葛迅，李強(qiáng)，吳成玉，陶鈞

(安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232000)

臨床工作中，我們會(huì)遇到很多的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，有學(xué)者調(diào)查后統(tǒng)計(jì)年齡>50歲的患者發(fā)病率為9.56%，而>60歲的患者發(fā)病率為78.50%[1]，且發(fā)病率在逐年增加。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以內(nèi)側(cè)間室退變?yōu)榫佣郲2]，疼痛、活動(dòng)受限給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。目前針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療包括減少行動(dòng)、控制體重及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉潤(rùn)滑。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理、HTO、單髁置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)[3]，各種手術(shù)方法均有利弊，其中膝關(guān)節(jié)置換是重度骨性關(guān)節(jié)炎的終末期治療方法，而對(duì)于早、中期的患者，HTO具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、下地早的優(yōu)勢(shì)[4-5]。HTO通過矯正下肢內(nèi)偏的力線來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少內(nèi)側(cè)間室軟骨及半月板的磨損，從而緩解癥狀以及延緩病程的進(jìn)展，國(guó)內(nèi)外已有很多臨床醫(yī)生熟練開展此項(xiàng)手術(shù)，并取得了良好的效果。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)也被廣泛應(yīng)用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可行關(guān)節(jié)腔沖洗清除炎性介質(zhì)、修復(fù)破損的半月板及軟骨，清除游離體及骨贅，其效果也較肯定。本次研究共選取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退變性骨性關(guān)節(jié)炎患者20例，采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合HTO手術(shù)，獲取相關(guān)臨床數(shù)據(jù)探究其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2019年1月至2019年6月期間20例單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)退變性骨性關(guān)節(jié)炎患者為觀察研究對(duì)象。其中男性8例，女性12例；左膝11例，右膝9例；年齡45～65歲，平均為(56.4±5.2)歲；病程1.2～5年，平均(2.3±1.1)年；依據(jù)Kellgren-Lawrence[6]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中I級(jí)5例、II級(jí)9例、III級(jí)6例；依據(jù)術(shù)前磁共振檢查，內(nèi)側(cè)半月板完整的8例，不同程度破損的12例，內(nèi)側(cè)股骨髁及脛骨平臺(tái)軟骨剝脫的5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≤65歲；(2)均為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)退變性骨性關(guān)節(jié)炎；(3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常；(4)MPTA<85°；(5)膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨和半月板完好；(6)經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)保守治療無(wú)效的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高齡骨質(zhì)疏松患者(年齡>65歲)；(2)Kellgren-Lawrence IV級(jí)的退變性骨關(guān)節(jié)炎；(3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4)膝關(guān)節(jié)屈伸范圍<90°、屈曲畸形>15°；(5)膝關(guān)節(jié)局部皮膚條件差的患者；(6)不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)。

1.2 方法

麻醉生效后，患者采取仰臥位，患肢大腿根部捆扎止血帶、消毒、鋪防水單、下肢驅(qū)血、止血帶充氣。關(guān)節(jié)鏡常規(guī)髕韌帶內(nèi)、外側(cè)入路進(jìn)入，探查膝關(guān)節(jié)腔清除增生的炎性滑膜、游離體、突出的骨贅，修整破裂的內(nèi)側(cè)半月板，對(duì)于內(nèi)側(cè)股骨髁及脛骨平臺(tái)軟骨剝脫則行軟骨修整術(shù)，鏡下確認(rèn)外側(cè)股骨髁、平臺(tái)軟骨面及半月板完整無(wú)損。于小腿近端內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)約8 cm的直行切口，切開皮膚、皮下脂肪、筋膜，顯露鵝足，松解內(nèi)側(cè)副韌帶的淺層止點(diǎn)，于骨膜下剝離并顯露清脛骨后緣，在脛骨后緣插入一把骨掀保護(hù)膝關(guān)節(jié)后方的重要神經(jīng)、血管。于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端3.5 cm處，脛骨結(jié)節(jié)后方2 cm處向腓骨尖部方向鉆入2.0 mm克氏針一根，透視確認(rèn)位置無(wú)誤后稍屈曲膝關(guān)節(jié)以消除脛骨后傾，再于第1枚克氏針正下方平行鉆入第2枚克氏針，擺鋸緊貼2枚克氏針向腓骨尖部方向截骨，截?cái)嗝劰呛缶壠べ|(zhì)，注意勿切斷外側(cè)皮質(zhì)造成醫(yī)源性骨折。第2個(gè)截骨平面位于脛骨結(jié)節(jié)后方2 cm處，和第1個(gè)截骨平面約成110°夾角，注意保留髕韌帶的附著點(diǎn)。截骨完成后于第1個(gè)截骨平面分別疊層插入骨刀緩慢撐開間隙，金屬力線桿一端放置于股骨頭中心，另一端放置于踝關(guān)節(jié)中心，透視下調(diào)整撐開間隙確認(rèn)金屬力線桿通過膝關(guān)節(jié)的中點(diǎn)偏外側(cè)62.50%處[7]，見圖1；撐開器維持此間隙，強(qiáng)生的tomofix接骨板固定截骨面的遠(yuǎn)、近端，見圖2，再次透視確認(rèn)接骨板位置佳，螺釘長(zhǎng)短適合，放置引流管一根，縫合手術(shù)切口，彈力繃帶加壓包扎。

圖2 間隙撐開后，接骨板跨截骨面固定，術(shù)后下肢全長(zhǎng)位見下肢力線通過膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)偏外側(cè)62.50%處，下肢力線充分矯正

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防切口感染、止痛、消腫、抗凝等藥物治療。術(shù)后第2天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、屈伸膝踝關(guān)節(jié)等功能鍛煉；術(shù)后第3天，扶雙拐下地，患肢不負(fù)重；術(shù)后6 w扶拐杖患肢部分負(fù)重；術(shù)后12 w患肢可以完全負(fù)重正常行走。

1.4 觀察指標(biāo)

所有手術(shù)患者均于術(shù)后6月來(lái)院復(fù)查拍下肢負(fù)重全長(zhǎng)位片，由同一醫(yī)師分別記錄術(shù)前和術(shù)后6月的HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、MPTA、FTA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)對(duì)上述資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次研究的20例患者術(shù)后6個(gè)月均獲得隨訪。所有患者切口均I/甲愈合，無(wú)感染、骨折、接骨板及螺釘斷裂、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月所有患者均訴膝關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前有明顯改善，X光片檢查見截骨面均骨性愈合。

20例患者的術(shù)前HSS評(píng)分為(57.5±3.5)分、VAS評(píng)分為(7.1±1.0)分、MPTA為(79.5±5.1)°、FTA為(184.7±2.5)°；術(shù)后6月的HSS評(píng)分為(82.7±2.3)分、VAS評(píng)分為(2.4±1.1)分、MPTA為(87.2±2.1)°、FTA為(172.5±2.3)°。經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，上述4項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后6月與術(shù)前相比，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。由本實(shí)驗(yàn)可得出：術(shù)后6月患者膝關(guān)節(jié)功能、力線均優(yōu)于術(shù)前，疼痛程度較術(shù)前明顯緩解,見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分、VAS評(píng)分、MPTA、FTA對(duì)比(n=20)

3 討 論

我國(guó)漸入老年化社會(huì)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率會(huì)愈來(lái)愈高，針對(duì)不同分級(jí)階段有不同手術(shù)方法，例如膝關(guān)節(jié)置換、單髁置換、脛骨高位截骨術(shù)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以內(nèi)側(cè)病變居多，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)間隙狹窄、關(guān)節(jié)軟骨面及半月板破損、下肢力線偏移導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形。隨著年齡的增長(zhǎng)病變逐漸加重，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不可逆的損害，嚴(yán)重影響功能，最終只能通過膝關(guān)節(jié)置換來(lái)治療，這屬于終末期手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、價(jià)格昂貴難以被患者廣泛接受。如果在病變的早、中期，通過截骨糾正內(nèi)偏的力線，可以明顯延緩病程的進(jìn)展，約80%的患者可以避免行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。

人體正常直立情況下內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)承受身體約70%的負(fù)重[9]，膝內(nèi)翻時(shí)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面的負(fù)荷加大，長(zhǎng)此以往關(guān)節(jié)軟骨面遭破壞，臨床癥狀加重。HTO通過截骨將力線移至外側(cè)間室，內(nèi)側(cè)間室的軟骨面磨損會(huì)減少，術(shù)后疼痛明顯緩解，且內(nèi)側(cè)間室后期自我修復(fù)，纖維軟骨生長(zhǎng)。脛骨高位截骨分為內(nèi)側(cè)開放截骨和外側(cè)閉合截骨，兩種均能取得滿意療效[10]，但是相對(duì)于外側(cè)閉合截骨，內(nèi)側(cè)開放截骨具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)操作靈活方便，可精確調(diào)整下肢力線；(2)無(wú)需腓骨截骨，不會(huì)損傷腓總神經(jīng)；(3)下肢不會(huì)短縮；(4)如后期行膝關(guān)節(jié)置換，影響較小。但其也有一定缺點(diǎn)，包括截骨間隙過大，則需要植骨、截骨面存在不愈合及延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)、截骨時(shí)存在外側(cè)合頁(yè)及脛骨平臺(tái)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。有國(guó)外學(xué)者研究[11],脛骨內(nèi)側(cè)開放截骨后疼痛緩解的時(shí)間可達(dá)10～15年，患者生活質(zhì)量明顯提高。內(nèi)側(cè)平臺(tái)下方截骨后因有接骨板的支撐，后期截骨面骨性愈合，發(fā)生MPTA角度回縮的可能性小，術(shù)后并發(fā)癥極少[12]。對(duì)于截骨間隙是否需要植骨，2016年王興山、黃野教授認(rèn)為截骨外側(cè)合頁(yè)完整，不超過2 cm的間隙寬度，植骨為非必須的[13]。對(duì)于截骨間隙大于2 cm則可植入自體髂骨或同種異體骨促進(jìn)截骨面愈合。本次研究共有3例行同種異體骨植骨，術(shù)后6月隨訪均愈合。

近些年，也有采用關(guān)節(jié)鏡下治療骨性關(guān)節(jié)炎，該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中鏡下清除炎性水腫滑膜、修復(fù)破損的半月板及軟骨、切除增生骨贅。彭小軍等人[14]研究證實(shí)關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有優(yōu)良的效果，特別是術(shù)后早期癥狀可以明顯緩解。黃競(jìng)敏[15]、趙永勝[16]采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)退變性骨性關(guān)節(jié)炎，并取得了不錯(cuò)的效果，這項(xiàng)技術(shù)也逐漸被廣泛應(yīng)用。脛骨高位截骨只能矯正內(nèi)偏的力線，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變則無(wú)法處理，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)則可以彌補(bǔ)該缺陷。先在鏡下行關(guān)節(jié)腔內(nèi)清理，然后再行脛骨高位截骨術(shù)，這兩種治療手段的結(jié)合更能提高手術(shù)效果。本研究也證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)退變性骨關(guān)節(jié)炎其術(shù)后6個(gè)月的HSS評(píng)分明顯高于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月的VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月的MPTA明顯大于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月的FTA明顯小于術(shù)前，效果確切。

通常對(duì)脛骨高位截骨術(shù)的患者具有一定要求，選取合適的患者。年齡一般不超過65歲，因?yàn)楦啐g患者骨質(zhì)疏松明顯，骨小梁密度低，接骨板固定后容易出現(xiàn)固定失效及截骨面不愈合等并發(fā)癥。對(duì)于Kellgren-Lawrence分級(jí)為IV級(jí)的患者也不考慮該手術(shù)，IV級(jí)患者膝關(guān)節(jié)已出現(xiàn)大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，明顯的軟骨硬化，即使矯正力線后術(shù)后的疼痛感也會(huì)持續(xù)存在，更適合行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。但這種觀點(diǎn)也不絕對(duì)，現(xiàn)有不少國(guó)內(nèi)外學(xué)者在挑戰(zhàn)脛骨高位截骨術(shù)治療70歲以上中重度的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。對(duì)于外側(cè)間室軟骨及半月板破損的患者也慎行該手術(shù)，因截骨后通常下肢力線移至外側(cè)平臺(tái)62.50%處，導(dǎo)致外側(cè)平臺(tái)負(fù)荷明顯增加，術(shù)后外側(cè)間室的疼痛較明顯，手術(shù)效果不佳。

本次研究使用強(qiáng)生Tomofix接骨板經(jīng)過研究證實(shí)具有良好的生物力學(xué)性能，接骨板頭部4個(gè)多角度鎖定螺釘利于穩(wěn)定截骨面近端骨塊，間隙撐開放置接骨板時(shí)要確保近端A、B、C、D孔和遠(yuǎn)端1、2、3、4孔均有鎖定螺釘固定，這樣才能有效長(zhǎng)期穩(wěn)定的維持撐開間隙。接骨板頭部與尾部螺孔之間的干部距離較長(zhǎng)，可將應(yīng)力均勻分散開，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致接骨板斷裂。螺孔可以預(yù)先安裝墊片，使得接骨板和皮質(zhì)骨之間存在一定間隙，可減少對(duì)骨膜血供的破壞，更有利于截骨面的愈合。

4 結(jié) 論

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)退變性骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的手術(shù)效果，患者術(shù)后疼痛可明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高，生活質(zhì)量明顯改善。手術(shù)過程中，我們要遵守操作規(guī)范，避免力線矯正不足或過度，術(shù)后需行積極功能鍛煉，患者才能獲得最大化的康復(fù)。有相關(guān)研究提出隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分會(huì)逐漸下降[17-18]，中遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步研究觀察。本研究存在諸多不足之處，選取病例數(shù)量有限，缺乏術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間隨訪，只對(duì)近期效果進(jìn)行研究分析。在日后的臨床工作中，我們?nèi)孕栝L(zhǎng)時(shí)間、多樣本、更廣泛的研究來(lái)證實(shí)該手術(shù)是一種效果可靠的治療方法。