guī)超聲診斷為良性9例，惡性19例，聯(lián)合檢查診斷良性2例，惡性26例（良惡性淋巴結(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)見表1，典型圖像見附圖）。常規(guī)超聲及聯(lián)合檢查對淋巴結(jié)良疾病良惡性診斷的靈敏度分別為68%、93%，特異度分別為71%、82%，準(zhǔn)確性分別為69%、89%。聯(lián)合檢查檢查靈敏度高于常規(guī)超聲（χ2=4.443，P=0.029＜0.05），而特異度及準(zhǔn)確性二者差異均不顯著（χ20.951、χ2=1.957，P＞0.05）（表2）。不同病理類型的淋巴結(jié)超聲造影灌注模式不同，良性淋巴結(jié)以離心性為主，惡性淋巴結(jié)以向心性或混合性為主（χ2=8.428，P=0.005＜0.05）；在造影劑分布方面，良性淋巴結(jié)以均勻性分布為主，惡性淋巴結(jié)以不均勻性分布為主（χ2=5.148，P=0.024＜0.05）見表3。

表1 良惡性淋巴結(jié)常規(guī)超聲征象對比

表2 兩種檢查方法靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性比較

表3良惡性淋巴結(jié)造影劑灌注模式及分布

3 討論

淋巴結(jié)是哺乳類動物特有的器官，遍布人體全身，但位于頸部、腋窩、腹股溝等淺表部位的淋巴結(jié)最易觸摸到，所以被稱為淺表淋巴結(jié)。細(xì)菌或病毒感染、結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、血流系統(tǒng)疾病侵犯等原因均可引起淺表淋巴結(jié)腫大，因此正確判斷淺表淋巴結(jié)疾病的良惡性對臨床治療方案的選擇尤為重要。超聲檢查因?qū)崟r、無創(chuàng)、高分辨率、血流敏感等特點(diǎn)在淺表淋巴結(jié)疾病的診斷中應(yīng)用最為廣泛。但常規(guī)超聲檢查仍存在著局限性，良惡性淺表淋巴結(jié)疾病在常規(guī)超聲聲像圖上縱橫比、內(nèi)部回聲、邊緣、淋巴門及CDFI表現(xiàn)上存在著一定程度的交叉重疊（見表1），而且在彩色多普勒方面，常規(guī)超聲無法顯示淋巴結(jié)內(nèi)直徑＜100μm的微血管，當(dāng)淋巴結(jié)鄰近大血管時，淋巴結(jié)內(nèi)血流的顯示易受血管搏動的干擾等，此時超聲造影的優(yōu)勢便可體現(xiàn)。

超聲造影是一種可以實(shí)時動態(tài)顯示組織器官血流微灌注狀態(tài)的現(xiàn)代影像技術(shù)手段，而且可以用來評估CT、MRI顯示不清的小體積病灶，目前被廣泛運(yùn)用于肝、腎、甲狀腺、乳腺等實(shí)質(zhì)性臟器的診斷。超聲造影技術(shù)能夠完整顯示淋巴結(jié)內(nèi)微循環(huán)灌注過程，彌補(bǔ)了常規(guī)灰階超聲和彩色多普勒超聲的不足，有助于對淺表淋巴結(jié)病變的定性診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查在淺表淋巴結(jié)疾病的良惡性鑒別方面靈敏度優(yōu)于常規(guī)超聲，而特異度及準(zhǔn)確性雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后差異不顯著，但計(jì)算結(jié)果也高于常規(guī)超聲單獨(dú)檢查，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[12]。

回顧性分析本研究所收集的超聲造影圖像，良性病變多表現(xiàn)為離心性增強(qiáng)（11/17）、均勻性增強(qiáng)（12/17），與國內(nèi)外學(xué)者報道一致[10][13-14]，這是由于良性淋巴結(jié)通常由1支或2支淋巴門動脈供血，在淋巴門分出微小動脈并逐級分支，最后到達(dá)皮質(zhì)，靜脈供血開始于副皮質(zhì)區(qū)的后微小靜脈，并且逐級匯合，故超聲造影大都表現(xiàn)為從淋巴門開始逐漸增強(qiáng)[15]，而且良性淋巴結(jié)內(nèi)血管的空間結(jié)構(gòu)并未改變，因此血流分布規(guī)則，超聲造影多表現(xiàn)為均勻性增強(qiáng)[16]。而惡性病變多表現(xiàn)為向心性或混合性增強(qiáng)（22/28）、不均勻性增強(qiáng)（18/28），這是由于惡性腫瘤細(xì)胞首先從周邊淋巴管入侵、在淋巴結(jié)內(nèi)生成新生血管，進(jìn)而逐漸侵入淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)，在實(shí)質(zhì)內(nèi)形成大小不等的腫瘤組織的同時，繼續(xù)誘導(dǎo)產(chǎn)生新生腫瘤血管。由于淋巴結(jié)內(nèi)新生血管的形成、腫瘤對原有正常組織及血管的破壞及壓迫作用、血管內(nèi)血栓的形成等因素導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)血管構(gòu)型改變，此外由于淋巴內(nèi)小動脈壓力下降、灌注量減低以及靜脈回流障礙等不利于血供的情況，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)壞死，因此轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲造影常表現(xiàn)為由周邊向中心的向心性增強(qiáng)，內(nèi)見低灌注的腫瘤組織及無灌注的壞死組織[17-18]。本研究聯(lián)合檢查利用超聲造影對淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注的進(jìn)一步顯示，糾正了常規(guī)超聲的2例假陽性及7例假陰性，提高了診斷的準(zhǔn)確性。

本研究聯(lián)合檢查3例假陰性病理結(jié)果均為淋巴瘤，查閱相關(guān)文獻(xiàn)[19]，淋巴瘤的病理變化通常是在淋巴結(jié)內(nèi)部開始，由中心逐漸向外生長，且病變可能極少會到達(dá)包膜下區(qū)域，周邊可能長時間保持正常，因此受侵犯的淋巴結(jié)常可保留正常的淋巴門結(jié)構(gòu)，所以當(dāng)病變的淋巴結(jié)體積較小，其他惡性征象不典型時，常規(guī)超聲容易將淋巴瘤誤診為良性病變。有學(xué)者報道[20]，淋巴瘤多呈彌漫均勻的“雪花狀”增強(qiáng)，表現(xiàn)為迅速、整體、少有灌注缺損?？赡芘c腫瘤內(nèi)小動脈擴(kuò)張，造影劑微氣泡可以快速彌散至整個淋巴結(jié)有關(guān)，可見，淋巴瘤的增強(qiáng)模式在一定程度上與良性淋巴結(jié)相似，當(dāng)常規(guī)超聲的惡性征象不典型時，聯(lián)合檢查也易出現(xiàn)假陰性。本研究仍存在一些不足，例如受樣本量的限制，在良性組中未對反應(yīng)性增生與淋巴結(jié)結(jié)核的造影特征做進(jìn)一步對比，惡性組中未對轉(zhuǎn)移與淋巴瘤的造影特征做進(jìn)一步對比；在分析造影特征時，未進(jìn)行造影曲線分析等，這些有待于繼續(xù)研究。本研究中，由于超聲造影檢查需借助常規(guī)超聲確定腫大淋巴結(jié)的部位，因此筆者所收集圖像資料中超聲造影檢查圖像均為與常規(guī)超聲檢查雙幅模式顯示，這就造成了所有超聲造影檢查結(jié)論均是在結(jié)合常規(guī)超聲聲像圖特征的基礎(chǔ)上得出的，所以本研究未單獨(dú)將超聲造影與常規(guī)超聲比較而是將聯(lián)合檢查與常規(guī)超聲比較。

綜上所述，超聲造影檢查可以提供更豐富的淺表淋巴結(jié)血流灌注信息，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影檢查可顯著提高淺表淋巴結(jié)疾病診斷的靈敏度，為臨床判斷淺表淋巴結(jié)良惡性提供更多價值。

附圖：

圖1 超聲造影糾正常規(guī)超聲假陰性病例

圖2 超聲造影糾正常規(guī)超聲假陽性病例