張麗，李曉君，安婭菁

(鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

腦出血亦稱為腦溢血，是指患者非外傷性因素所致腦實質內血管破裂出血，與其高血壓、血管老化等因素密切相關、多發(fā)于中老年人、高血壓病人等，患者發(fā)病前多情緒激動，具有高早期死亡率，幸存者多殘留不同程度認知、運動及言語吞咽功能障礙等后遺癥，嚴重影響其生命質量[1]。高血壓性腦出血(HICH)是腦出血的常見類型，由于高血壓病所致腦底動脈病理性變化產生的玻璃樣或纖維樣變性和局灶性缺血、出血和壞死，形成微小動脈瘤，當患者情緒激動、過度用腦時可出現(xiàn)血壓升高現(xiàn)象，從而引起病變腦血管破裂、出血[2]。目前，臨床常采用顱內血腫清除術，對治療HICH具有良好療效，研究表明HICH術后患者給予相關護理利于預后恢復，尤其對術后早期康復具有積極作用[3]。對此，本研究采用團體生活方式延續(xù)性護理對HICH術后患者進行干預，以探尋最佳護理方案幫助患者改善生活質量，現(xiàn)進行如下報道。

1 一般資料

采用分層多級抽樣法，依據(jù)均數(shù)抽樣公式N=[Uασ/δ]2公式，U為檢驗水準α對應的U值，σ為總體標準差，δ為容許誤差，依據(jù)預實驗得出標準差σ=1.03，取α=0.05，δ=0.1，得出樣本量為112，考慮10%～15%的失訪率及抽樣誤差，樣本擴展至128例。選取128例2018年10月至2019年11月我院收治的HICH患者，并根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)分為Ⅰ、Ⅱ級共2層，每層患者采用“電腦偽隨機數(shù)生成法”生成偽隨機數(shù)，然后排序，將排序榜中處于偶數(shù)位置的隨機數(shù)所代表的64例患者納入觀察組，其余納入對照組。觀察組中，男40例，女24例；年齡45～75歲，平均年齡(62.4±6.8)歲；高血壓病史3～20年，平均(12.3±4.5)年；入院時GCS評分Ⅰ級34例，Ⅱ級30例。對照組中，男39例，女25例；年齡47～74歲，平均年齡(58.5±6.2)歲；高血壓病史3～19年，平均(12.1±4.8)年；入院時GCS評分Ⅰ級33例，Ⅱ級31例。兩組患者家屬均知情同意并簽署知情同意書，且兩組患者基礎臨床資料比較均無明顯差異(均P>0.05)，臨床數(shù)據(jù)可比。

納入標準：(1)符合HICH診斷指南[4]，并實施手術治療者；(2)意識清晰可進行溝通交流者；(3)年齡45～80歲。

排除標準：(1)合并凝血功能障礙、嚴重2型糖尿病、嚴重感染等疾??；(2)存在嚴重肝腎等重要器官功能障礙者；(3)存在精神病史。

1.1 方法

對照組患者術后給予常規(guī)護理，通過檢測患者生命體征觀察其病情進展，積極做好基礎護理、并發(fā)癥預防和及時處理，并通過宣傳教育、健康指導、電話隨訪等方式增強患者健康意識。觀察組在對照組基礎上予以團體生活方式延續(xù)性護理，即對院外患者采取團體生活方式延續(xù)護理，具體包括：(1)成立團體延續(xù)性護理小組，由臨床護理經驗豐富的心血管內科醫(yī)師和護士共6人組成，由護士長負責延續(xù)性護理計劃制定及效果評估，心血管內科醫(yī)師給予護理指導，由護士負責護理計劃實施，于患者出院前建立健康檔案，記錄患者基本信息，包括聯(lián)系方式、治療情況及病史等，以便后續(xù)隨訪觀察，并于每次隨訪結束后及時更新信息、完善檔案，強化宣傳教育，通過網(wǎng)絡宣傳片、社交軟件及宣傳手冊等多種方式增強患者對疾病認知，并根據(jù)患者病情制定個體化飲食方案，達到有效預防相關并發(fā)癥的作用；(2)院外組織團體活動：①第1周團體活動：組織64名觀察組患者在活動地點集合，介紹團體活動計劃的目的、內容、安排等，講明對患者的益處，并由護士長作活動總結；②第2周團體活動：由1名護士作腦血管病相關知識介紹，詳細介紹其治療方法，通過成功案例幫助患者增加治療信心，并由護士演示康復動作，帶領患者進行適當鍛煉；③第3周團體活動：帶領患者進行康復訓練活動，確保每位患者均能高效參與鍛煉；④第4周團體活動：組織患者參與健康教育交流會，復習康復鍛煉知識，強調按時用藥重要性，最后由護士帶領進行康復運動；⑤第5周團體活動，由護士長對此次活動作以總結，并感謝患者支持，由患者講述活動期間發(fā)生的變化及身心感受，邀請患者代表講述活動結束后的生活規(guī)劃，最后組織患者自由交換聯(lián)系方式，以便今后生活中互幫互助；(3)定期電話隨訪和家庭隨訪，強調定時肢體訓練、按摩和家庭關懷的重要性，對患者生活、心理方面積極予以評估干預，詳細解答患者疑問，增強其治療信心。

1.2 評價標準

1.2.1 上、下肢肌力評價標準[5]

采用0～Ⅴ級評分，0級提示肌肉完全無力，Ⅰ級提示肌肉收縮力無法帶動關節(jié)，Ⅱ級提示肌肉可帶動關節(jié)水平方向活動，無法垂直向上活動，Ⅲ級提示關節(jié)可垂直向上活動但無法提拉物品，Ⅳ級提示患者可垂直提拉物品但較正常者弱，Ⅴ級提示患者肌力正常。

1.2.2 日常生活活動能力評價標準

采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[6]，由加拿大Shah和Vanchay制定，ICC=0.880～0.992，簡體版MBI內部一致性Cronbach'α系數(shù)為0.929，分為0、5、10、15分4個功能等級，總分為100分，<20分提示患者生活完全需要依賴，20～40分提示患者生活需要很大幫助，40～60分提示患者生活需要幫助，>60分提示患者生活基本可自理。

1.2.3 神經功能評價標準

采用改良Rankin評分量表(MRS)[7-8]，總一致性為77%，k=0.71(95%CI：0.61～0.80)，kw=0.86(95%CI：0.81～0.91)，使用0～5分6級評分法，0分提示患者完全無癥狀，1分提示患者有癥狀但無明顯殘疾，2分提示患者輕度殘障，3分提示患者中度殘障，4分提示患者重度殘障，5分提示患者嚴重殘障。

1.2.4 生活質量評價標準

采用腦卒中專門化生活質量量表(SS-QOL)[9]和腦卒中影響量表(SIS)[10]，SS-QOL由王伊弄等學者譯制，Kappa>0.80，Cronbach'α>0.80，包括12個領域共49個問題，使用1～5分5級評分法，得分越高提示患者生活質量越好；SIS由美國Duncan研制，Cronbach'α>0.80，ICC>0.70，包括8個項目，總分100分，分數(shù)越高提示患者生活質量越好。

1.3 觀察指標

觀察出院時及出院6個月后兩組患者日常生活活動能力(MBI)、神經功能(MRS)和生活質量(SS-QOL、SIS)評分變化，比較兩組患者出院6個月后上、下肢肌力及出院6個月內并發(fā)癥發(fā)生情況差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組上、下肢肌力比較

出院6個月后，觀察組上、下肢肌力≤Ⅱ級患者明顯少于對照組，上、下肢肌力≥Ⅲ級患者均明顯多于對照組，有統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 兩組患者上、下肢肌力比較[n(%)，n=64]

2.2 兩組日常生活活動能力和神經功能比較

出院6個月后，兩組患者MBI評分均較出院時明顯升高，且觀察組明顯高于同一時間對照組，有統(tǒng)計學差異；兩組患者MRS評分均較出院時顯著下降，且觀察組明顯低于同一時間對照組，有統(tǒng)計學差異，見表2。

表2 兩組患者MBI和MRS評分比較分，n=64]

2.3 兩組生活質量比較

出院6個月后，兩組患者SS-QOL和SIS評分均較出院時顯著升高，且觀察組明顯高于同一時間對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者SS-QOL和SIS評分比較分，n=64]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

出院6個月內，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=64]

3 討 論

HICH是臨床中較嚴重的疾病，其具有較高病死率和致殘率，患者預后恢復慢，病程普遍較長，多數(shù)患者存在肢體運動、言語、認知等功能障礙，預后較差，嚴重影響患者遠期生存質量，對此，積極予以術后護理干預具有重要意義。

近年來，臨床腦出血患者死亡率隨著治療技術提升得以明顯降低，但高致殘率仍是臨床面臨的重要難題，患者常出現(xiàn)肢體偏癱，且隨著臥床患者常出現(xiàn)肌肉萎縮、肌無力等現(xiàn)象[11]。本研究中，出院6個月后觀察兩組患者肌力情況，可發(fā)現(xiàn)觀察組患者肌力明顯優(yōu)于對照組，說明延續(xù)性護理模式可有效改善患者肌力，緩解肌肉萎縮。這可能與團體生活方式延續(xù)性護理提高患者自護能力有關，Orem自理理論提出，疾病具有降低機體生理功能的特點，患者無法滿足自理需要，需要借助他護達到護理補償，從而幫助患者恢復自護能力[12]，本研究中延續(xù)性護理模式通過電話隨訪和家庭隨訪滿足院外患者護理需求，從心理、生理等全方面進行干預，幫助患者增強恢復信心，監(jiān)督患者定時肌肉訓練和按摩以提高其自護能力，因而觀察組患者肌力情況較為良好。同時可明顯觀察到觀察組患者MBI評分較出院時升高幅度明顯高于對照組，說明團體生活方式延續(xù)性護理更利于改善HICH術后患者日常生活活動能力，究其原因，觀察組患者肌力恢復更為良好，上、下肢活動能力更強，利于患者生活自理，其生活活動能力因而更強。

臨床資料顯示，腦出血后腦組織受血腫壓迫性損害，神經元和神經膠質受損，嚴重者可致細胞腫脹壞死，且血腦屏障遭受破壞，導致血管源性水腫和細胞凋亡，均可損害患者神經功能，神經功能缺損是影響HICH患者術后預后的重要因素[13]。陳紀歡[14]學者指出，顱內血腫清除術是治療HICH的重要方式，但其創(chuàng)傷大，容易損傷神經傳導束，因而患者神經功能常難以恢復。本研究觀察兩組患者神經功能?？砂l(fā)現(xiàn)觀察組患者出院6個月后MRS評分下降幅度明顯較大，說明觀察組患者預后更佳，這與陳小紅等[15]學者的研究結果相一致，分析其原因，延續(xù)性護理模式實現(xiàn)醫(yī)院、家庭一體化護理，通過輔助家訪可有效糾正患者不良生活習慣，并幫助患者掌握訓練技巧，利于緩解其疼痛、不適，促進神經功能恢復，對于幫助患者改善預后優(yōu)勢更大，利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯較低，且觀察組患者SS-QOL和SIS評分較出院時升高趨勢更為顯著，亦說明延續(xù)性護理利于患者預后，其生活質量改善情況良好。

綜上所述，對HICH術后患者進行團體生活方式延續(xù)性護理干預更利于患者肌力恢復，可有效改善其日常生活活動能力和神經功能，有助于提高患者生活質量，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床普及應用。