許肖萍 陳光

[摘要] 目的 探討早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者認(rèn)知功能及血清S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的影響。 方法 選取2017年1月～2019年5月在我院擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者80例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。兩組均行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。對(duì)照組術(shù)后予常規(guī)治療，觀察組在此治療基礎(chǔ)上予以術(shù)后早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練，兩組均干預(yù)2個(gè)月。評(píng)估并比較兩組治療前后認(rèn)知功能及血清S100β和NSE水平，并評(píng)估其臨床療效。 結(jié)果 干預(yù)2個(gè)月后，兩組MoCA量表及MMSE量表評(píng)分均較治療前明顯升高（P<0.05或P<0.01），且觀察組升高幅較對(duì)照組更明顯（P<0.05）;治療2個(gè)月后，兩組血清S100β與NSE水平均較治療前明顯下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。觀察組患者認(rèn)知功能改善總有效率顯著高于對(duì)照組（χ2=4.110，P<0.05）。 結(jié)論 早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者的臨床效果確切，能更改善患者的認(rèn)知功能，其作用機(jī)制可能是通過降低血清S100β與NSE水平，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù);早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練;認(rèn)知功能;S100β;神經(jīng)元特異性烯醇化酶

[中圖分類號(hào)] R743.31 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）26-0060-04

[Abstract] Objective To explore the effects of early intensive cognitive training on the cognitive function and serum S100β and neuron-specific enolase（NSE） levels in patients with carotid endarterectomy. Methods 80 patients who scheduled to undergo carotid endarterectomy in our hospital from January 2017 to May 2019 were randomly divided into the observation group and the control group， with 40 cases in each group. Carotid endarterectomy was performed in both groups. The control group received conventional treatment after surgery， and the observation group received early postoperative intensive cognitive training based on this treatment. Both groups were intervened for 2 months. The cognitive function and serum S100β and NSE levels before and after treatment in the two groups were assessed and compared， and their clinical efficacy was evaluated. Results After 2 months of intervention， the scores of the montreal cognitive assessment（MoCA） and mini-mental state examination（MMSE） scales in the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）; After 2 months of treatment， the levels of serum S100β and NSE in the two groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the decline in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. The total effective rate of improvement of cognitive function in the observation group was significantly higher than that in the control group（χ2=4.110， P<0.05）. Conclusion Early intensive cognitive training is effective in patients with carotid endarterectomy and can improve patients' cognitive function. The mechanism may act through reducing serum S100β and NSE levels to reduce central nervous system damage.

[Key words] Carotid endarterectomy; Early intensive cognitive training; Cognitive function; S100β; Neuron-specific enolase

頸動(dòng)脈狹窄是臨床常見的疾病之一，易引起缺血性腦卒中的發(fā)生，需積極治療[1]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于手術(shù)過程需將頸動(dòng)脈暫時(shí)夾閉，患者會(huì)出現(xiàn)短暫性的缺血再灌注損傷，引起術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙[2，3]。血清S100β和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是目前臨床評(píng)估腦損傷常用的敏感血清學(xué)指標(biāo)，可作為評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后認(rèn)知功能障礙重要指標(biāo)[4，5]。早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練是在疾病的早期采用一系列認(rèn)知功能訓(xùn)練方法來改善獲得性腦損傷引起認(rèn)知功能受損的訓(xùn)練措施，在臨床應(yīng)用較廣，但用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少[6]。本研究觀察了早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者認(rèn)知功能及血清S100β和NSE水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年5月在我院擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）腦血管造影提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%;（2）能夠完成認(rèn)知功能測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）合并其他缺血性腦疾病;（2）伴有顱腦外傷和顱腦腫瘤等疾病;（3）伴有精神疾病或認(rèn)知障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例，兩組性別、年齡及病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組均采行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，方法：全麻，取胸鎖乳突肌前緣切口，剪開頸動(dòng)脈鞘，顯露頸總、頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈，依次阻斷頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈，縱行切開頸總，頸內(nèi)動(dòng)脈，從頸總動(dòng)脈開始斑塊與內(nèi)膜整塊剝脫，遠(yuǎn)端內(nèi)膜片固定，肝素鹽水沖洗，縫合動(dòng)脈切口，留置引流管，縫合切口。

1.2.1 對(duì)照組 ?術(shù)后予以常規(guī)治療，包括監(jiān)測(cè)生命體征、健康教育、飲食治療及常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 ?術(shù)后予以早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練，即在術(shù)后24 h內(nèi)生命體征能維持穩(wěn)定時(shí)即開始，包括：（1）對(duì)每例患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，了解每例患者的認(rèn)知情況;（2）根據(jù)患者病情進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練，如記憶訓(xùn)練：采用往事回憶、背誦古詩、認(rèn)識(shí)識(shí)字卡片等方法進(jìn)行記憶訓(xùn)練;聽覺訓(xùn)練：采用各種聲音對(duì)患者進(jìn)行刺激，使患者分辨每種聲音的不同;感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：采用視覺跟蹤、電腦游戲、猜謎游戲等對(duì)患者感覺及注意力進(jìn)行訓(xùn)練;執(zhí)行及解決問題訓(xùn)練：安排與日常生活相關(guān)的活動(dòng)讓患者解決，如穿衣、分水果等。

兩組均治療2個(gè)月，檢測(cè)患者治療前與治療2個(gè)月后的認(rèn)知功能指標(biāo)及血清S100β和NSE水平，并評(píng)估其臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) ?分別采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查法（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估[6，9]，MoCA量表內(nèi)容包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)維度構(gòu)成，8個(gè)維度共11個(gè)條目，總分共30分，分?jǐn)?shù)越低提示認(rèn)知功能越差。MMSE量表內(nèi)容包括：時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、圖形描畫、語言表達(dá)、短時(shí)記憶、語言閱讀、理解等，總分30分，分?jǐn)?shù)越低提示認(rèn)知功能越差。

1.3.2 血清S100β與NSE水平檢測(cè) ?取空腹靜脈血約3～5 mL，采用3000 r/min進(jìn)行離心，離心時(shí)間約10 min。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)血清S100β與NSE水平，試劑盒由武漢明德生物科技有限公司提供。

1.3.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5] ?根據(jù)治療前后蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）減分率進(jìn)行臨床療效評(píng)估，其中基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步和無效對(duì)應(yīng)的MoCA評(píng)分減分率分別為≥85%，50%～84%、25%～49%和<25%。總有效包括基本治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后MoCA量表及MMSE量表評(píng)分的比較

治療前兩組MoCA量表及MMSE量表評(píng)分比較相接近（P>0.05）。治療2個(gè)月后，兩組MoCA量表及MMSE量表評(píng)分均較治療前升高（P<0.05或P<0.01），且觀察組升高幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后血清S100β與NSE水平的比較

治療前兩組血清S100β與NSE水平比較相接近（P>0.05）。治療2個(gè)月后，兩組血清S100β與NSE水平均較治療前下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降幅度較對(duì)照組更明顯（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后療效比較

治療2個(gè)月后，觀察組患者認(rèn)知功能改善總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.110，P<0.05）。見表4。

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄好發(fā)于中老年人，由于其會(huì)導(dǎo)致腦血管流速的改變，易引起缺血性腦血管疾病，重度的頸動(dòng)脈狹窄還可能對(duì)患者的認(rèn)知功能造成影響，甚至導(dǎo)致患者死亡[10-12]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動(dòng)脈狹窄的首選術(shù)式，其能夠有效的緩解頸動(dòng)脈狹窄的癥狀，預(yù)防腦卒中的發(fā)生[13-15]。但頸動(dòng)脈手術(shù)過程中需要夾閉頸動(dòng)脈，容易導(dǎo)致缺血再灌注損傷的發(fā)生，患者在術(shù)后可能出現(xiàn)短期的認(rèn)知功能障礙[16，17]。認(rèn)知功能障礙一旦發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[18]。頸動(dòng)脈剝脫術(shù)后認(rèn)知功能障礙如不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致永久性認(rèn)知功能障礙，但目前臨床上有效的治療措施較少，因此，選擇合適的治療手段減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙成為近年來研究的熱點(diǎn)[19，20]。

S100β與NSE是兩種新近發(fā)現(xiàn)的評(píng)估腦損傷的臨床的常用神經(jīng)生化指標(biāo)，其中S100βS100B蛋白主要是大腦膠質(zhì)細(xì)胞釋放的一種蛋白質(zhì)，能反映神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷程度，NSE主要有神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌，能夠反映神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度[4，5]。S100β與NSE在體內(nèi)的水平較為穩(wěn)定，年齡、性別、所處環(huán)境等客觀因素對(duì)其水平影響較少。而當(dāng)腦損傷出現(xiàn)時(shí)，其胞膜受破壞，S100β與NSE從受損神經(jīng)元內(nèi)漏出進(jìn)入腦脊液中，并經(jīng)血腦屏障入血，引起血清S100β與NSE水平的變化，因此臨床上常通過檢測(cè)血清S100β與NSE水平來間接判斷中樞神經(jīng)受損的情況，也評(píng)價(jià)認(rèn)知水平受損程度的靈敏的血清指標(biāo)[21-23]。因此，通過調(diào)節(jié)S100β與NSE水平是治療各種的引起的認(rèn)知功能障礙的新方向及新途徑。

早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練是一種新近應(yīng)用于臨床的康復(fù)治療模式，其要求在術(shù)后24 h內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，能配合治療時(shí)即開始進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，其通過記憶、感覺、聽覺等針對(duì)性刺激，刺激海馬區(qū)的中樞神經(jīng)功能區(qū)，觸發(fā)突觸啟動(dòng)形成新的突觸間連接，重建新的神經(jīng)聯(lián)系通路;還能改善中樞系統(tǒng)缺血區(qū)的局部微循環(huán)，逐漸改善腦細(xì)胞的能量代謝，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)形成與建立，使病灶周圍大腦皮質(zhì)功能的代償，改善認(rèn)知功能[24-26]。本研究結(jié)果顯示治療2個(gè)月后，觀察組MoCA量表及MMSE量表評(píng)分升高的幅度較對(duì)照組更明顯，且觀察組患者認(rèn)知功能改善總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者的臨床效果較確切，更能改善患者的認(rèn)知功能。本研究還發(fā)現(xiàn)治療2個(gè)月后，觀察組血清S100β與NSE水平下降幅度較對(duì)照組更明顯，表明早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者可更明顯降低血清S100β與NSE水平。

總之，早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者的臨床效果確切，能更改善患者的認(rèn)知功能，其作用機(jī)制可能是通過降低血清S100β與NSE水平，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷密切相關(guān)。但由于外周血與中樞間存在血腦屏障，血清S100β與NSE水平變化是否與中樞系統(tǒng)的改變相一致，必要時(shí)對(duì)腦脊液S100β與NSE水平進(jìn)行測(cè)定進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2020-03-10）