蘆嘉 王洋洋

[摘要] 目的 對(duì)本院收治的心腎綜合征（CRS）患者進(jìn)行BNP與NT-proBNP檢測(cè)，評(píng)價(jià)兩種指標(biāo)的診斷及監(jiān)測(cè)價(jià)值。方法 采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)本院在2019年3～12月收治的76例CRS患者（按腎功能分為輕度、中度和重度三組）和30例心功能異常而腎功能正?；颊撸▽?duì)照組）血漿中BNP與NT-proBNP的含量。通過(guò)不同組別之間BNP與NT-proBNP的差異和相關(guān)性分析比較兩種指標(biāo)對(duì)CRS患者的價(jià)值。 結(jié)果 CRS患者BNP與NT-proBNP結(jié)果均顯著高于對(duì)照組（P<0.01，P<0.05）;輕度組和對(duì)照組兩指標(biāo)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中度組兩指標(biāo)顯著高于輕度組（P<0.05，P<0.01），重度組和中度組BNP組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而重度組NT-proBNP顯著高于中度組（P<0.01）;兩指標(biāo)在對(duì)照組和輕度組的相關(guān)性較好（r值分別為0.866和0.813），中度組兩者輕度相關(guān)（r=0.363），重度組兩者之間的相關(guān)性很差（r=0.115）。 結(jié)論 CRS患者血漿中BNP能夠準(zhǔn)確反映心功能不全的程度，而NT-proBNP受腎功能不全影響改變更明顯，兩者聯(lián)合運(yùn)用可對(duì)心腎功能作出全面評(píng)價(jià)，有助于CRS患者的診斷和監(jiān)測(cè)。

[關(guān)鍵詞] BNP;NT-proBNP ;心腎綜合征;心功能不全;腎功能不全

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.04 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）26-0030-04

[Abstract] Objective To detect BNP and NT-proBNP of the patients with cardiorenal syndrome（CRS） admitted to and treated in our hospital， and to evaluate their diagnostic and monitoring value. Methods Chemiluminescence method was adopted to detect the plasma content of BNP and NT-proBNP in 76 patients with CRS（divided into the mild， moderate and severe groups according to renal function） and 30 patients with abnormal cardiac function and normal renal function（the control group） admitted to and treated in our hospital from March to December 2019. The value of BNP and NT-proBNP in patients with CRS was compared through analyzing the difference and correlation between BNP and NT-proBNP among different groups. Results The levels of BNP and NT-proBNP in CRS patients were significantly higher than those in the control group（P<0.01， P<0.05）. The differences in the two indicators between the mild group and the control group were statistically insignificant（P>0.05）. The two indicators of the moderate group were significantly higher than those of the mild group（P<0.05， P<0.01）. The difference in BNP between the severe group and the moderate group was statistically insignificant（P>0.05）， while the NT-proBNP of the severe group was significantly higher than that of the moderate group（P<0.01）. There was better correlation between the two indicators in the control group and the mild group（r=0.866 and 0.813， respectively）， while the correlation between the two indicators was slight in the moderate group（r=0.363） and poor in the severe group（r=0.115）. Conclusion The BNP in the plasma of the patients with CRS can reflect the degree of cardiac insufficiency accurately， while the changes of NT-proBNP are more obvious due to renal insufficiency. The combined use of BNP and NT-proBNP can make a comprehensive evaluation of cardiac and renal functions， which is helpful for the diagnosis and monitoring of the patients with CRS.

[Key words] BNP; NT-proBNP; Cardiorenal syndrome; Cardiac insufficiency; Renal insufficiency

荷蘭學(xué)者在2005年針對(duì)心力衰竭合并慢性腎功能不全兩種疾病共存時(shí)預(yù)后顯著惡化的臨床及病理生理學(xué)改變的特點(diǎn)，首次提出了心腎綜合征（Cardiorenal syndrome，CRS）的概念[1]。多種原因引起腎小球破壞，同時(shí)酸堿平衡、水電解質(zhì)調(diào)節(jié)紊亂，造成腎功能不全，繼而出現(xiàn)高血壓、高脂血癥、代謝廢物潴留，左心室心肌肥厚受損，無(wú)法將回心靜脈血流全部泵出，導(dǎo)致外周循環(huán)靜脈血流淤積，動(dòng)脈血流持續(xù)灌注不足，引起心臟功能不全，而心功能不全反之又加重腎功能不全，形成惡性循環(huán)[2]。因此判斷CRS患者心腎功能不全的程度就變得十分重要，與患者的預(yù)后和生存質(zhì)量密切相關(guān)。

近年來(lái)，B型利鈉肽（Brain natriuretic peptide，BNP）和氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）作為診斷心功能不全的生物學(xué)標(biāo)志物被廣泛使用。心肌細(xì)胞在病理情況下產(chǎn)生含134個(gè)氨基酸殘基的B型利鈉肽原前體（pre-proBNP），再分裂成含108個(gè)氨基酸的B型利鈉肽前體（proBNP），最后被內(nèi)切酶裂解成兩部分，一為有生物活性含32個(gè)氨基酸的BNP;另一為無(wú)生物活性含76個(gè)氨基酸的NT-proBNP[3]。兩者被心肌細(xì)胞按等分子數(shù)分泌到血液循環(huán)中，可被相應(yīng)的特異性抗體檢測(cè)。理論上，心功能不全的嚴(yán)重程度與兩者含量呈正相關(guān)，兩指標(biāo)之間也有穩(wěn)定的比例關(guān)系。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，CRS患者BNP與NT-proBNP之間相關(guān)性不一致，尤其當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，兩者的差別巨大。本研究針對(duì)我院收治的CRS患者使用化學(xué)發(fā)光法對(duì)血漿BNP與NT-proBNP進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)價(jià)兩者的診斷和監(jiān)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3～12月我院收治的心功能不全患者106例，所有患者均存在心悸怔忡、氣短乏力、呼吸困難、靜脈怒張等癥狀和心室功能障礙的客觀證據(jù)（如左室射血分?jǐn)?shù)降低等），其中男60例，女46例，平均年齡（64.15±9.83）歲。將106例心功能不全患者中出現(xiàn)腎功能不全，即血清胱抑素C（Cys-C）與肌酐（Cr）出現(xiàn)異常，診斷為CRS的76例作為觀察組（CRS組）;將剩余30例雖有心功能不全，但腎功能正常的患者作為對(duì)照組。CRS組男43例，女33例，平均年齡（68.34±8.76）歲;對(duì)照組男17例，女13例，平均年齡（59.62±2.45）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。76例CRS患者按Cys-C與Cr結(jié)果再分為三組：輕度腎功能不全組（Cys-C升高、Cr正常）33例;中度腎功能不全組（Cys-C與Cr均升高）29例;重度腎功能不全組（Cys-C與Cr均極限升高）14例。

1.2 方法

1.2.1 樣本的采集 ?所有患者均空腹采集兩份血樣（腎功能?chē)?yán)重受損需透析者，于透析前采集血樣），一份EDTA-K2抗凝，立即離心分離血漿待用;另一份不使用抗凝劑，室溫放置30 min待其自然凝固后，離心分離血清待用。

1.2.2 樣本BNP、NT-proBNP、Cr和Cys-C的檢測(cè) ?血漿標(biāo)本2 h內(nèi)使用BECKMAN COULTER DXI800化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)BNP與NT-proBNP;血清標(biāo)本使用BECKMAN COULTER AU5800生化分析儀檢測(cè)Cr和Cys-C。所用儀器按時(shí)保養(yǎng)，運(yùn)行正常并通過(guò)每日質(zhì)控，保證檢測(cè)結(jié)果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性和重復(fù)性。

1.2.3 不同組間的比較方法 ?CRS組與對(duì)照組進(jìn)行Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP四個(gè)指標(biāo)的組間數(shù)據(jù)比較。對(duì)照組和輕度組、輕度組和中度組、中度組和重度組分別進(jìn)行BNP的組間比較、NT-proBNP的組間比較。對(duì)照組、輕度組、中度組和重度組分別進(jìn)行各自組內(nèi)BNP與NT-proBNP之間的相關(guān)性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)間的比較用兩樣本t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)間比較用單因素方差分析。等級(jí)資料采用Spearman相關(guān)性分析，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRS組與對(duì)照組Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP比較

CRS組Cr、Cys-C、BNP、NT-proBNP四種指標(biāo)結(jié)果均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01，P<0.01，P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 CRS患者BNP與NT-proBNP在不同組別之間測(cè)定結(jié)果比較

對(duì)照組和輕度組兩指標(biāo)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;中度組兩指標(biāo)顯著高于輕度組（P<0.05，P<0.01）;中度組和重度組BNP組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），重度組NT-proBNP顯著高于中度組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 不同組別CRS患者BNP與NT-proBNP相關(guān)性分析

兩指標(biāo)在對(duì)照組和輕度組中的相關(guān)性較好（r分別為0.866和0.813，見(jiàn)圖1～2）;中度組兩者輕度相關(guān)（r=0.363，見(jiàn)圖3）;重度組兩者之間相關(guān)性很差（r=0.115，見(jiàn)圖4）。

3 討論

心腎綜合征（CRS）包括涉及心臟和腎臟的一系列疾病，其中一個(gè)器官的急性或慢性功能障礙可導(dǎo)致另一個(gè)器官繼發(fā)產(chǎn)生急性或慢性功能障礙[4]。CRS是心臟和腎臟互相作用導(dǎo)致的一系列復(fù)雜的疾病狀態(tài)。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布指南[5]，可分為以下5種亞型：1型為心功能迅速惡化導(dǎo)致的急性腎損傷，在CRS中最常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性心力衰竭，伴或不伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征的同時(shí)發(fā)生腎功能惡化;2型為慢性心功能不全導(dǎo)致慢性腎病，主要是由于血管病變導(dǎo)致長(zhǎng)期的慢性腎灌注減少，表現(xiàn)為慢性腎損傷;3型為急性心腎綜合征，指原發(fā)的急性腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全，如心力衰竭、心律失常、心肌缺血等;4型為慢性心腎綜合征，指原有的慢性腎臟病導(dǎo)致心功能下降、左心室肥厚、舒張功能不全和（或）不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加;5型為繼發(fā)性心腎綜合征，由急慢性原發(fā)疾病導(dǎo)致的心、腎功能異常，如敗血癥、血管炎、糖尿病等。在疾病的變化過(guò)程中，心腎交互作用涉及到以下幾個(gè)層面：心臟衰竭狀態(tài)下，心臟和腎臟在血流動(dòng)力學(xué)的相互作用;動(dòng)脈粥樣硬化性疾病對(duì)兩個(gè)器官系統(tǒng)的影響;神經(jīng)激素激活;細(xì)胞因子的產(chǎn)生和作用紊亂;慢性腎臟病時(shí)貧血-炎癥-骨礦物質(zhì)代謝軸的改變;腎臟疾病進(jìn)展特有的心臟結(jié)構(gòu)變化。心臟和腎臟的生物標(biāo)志物有助于評(píng)估心衰患者腎功能受損的情況，并為急性和慢性CRS提供預(yù)后價(jià)值[6-7]。

BNP主要由心室肌細(xì)胞釋放，反映的是心室壓力與容量負(fù)荷產(chǎn)生的變化，在心肌缺血損傷、心室壁張力及壓力負(fù)荷過(guò)重等條件下被合成分泌，具有排水利鈉和擴(kuò)張血管的作用[8]。NT-proBNP雖無(wú)生物學(xué)活性，但其與BNP等分子生成相關(guān)且較為穩(wěn)定，檢測(cè)結(jié)果更加可靠。有研究者發(fā)現(xiàn)[9]，BNP對(duì)早期心功能不全有較高特異度但靈敏度較低，NT-proBNP卻有較高的靈敏度而特異度不高。還有研究顯示[10]，隨著年齡的增加，腎功能不全預(yù)示高概率會(huì)出現(xiàn)心功能不全的不良預(yù)后，很多患者在心功能不全的過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能不全，兩者互相作用，加速了病情的發(fā)展，造成患者因心腎功能同時(shí)衰竭而死亡。因此對(duì)CRS患者進(jìn)行BNP和NT-proBNP監(jiān)測(cè)，對(duì)降低其死亡率有極其重要的意義。

BNP被證明具有調(diào)節(jié)血壓和血容量自穩(wěn)平衡的作用?？赡艿淖饔脵C(jī)制為：直接抑制近曲小管和集合管對(duì)鈉的運(yùn)輸，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，達(dá)到利尿的作用;對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的縮血管作用，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，從而抗水鈉潴留;抑制腎上腺素的產(chǎn)生，擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)心肌的耗氧量，減輕心肌肥厚，從而降低心臟的負(fù)荷[11]。BNP半衰期約為20 min，在體外僅能穩(wěn)定1 h，其主要有兩條清除途徑：一是與尿鈉肽清除受體（NPR-C）結(jié)合，內(nèi)吞入胞內(nèi)后由溶酶體降解;二是通過(guò)中心肽鏈內(nèi)切酶（NEP）清除;還有少量通過(guò)腎臟排泄[12]。NT-proBNP半衰期約為2 h，在體外穩(wěn)定時(shí)間可達(dá)1 d，唯一清除途徑是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)[13]。兩者的區(qū)別直接決定了它們?cè)谂R床上應(yīng)用的差異：在一般情況下，NT-proBNP半衰期長(zhǎng)、含量高、有不同年齡截點(diǎn)，因此相比半衰期短、含量低、無(wú)年齡截點(diǎn)的BNP有更好的敏感性。但當(dāng)患者存在腎功能不全時(shí)，兩者的優(yōu)劣就發(fā)生了轉(zhuǎn)換：腎小球?yàn)V過(guò)率受損時(shí)，BNP有兩條腎臟過(guò)濾以外的清除途徑，因此增加較少，而NT-proBNP因排泄障礙大量累積在血液循環(huán)中。由于血液中NT-proBNP的含量比BNP高15～20倍，所以NT-proBNP在腎功能受損時(shí)的上升程度比BNP更加明顯，損害越嚴(yán)重，差別越大[14]。本研究結(jié)果顯示，在輕度腎功能不全時(shí)，腎臟的代償作用不會(huì)使BNP和NT-proBNP水平增高;隨著腎功能不全程度的增加，NT-proBNP水平明顯升高，而B(niǎo)NP變化不甚明顯，清楚地顯示出NT-proBNP比BNP更易受到腎功能的影響。

綜上所述，BNP和NT-proBNP對(duì)診斷CRS均有很好的價(jià)值，但如果患者腎功能不全加重，在使用NT-proBNP作為診斷指標(biāo)時(shí)，需要上調(diào)診斷心力衰竭的參考值[15]，結(jié)合兩者進(jìn)行綜合考慮，才能保證對(duì)患者的診斷治療和預(yù)后作出準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)和判斷。

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（收稿日期：2020-06-16）