杜蓉冰 潘紅英 呂素珍

[摘要] 目的 觀察醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理在老年糖尿病患者居家安全管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取175例老年糖尿病患者作為研究對象，患者出院后未在我院醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍內(nèi)的86例納入對照組，患者出院后在我院醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍內(nèi)的89例老年糖尿病患者納入觀察組。對照組按常規(guī)模式隨訪，觀察組采用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理模式。在干預(yù)后6個月評估患者居家安全不良事件的發(fā)生率及家居環(huán)境危險(xiǎn)因素發(fā)生率。 結(jié)果 干預(yù)后觀察組跌倒墜床、漏服或錯服藥、胰島素注射錯誤等發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;居家燙傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后觀察組患者居家環(huán)境危險(xiǎn)因素明顯少于干預(yù)前和對照組，但地板經(jīng)常有油漬、燒飯時常被油煙所困擾、沙發(fā)太軟、站起來吃力等危險(xiǎn)因素與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理模式在老年糖尿病患者居家安全管理上是有效的，可以有效降低居家安全事件發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)聯(lián)體;延續(xù)護(hù)理;老年糖尿病患者;居家安全管理

[中圖分類號] R587.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0180-05

[Abstract] Objective To observe the application effect of continuous nursing in medical alliances in the home safety management of elderly diabetic patients. Methods A total of 175 elderly patients with diabetes were selected as the research objects. 86 patients who were not covered in the medical alliance of our hospital after discharge were included in the control group. After discharge， 89 elderly diabetic patients within the coverage of the medical alliance in our hospital were included in the observation group. The control group was followed up in the usual mode. The observation group was given the continuous nursing model in the medical alliance. The incidence rate of adverse safety events at home and the incidence rate of risk factors of home environment were evaluated 6 months after the intervention. Results After the intervention， the incidence rates of falling and falling from bed， missed or wrong medications and insulin injection errors were significantly lower in the observation group than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the incidence rate of scalding at home was not statistically significant（P>0.05）. The risk factors of home environment in the observation group were significantly less after the intervention than before the intervention and in the control group. However， risk factors such as oil floor stains， disturbances by oil fume when cooking， sofa being too soft and struggling to stand up were not statistically significant compared with those before intervention（P>0.05）. Conclusion The continuous nursing model in the medical alliance is effective in home safety management of elderly patients with diabetes and can effectively reduce the occurrence of home safety events.

[Key words] Medical alliance; Continuous nursing; Elderly diabetic patients; Home safety management

患者居家安全是將在家的不必要傷害降到最低的過程，這些傷害包括外在環(huán)境的傷害、護(hù)理的傷害及社會等多方面的傷害。美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1/3的居家護(hù)理患者有過至少一次外傷，超過一半的患者有過壓瘡，跌倒造成的傷害是家庭保健中最常發(fā)生的不良事件之一，是導(dǎo)致居家患者受傷甚至死亡的主要原因[1]。在2008年和2013年的調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上[2]，老年糖尿病居家安全管理問題日益突出。醫(yī)聯(lián)體是由三級醫(yī)院主導(dǎo)，聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的若干二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院組成的上下聯(lián)動的醫(yī)療模式，是縱向整合醫(yī)療資源的一種有效形式[3]。2型糖尿病防治具有綜合性、長期性、復(fù)雜性，因此系統(tǒng)的院外干預(yù)起著舉足輕重的作用[4-5]。我院在2016年起陸續(xù)與40余家社區(qū)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，2018年1～6月借助我院的醫(yī)聯(lián)體平臺，采用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理模式對89例老年糖尿病患者進(jìn)行居家安全管理，獲得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～6月在我院收治的老年糖尿病患者175例作為研究對象。出院后未在我院醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍內(nèi)的86例患者納入對照組，其中男42例，占48.84%;女44例，占51.16%。文化程度：文盲51例，占59.30%，小學(xué)或初中25例，占29.07%，高中以上10例，占11.63%，年齡65～93歲，平均（69.61±3.63）歲。出院后在我院醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍內(nèi)的89例患者納入觀察組，其中男45例，占50.56%;女44例，占49.44%。文化程度：文盲53例，占59.55%，小學(xué)或初中24例，占26.97%，高中以上12例，占13.48%，年齡65～92歲，平均（68.56±3.79）歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲者;符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中對糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6];認(rèn)知功能正常者;患者及家屬了解參加此次研究的利弊，并愿意配合各項(xiàng)研究工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心理及認(rèn)知障礙者（如癡呆或重度抑郁癥等）;偏癱臥床老年患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 ?患者在我科住院期間，由我科主管護(hù)師以上職稱評估患者是否納入研究，確定納入研究的患者由責(zé)任護(hù)士建立患者檔案?；颊叱鲈簳r，責(zé)任護(hù)士對患者的姓名、疾病等基本情況進(jìn)行記錄，了解患者出院后回家是否在我院醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)，在我院醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)列入觀察組，不在我院醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)納入對照組。

1.2.2 對照組按常規(guī)模式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理 ?患者出院時責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)糖尿病健康宣教，如飲食、服藥、運(yùn)動、復(fù)診時間及居家安全注意事項(xiàng)，出院一周后電話隨訪指導(dǎo)。

1.2.3 觀察組在醫(yī)聯(lián)體模式下進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理 ?（1）本院糖尿病護(hù)理小組為中心，與區(qū)域內(nèi)慶元人民醫(yī)院、縉云縣第二人民醫(yī)院、麗水南城醫(yī)院、麗水富嶺衛(wèi)生院、聯(lián)城街道衛(wèi)生服務(wù)中心、太平衛(wèi)生院等40家區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心組成醫(yī)聯(lián)體糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由我院提供技術(shù)支持。采用央視新聞與中國人口福利基金會聯(lián)合提出的《家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表》[7]，主要對包括門廊、廚房、客廳、臥室、衛(wèi)生間、樓道、陽臺、其他的8個層面內(nèi)容進(jìn)行評估指導(dǎo)，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對患者家居環(huán)境危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估及指導(dǎo)方法，統(tǒng)一居家安全家訪內(nèi)容。（2）老年糖尿病患者出院時我院責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行糖尿病健康宣教，如飲食、服藥、運(yùn)動、復(fù)診時間及居家安全注意事項(xiàng)，并告知患者：“您的資料通過轉(zhuǎn)診的方式傳給下級的縣、鄉(xiāng)、社區(qū)醫(yī)院，我們會與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)好對接，對您進(jìn)行持續(xù)追蹤”。（3）社區(qū)、鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體糖尿病護(hù)理治療團(tuán)隊(duì)成員收到患者資料后，聯(lián)系患者并在一周內(nèi)到患者家中進(jìn)行家庭訪視，運(yùn)用《家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表》[7]對患者的居家環(huán)境進(jìn)行評估，并做出相應(yīng)居家安全指導(dǎo)。并面對面與患者交談和觀察了解患者飲食、用藥情況，發(fā)現(xiàn)錯誤及時指導(dǎo)糾正，告知患者居家需要注意的安全問題。（4）首次家訪后每月家訪一次，評估患者居家環(huán)境、飲食、用藥情況。利用自制查檢表《患者居家不良事件調(diào)查表》，每月調(diào)查患者居家跌倒墜床、燙傷、漏服或錯服口服藥、胰島素注射錯誤等情況并記錄。（5）下級機(jī)構(gòu)遇到特殊案例或無法處理的問題及時發(fā)微信到醫(yī)聯(lián)體糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)群，與我院小組成員討論，共同解決。（6）患者出院半年后，社區(qū)、鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體糖尿病護(hù)理治療團(tuán)隊(duì)成員利用《家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表》[7]再次評估，根據(jù)家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表的建議做出相應(yīng)居家安全指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 患者居家不良事件發(fā)生例數(shù) ?當(dāng)前中國老年患者居家安全的問題包括跌倒、墜床、傷人或自傷、誤食或食物梗阻、走失、燙傷等問題[8]，結(jié)合老年糖尿病疾病因素，自行設(shè)計(jì)《患者居家不良事件調(diào)查表》，調(diào)查患者出院半年內(nèi)跌倒墜床率、燙傷率、漏服或錯服口服藥率、胰島素注射錯誤率。

1.3.2 家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評價 ?采用《家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估表》[7]進(jìn)行評價，該評估表的設(shè)置主要由我國本土的老年人居住建筑與室內(nèi)環(huán)境發(fā)展而來，內(nèi)容較符合我國老年人的現(xiàn)實(shí)狀況[9]。該評價表主要包括門廊、廚房、客廳、臥室、衛(wèi)生間、樓道、陽臺、其他8個維度共33個條目進(jìn)行打勾，勾選的數(shù)量越多，說明患者居家環(huán)境越危險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院半年后患者居家不良事件發(fā)生率比較

觀察組跌倒墜床率、漏服或錯服藥率、胰島素注射錯誤率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組居家燙傷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 觀察組干預(yù)半年后與觀察組干預(yù)前及對照組進(jìn)行家居環(huán)境危險(xiǎn)因素比較

對照組和觀察組干預(yù)前居家環(huán)境危險(xiǎn)因素比較無差異（P>0.05）;觀察組干預(yù)半年后與觀察組干預(yù)前及對照組的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后門口地墊的邊角卷起或者容易打滑、做飯時需要的調(diào)味品放在高處、有松動不穩(wěn)固的家具等跌倒危險(xiǎn)因素明顯少于干預(yù)前和對照組（P<0.05）;而地板經(jīng)常有油漬、燒飯時常被油煙所困擾、沙發(fā)太軟，站起來吃力等危險(xiǎn)因素與干預(yù)前和對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理可以降低老年糖尿病患者居家安全事件發(fā)生率

患者居家安全問題多發(fā)于老年人及慢性病患者[10]，用藥錯誤出現(xiàn)在70%的居家護(hù)理患者身上[11]，老年2型糖尿病患者由于受到高血糖、胰島素抵抗及正常衰老等因素的影響，導(dǎo)致肌肉萎縮，進(jìn)而造成軀體靈活性及獨(dú)立性降低[12]，老年糖尿病患者也常伴隨很多糖尿病急慢性并發(fā)癥，影響患者視力及感覺等。最新發(fā)布的國際患者安全目標(biāo)中，針對患者居家護(hù)理提出了相應(yīng)的患者安全目標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理可降低老年糖尿病患者居家跌倒墜床、漏服或錯服藥及胰島素注射錯誤發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組居家燙傷率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.25）。通過醫(yī)聯(lián)體，有上級醫(yī)院的正確指導(dǎo)及基層醫(yī)院對患者的不斷家訪，深入了解患者居家的情況，糾正患者居家安全隱患問題，糾正患者的不良生活方式，評估患者居家飲食及用藥是否正確，潛移默化的提高患者及其家屬的居家安全意識和自我管理能力，進(jìn)而降低不良事件的發(fā)生率。

3.2 減少家居環(huán)境危險(xiǎn)因素，可以減少老年患者居家不良事件發(fā)生率

觀察組進(jìn)行家居環(huán)境危險(xiǎn)因素評估并做出相應(yīng)居家安全指導(dǎo)，居家安全不良事件明顯減低，例如患者家居環(huán)境跌倒墜床率為1.12%，低于對照組的6.98%，與毛曉潤[13]的研究一致，老年人跌倒的發(fā)生并不是一種意外，而是存在潛在的危險(xiǎn)因素，是可以預(yù)防和控制的。而老年人跌倒的預(yù)防重在加強(qiáng)一級預(yù)防，即控制老年跌倒的危險(xiǎn)因素[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，家居環(huán)境危險(xiǎn)因素干預(yù)后，干預(yù)組老年患者進(jìn)行了積極的改善，居家環(huán)境危險(xiǎn)因素明顯少于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李志菊等[15]、李新輝等[16]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，改造率較高的項(xiàng)目主要為簡單易行、力所能及、無需花費(fèi)資金的項(xiàng)目，如做飯時需要的調(diào)味品放在高處、臥室沒有安裝小夜燈、洗澡時洗漱用品并非伸手可及、樓道旁邊堆有雜物等;由于老年患者及其家屬對居家環(huán)境危險(xiǎn)因素認(rèn)識不足，經(jīng)濟(jì)來源有限，加之不愿給子女添麻煩，如燒飯時常被油煙所困擾、沙發(fā)太軟，站起來吃力、家中地面不平或有門檻、在進(jìn)入每一個房間或樓梯前，不能開燈等改造率較低;對于樓道方面，除了個別農(nóng)村自住房，很多都是城市里的樓道，屬于系統(tǒng)工程，工程量較大，也并非患者自身能夠解決，因此呼吁社會各界應(yīng)通過適老性舊房改造、新房建設(shè)、社區(qū)建設(shè)等措施為老年患者提供安全的居住環(huán)境，以減少居家不良事件的發(fā)生，從而提高老年患者生活質(zhì)量。

3.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理模式下可以使區(qū)域內(nèi)護(hù)理同質(zhì)化，提高基層醫(yī)院的護(hù)理水平，促進(jìn)分級診療

醫(yī)聯(lián)體模式是將區(qū)域內(nèi)醫(yī)患資源進(jìn)行整合，技術(shù)、人才等資源共享[17]。延續(xù)性護(hù)理模式是居家康復(fù)患者護(hù)理的一種發(fā)展趨勢[18]。大多數(shù)老年糖尿病患者醫(yī)學(xué)知識缺乏、健康意識薄弱、記憶力衰退、思維遲緩、接受新知識的能力較低[19]，這些都是導(dǎo)致患者發(fā)生居家不良事件的重要因素，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理使老年糖尿病居家護(hù)理同質(zhì)化，讓患者不用跑三甲醫(yī)院便可以享受到三甲醫(yī)院的技術(shù)，真正做到技術(shù)下沉，并有利于分級醫(yī)療、就近醫(yī)療的發(fā)展。不僅能滿足老年糖尿病患者延續(xù)性護(hù)理需求，可以使區(qū)域內(nèi)縣、鄉(xiāng)、社區(qū)醫(yī)院技術(shù)得以提高[20-21]。

綜上所述，利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理模式在老年糖尿病患者居家安全管理上是有效的，可以有效降低居家安全事件發(fā)生率。目前對老年糖尿病患者居家安全管理的研究較少，很多問題如居家不良事件如何管理，如何上報(bào)等問題有待進(jìn)一步研究，希望本文可以對今后研究老年糖尿病患者居家安全管理問題提供依據(jù)。

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（收稿日期：2019-10-24）