陳思瑩，李滿元，杜如，李昆，王學(xué)哲

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.錦州市婦嬰醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 錦州 121000)

碘是甲狀腺激素的合成原料之一，是人體必需的微量元素。妊娠早期0～12 w，母體提供了胎兒腦發(fā)育所需的全部甲狀腺素[1]。早期孕婦碘缺乏會致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、智力發(fā)育遲緩；但孕婦碘攝入過量會增加胎兒患甲狀腺功能減低的風(fēng)險，甚至?xí)绊懏a(chǎn)程，危及孕婦生命。可見，無論碘缺乏或碘過量均會危害孕婦的健康[2]。本文主要探究錦州地區(qū)早期孕婦的碘營養(yǎng)水平及尿碘值與甲狀腺功能的相關(guān)性，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取錦州市2018年3月至2019年6月早期妊娠婦女共1025例，平均年齡28.62歲，年齡區(qū)間為17～44歲。

樣本排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)既往患甲狀腺疾病者；(2)3個月內(nèi)服用影響甲狀腺功能的藥物者；(3)合并其他妊娠期疾病者。

探求錦州地區(qū)早期孕婦TSH、FT3、FT4參考區(qū)間的納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陰性者；(2)無甲狀腺疾病既往史和家族史，未服用影響甲狀腺功能的藥物(除雌激素)；(3)碘攝入最佳。

1.2 方法

根據(jù)2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出妊娠婦女碘營養(yǎng)狀態(tài)的評估標(biāo)準(zhǔn),按尿碘值分為以下4組：碘缺乏組(<150 μg/L)、碘充足組(150～249 μg/L)、碘超量組(250～499 μg/L)和碘過量組(≥500 μg/L)[4]。采集晨尿，采用砷鈰催化分光光度法檢測尿碘。同時抽取靜脈血，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測促甲狀腺激素(TSH)、血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、TPOAb及TgAb。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 總體情況分析

1025例孕婦尿碘中位數(shù)為289.6 μg/L(83.00～439.10 μg/L)，TSH中位數(shù)為1.23 mU/L(0.10～4.36 mU/L)，F(xiàn)T3中位數(shù)為5.47 mU/L(4.29～7.38 mU/L)，F(xiàn)T4中位數(shù)為11.34 mU/L(8.24～16.42 mU/L)。其中751例孕婦行TgAb、TPOAb檢測，陽性率分別為9.19%、1.46%。根據(jù)尿碘水平分組情況：碘缺乏組95例(9.27%)、碘充足組284例(27.71%)、碘超量組644例(62.83%)和碘過量組2例(0.19%),見表1。

表1 各尿碘組中位數(shù)比較

2.2 錦州地區(qū)早期孕婦甲狀腺激素參考區(qū)間

按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入169例樣本，得出錦州地區(qū)早期孕婦TSH參考區(qū)間0.13～4.17 mU/L，F(xiàn)T3參考區(qū)間4.32～7.63 mU/L，F(xiàn)T4參考區(qū)間8.12～15.43 mU/L，見表2。

表2 錦州地區(qū)早期孕婦甲狀腺激素參考區(qū)間

2.3 尿碘組與甲狀腺功能相關(guān)性分析

錦州地區(qū)早期孕婦的尿碘水平與年齡、TSH、FT4、TPOAb、TgAb差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；尿碘水平與FT3差異有統(tǒng)計學(xué)意義，呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.183，P<0.05)，見表3、表4。

表3 不同碘分組中位數(shù)水平的甲狀腺激素變化情況

表4 不同碘分組的甲狀腺自身抗體陽性率

2.4 甲狀腺功能異常患病率分析

錦州地區(qū)早期孕婦甲狀腺功能異?？偦疾÷蕿?0.78%，其中患單純低甲狀腺素血癥(低T4血癥)者最多，占14.15%，患臨床甲狀腺功能減低者最少，占1.37%。根據(jù)碘含量分組情況可見，碘缺乏組患病率最高。經(jīng)χ2檢驗(yàn)比較碘含量不同組間甲狀腺功能性疾病的患病率，結(jié)果P>0.05，說明碘含量高低與甲狀腺功能性疾病患病率無統(tǒng)計學(xué)差異，見表5。

表5 不同碘營養(yǎng)組甲狀腺功能性疾病患病情況比較

2.5 不同抗體水平的甲狀腺激素變化

錦州地區(qū)早期孕婦TPOAb抗體陽性者的TSH的水平高于抗體陰性者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與尿碘無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而TgAb與尿碘、TSH均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 不同抗體水平下甲狀腺激素變化情況

3 討 論

妊娠期作為人類繁衍生殖的重要階段，此期的生化指標(biāo)與非妊娠期多不盡相同，其一就是碘需求量。妊娠期的碘需求量高于常人，因?yàn)樵谌焉镌缙冢鹤陨淼募谞钕俟δ芪窗l(fā)育完全，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育所需的全部甲狀腺激素均由母體提供。早期孕婦碘缺乏會致胎兒智力發(fā)育遲緩，孕婦碘攝入過量會增加胎兒患甲狀腺功能減低的風(fēng)險，加之碘營養(yǎng)水平安全范圍較窄，所以適宜的碘攝入量對于孕婦至關(guān)重要。目前,我國孕婦尿碘水平評價采用世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn):尿碘中位數(shù)適宜范圍為150～249 μg/L[5]。2016年碘與甲狀腺疾病大會提出在高水碘地區(qū)有碘過量的風(fēng)險，甲狀腺功能異常的發(fā)生率也較高[6]。本研究統(tǒng)計錦州地區(qū)早期妊娠婦女尿碘中位數(shù)為289.64 μg/L，處于碘超量水平?？紤]到妊娠期人群的碘需求量較非妊娠期高，所以監(jiān)測孕婦尿碘的同時，也應(yīng)加強(qiáng)對錦州地區(qū)非妊娠人群的尿碘監(jiān)測，以預(yù)防和控制碘攝入過多。

目前我國以2017年ATA指南要求的TSH參考值(>4.0 mU/L)作為早期孕婦甲功異常的上限值[7]。中國TIDE項(xiàng)目研究發(fā)現(xiàn)，我國人群的血清TSH顯著升高，高于國際上普遍的參考值區(qū)間[8]；滕衛(wèi)平指出，長期碘超足量會增加自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)和臨床/亞臨床甲減的風(fēng)險，導(dǎo)致血清TSH的升高[9]。多項(xiàng)研究提出，TSH受國家、地域、飲食等多方面影響，應(yīng)確立本地區(qū)特異的TSH參考區(qū)間，以防止過度診療傾向[10]。本次研究得出錦州地區(qū)早期妊娠期婦女TSH參考區(qū)間為0.13～4.17 mU/L，略高于國際通用的參考值。根據(jù)滕衛(wèi)平所述，早期孕婦TSH的升高與高碘水平有關(guān)。但本次研究并未證實(shí)碘含量與TSH有相關(guān)性，在今后的研究中應(yīng)加大樣本量，以統(tǒng)計出更準(zhǔn)確的人群參考值區(qū)間。

本次研究中，錦州地區(qū)早期孕婦甲狀腺功能性疾病患病率為20.78%(不包括AITD及甲狀腺結(jié)節(jié))，高于朱文元等報道的13.20%的孕早期甲狀腺疾病患病率[11],低于朱杰莉等報道的25.25%的孕早期甲狀腺疾病患病率。此二者均采用0.1～2.5 mU/L的孕早期TSH參考區(qū)間，患病率卻差異較大，說明每個地區(qū)均應(yīng)設(shè)立本地區(qū)特異的參考區(qū)間。其中錦州地區(qū)甲狀腺功能性疾病患病率最高的為低T4血癥，患臨床甲狀腺功能減低者最少。本次研究并未證實(shí)碘含量與FT4相關(guān)，且尿碘值與甲狀腺功能性疾病無關(guān)，應(yīng)考慮其他因素對于FT4的影響。郝文慶等根據(jù)回顧性系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致高發(fā)性妊娠期低T4血癥的原因除碘含量外，與身體質(zhì)量指數(shù)、鐵的營養(yǎng)狀態(tài)、胎盤生長因子水平、硒攝入量、可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1等因素也有關(guān)。值得注意的是，在妊娠早期孕婦通過T4轉(zhuǎn)運(yùn)了胎兒腦發(fā)育所需的甲狀腺激素，故孕婦的低T4血癥會對胎兒的腦發(fā)育造成不良影響，應(yīng)及早干預(yù)。自身抗體陽性甲狀腺疾病的患病率逐年升高，甲狀腺抗體陽性與多種妊娠期不良事件有關(guān)。本次研究中錦州地區(qū)TPOAb陽性率為9.19%，TgAb陽性率為1.46%。甲狀腺功能正常但甲狀腺自身抗體陽性者，在孕早期由于激素失衡更容易患甲減或亞臨床甲減。故對自身抗體陽性的孕婦，除檢測血清甲狀腺激素之外，也應(yīng)完善彩超等檢查以明確疾病進(jìn)展情況，以早期干預(yù)治療。通過研究不同抗體水平下甲狀腺激素變化情況，我們發(fā)現(xiàn)TPOAb抗體陽性者的TSH的水平均高于抗體陰性者，故說明TPOAb主要通過TSH水平影響甲狀腺功能，也再次證明，甲狀腺自身抗體陽性患者患臨床/亞臨床甲狀腺功能減退風(fēng)險大。

綜上所述，錦州地區(qū)早期孕婦碘營養(yǎng)水平偏高，不僅在今后應(yīng)行大樣本的流行病學(xué)調(diào)查，還應(yīng)確立本地區(qū)非妊娠人群特異的TSH正常值范圍，以指導(dǎo)科學(xué)補(bǔ)碘。對于早期孕婦應(yīng)完善甲狀腺自身抗體的檢查，并定期復(fù)查尿碘值及血清甲狀腺激素指標(biāo)，防止妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生，以達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。